자동차보험진료수가심사위원회 심의사례 안내 (23년 11월)

자동차보험진료수가심사위원회 심의사례 안내 (23년 11월)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자보기준관리부-3294(2023.11.21.)
2. 건강보험심사평가원 자동차보험진료수가심사위원회 심의사례

   (23년 11월)를 붙임과 같이 안내합니다.

  ○ 심의사례 
    - 동시에 시행한 물리치료와 국소주사 등 인정여부 등 3개 안건
    ※ 심평원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) : 제도·정책→보험인정기준

        →심의사례공개
    ※ 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) : 자동차보험→급여기준

       →심사기준조회

붙임 : 자동차보험진료수가심사위원회(제1분과위원회) 심의사례 공개(23년 11월)   끝.

 

안건1 상병 및 진료기록 참조, 동시에 시행한 물리치료와 국소주사

등 인정여부¦

○  「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시)상 자동차

보험진료수가는 건강보험기준을 따르되 인정기준을 초과하여

환자 본인이 전액을 부담하는 부분에 대해서는 교통사고환자의

진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다고 정하고 있음.

- 물리치료와 국소주사 등 중복진료에 대하여 주된 치료만 요양

급여 적용하고, 1종은 환자가 전액 부담(보건복지부 고시 제2011-10호)

 

○ 동 기관은 염좌 및 긴장 등 상병으로 물리치료와 국소주사 등을

동시 시행하는 경향으로, 물리치료와 국소주사 등은 동일 날 동시

에 실시할 수는 있으나 의학적으로 보편·타당한 진료로볼 수 없어

상병 및 진료기록 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

○ 사례1 (여/31세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 열린 두 개내

상처가 없는 진탕, 천장관절의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역

․ 하나염산메피바카인주2% 0.2*1*1

․ 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1

․ 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1*1

․ 표층열치료(심층열동시)1*1*1

․ 심층열치료[1일당] 1*1*1

․ 경피적전기신경자극치료[TENS] 1*1*1

■ 진료내역

- 사고일자: 2023.7.29.

- 진료일자: 2023.9.1.

․ 목은 좀 더 낫다. 좌측 경신경총차단술 및 우측 C5 척수신경

  후지차단술 시행

■ 심의결과

- 동 건은 경추·팔꿈치의 염좌 및 긴장 등 상병으로 내원하여

경추부위 신경차단술과 경추· 팔꿈치부위 물리치료를 시행한 사례임.

- 제출된 진료기록 등 참조 척수신경후지차단술(LA357)은 인정함.

  다만, 동시 시행한 경신경총 차단술(LA251)은 진료기록부상 시행

할만한 임상증상이 확인되지 않아 인정하지 아니하고, 신경차단술

과 동일부위(경추)에 시행한 물리치료(표층열치료, 심층열치료,

TENS)도 인정하지 아니함.

 

안건2 상병 및 진료기록 참조, 동시에 시행한 국소주사 등 인정여부

¦ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시)상 자동차

보험진료수가는 건강보험기준을 따르되 인정기준을 초과하여

환자 본인이 전액을 부담하는 부분에 대해서는 교통사고환자의

진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다고 정하고 있음.

- 물리치료와 국소주사 등 중복진료에 대하여 주된 치료만 요양

급여 적용하고, 1종은 환자가 전액 부담(보건복지부 고시 제2011-10호)

¦ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2022-128호), 마6

신경간내주사의 정의(보건복지부고시 제2015-995호) 등을 종합

하면, 신경차단술의 경우 진료기록 및 영상자료를 통해 의학적

타당성이 확인되어야 하며, 신경간내주사는 국소마취제와 스테

로이드제제를 같이 주사하여야 함.

¦ 동 기관은 염좌 및 긴장 등 상병으로 신경차단술과 신경간내

주사를 동시 시행하는 경향으로, 동일(인접) 부위에 시행한

신경차단술과 신경간내주사는 통증완화 등 동일목적의 진료

이므로 의학적으로 보편·타당한 적정진료로 볼 수 없음.

이에, 상병 및 진료기록을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

○ 사례1 (남/33세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 흉추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌

및 긴장, 고관절의 기타 명시된 부위의 염좌 및 긴장, 무릎의

기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 발목의 기타 부분의염좌

및 긴장, 상세불명의 위염

- 주요 청구내역

․ 신경간내주사 1*1*1

․ 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1

․ 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

․ 제일리도카인주사액_(리도카인염산염, 0.4g/20mL) 1*0.2*1

․ 중외엔에스주사액(염화나트륨)_(0.9g/100mL/병(PP)) 1*0.1*1 

■ 진료내역

- 사고경위: 조수석 TA

- 사고일자: 2023.9.1.

- 진료일자: 2023.9.19. ․ 목 통증, 등 통증, 허리 통증, 양측 발목,

우측 무릎 ․ both neck pain, Td+ ․ both trapezius pain ․ Rt. Knee

lat. aspect pain, Td+ ․ under the C-arm both CMBB C5.C6 both

DSNB both trapezius pain

■ 심의결과

- 동 건은 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 내원하여 경추부위에

신경차단술과 신경간내주사를 시행한 사례임.

- 제출된 진료기록 및 영상자료 등 참조 후지내측지차단술(LA358)

은 250% 전부 인정함. 다만, 동시 시행한 경신경총차단술(LA251)

은 진료기록부상 시행할만한 임상증상이 확인되지 않아 인정하지

아니하고, 신경간내주사는 스테로이드제제를 사용하지 않고

신경차단술과 동일부위(경추)에 시행하여 인정하지 아니함.

[2023.11.9. 2023년 제11차 자동차보험진료수가심사위원회

(제1분과위원회) 심의결과]

 

안건3 상병 및 진료기록 참조, 양측으로 시행한 근전도검사 및

신경전도검사 인정여부

¦ 나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사는 신경근병증의 임상

증상이 있고 신경학적 검사 상병변이 확인된 부위에 실시하여야

하며 편측 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지

아니하나, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우

에 대하여는 사례별로인정함 (보건복지부 고시 제2007-92호)

○ 사례1 (남/46세)

■ 청구내역

- 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타

추간판장애

- 주요 청구내역

․ 근전도검사-하지[편측] 1*2*1

․ 근전도검사-체간 1*1*1

․ 신경전도검사(하지)[편측]-운동신경 1*2*1

․ 신경전도검사(하지)[편측]-감각신경 1*2*1

■ 진료내역

- 사고경위: 후미추돌

- 사고일자: 2023.1.25.

- 진료일자: 2023.8.11. ․ 허리통증, 양쪽 하지의 저린 증상 ․ 사고

이후 치료 중이나 증상 지속, 특히 좌하지 통증 ․ L-spine MRI – L45,

L5S1 HIVD ․ SLP +/+ ․ 근전도 및 신경전도검사(2023.8.11.) :

Suggestive of left lower lumbosacral radiculopathy

■ 심의결과

- 동 건은 경·요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 추간판

장애 등 상병으로 허리통증, 양쪽 하지의 저린증상, 좌하지의

통증 등을 호소하여 양측 하지의 근전도 검사, 신경전도검사를

시행한 사례로, 제출된 진료기록부 등 검토 결과 양측에 대한

환자의 임상증상이 없고, 신경학적 검사상 양측 검사가 필요한

사유 또한 확인되지 않아 상기 인정기준을 참조하여 해당 검사료

는 편측으로 인정함.

[2023.11.9. 2023년 제11차 자동차보험진료수가심사위원회

(제1분과위원회) 심의결과]