만성신부전증 환자 산정특례 적용 관련 주요 변경내용 및 질의 사항 안내2023.8.3

 만성신부전증 환자 산정특례 적용 관련 주요 변경내용 및 질의 사항 안내

1. 관련근거 : 국민건강보험공단 산정특례운영부-1010
2. 국민건강보험공단은 만성신부전증 인공투석 환자의 산정특례

적용범위 확대('23.1.1.) 이후 산정특례 적용 관련 문의가 지속됨

에 따라 주요 변경 내용 및 다빈도 질의사항을 알려온 바, 다음과

같이 안내합니다.

 가. 주요 변경내용

구분	변경 전	변경 후
특례 적용 범위 확대	인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료 또는 인공신장투석을 위한 혈관 시술ㆍ수술 관련 진료
행정 해석 추가		(Q) 만성신부전증 환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술ㆍ수술 진료분 (투석이 이루어지지 않은 경우) (A) 만성진부전증 환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술ㆍ수술 관련 외래 및 입원 진료분은 투석 실시 여부와 관계없이 산정특례 적용 가능 ※ (예시) 혈액투석을 위한 카테터삽입술, 경피적 풍선혈관성형술 등

  ※ 혈관 시술 수술을 시행한 외래 진료 및 입원기간만 적용 가능하며, 

혈관 시술ㆍ수술 없이 검사 또는 처치만 있을 경우 산정특례 적용 불가능

 나. 다빈도 질의사항은 붙임 참조
  ※ (관련 근거) 국민건강보험공단 요양기관정보마당 공지사항

     - 글번호 544(2023.3.21.) "(건강보험)중증난치질환 산정특례 관련

       업무처리 안내"

<<중증난치질환 만성신부전증 산정특례 관련 업무처리 안내>>

■ 주요 변경내용
   만성신부전증 환자의 인공신장투석(V001) 산정특례 적용범위 확대
    - (전) 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료
    - (후) 인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료

             또는 인공신장투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 진료
  
   V001 산정특례 적용범위 확대 관련 행정해석 개정
    - (Q) 만성신부전증환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 진료분

           (투석이 이루어지지 않은 경우)
    - (A) 만성신부전증 환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 

           외래 및 입원 진료분은 투석 실시여부와 관계없이 산정특례

           적용 가능  
           ※ (예시) 혈액투석을 위한 카테터삽입술, 경피적 풍선혈관성형술 등

   시행일: 2023. 1. 1.

■ 중증난치질환 만성신부전증 관련 고시
   고시 제2022-294호「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(’23.1.1. 시행) 
  [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)

구분	상병명	상병 코드	특정 기호
1	만성신부전증환자의 경우
	인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료 또는 인공신장투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 진료		V001
	계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료		V003

   고시 제2010-18호「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(’10.2.1. 시행)

항목	제목	세부인정사항
일반 사항	만성신부전증 환자의 타상병 병행 치료 시 요양급여비용 청구방법	만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행 치료한 경우 모든 요양급여비용은 본인일부 부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담률 로 산정하되 외래요양급여비용명세서에 작성 청구하여야 함.

붙임1 중증난치질환(V001) 혈관 시술·수술 관련 질의응답

Q1투석을 위한 혈관 시술·수술 종류가 정해져 있나요?
A1
 ❍ 시술·수술 목록을 정해 범위를 별도로 제한하지 않으며, 

  혈액투석을 위한 시술·수술이라는 의료진의 판단이 있으면 가능합니다.

Q2시술·수술 전 검사도 적용 되나요?
A2
 ❍ 혈관 시술·수술을 시행한 외래 및 입원진료만 적용 가능하며, 

시술·수술 없이 검사 또는 처치만 있을 경우 산정특례 적용 불가합니다.

Q3초음파 또는 조영술 실시 결과 시술·수술이 필요 없다고 판단된 경우

     검사 비용도 적용 되나요?
A3 ❍ 조영술 또는 초음파 검사만 진행한 경우 산정특례 적용 불가합니다.

Q4시술·수술 후 소독 및 경과관찰 등을 위한 진료도 적용 되나요?
A4

❍ 시술·수술과 같은 날(또는 입원기간)에 이루어진 검사 및 처치만

 산정특례 적용 가능합니다.

Q5행정해석 예시에 카테터 삽입술이 있는데, 카테터 제거술도 적용 되나요?
A5
❍ 위치 변경 필요, 감염으로 인한 교체 등 계속적인 투석을 위한 제거술은

 가능하나, 치료 종결을 위한 제거술은 투석을 위한 시술로 볼 수 없어 

산정특례 적용 불가합니다.

Q6투석 실시 전(산정특례 등록 전) 최초 시행된 혈관 조성술 등 시술·수술도 

산정특례 적용 되나요?
 A6  
 ❍ 만성신부전증 환자가 계속적인 혈액투석을 위해 혈관 시술·수술을 실시

한 경우 산정특례 등록(확진일=시술·수술 시행일) 및 적용 가능하며, 

급성신부전증 환자 또는 일시적 투석을 위한 시술·수술은 적용 불가합니다.

Q7인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 타상병 외래 진료는 

산정특례 적용이 가능한데, 혈관 시술·수술이 시행된 날도 타상병 외래

진료 산정특례 적용을 받을 수 있나요? 
A7
 ❍ 타상병 외래진료의 경우 투석행위가 있는 당일 예외적으로 산정특례

 적용 가능하며, 시술·수술 시행일에는 해당되지 않아 일반 본인부담률

을 부담해야 합니다. 
※ 고시 제2010-18호「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(’10.2.1. 시행)

항목	제목	세부인정사항
일반 사항	만성신부전증 환자의 타상병 병행 치료 시 요양급여비용 청구방법	만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병 을 외래로 병행 치료한 경우 모든 요양 급여비용은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담률로 산정하되 외래요양급여비용명세서에 작성 청구하여야 함.

붙임2 만성신부전증 환자의 타 상병 병행 치료 관련 질의응답

Q1인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 당일 실시 여부를 어떻게

 확인하나요?
A1
 ❍ 별도의 서식 제한은 없으며, 투석확인서 또는 투석기록지 등으로

 당일 투석 실시 여부를 확인할 수 있습니다.
     ※ 유선 및 구두 확인 지양

Q2‘계속적 복막관류술’의 범위가 어떻게 되나요?
A2
 ❍ 집에서 실시한 자가 복막투석은 해당되지 않으며, 요양기관에서

 의료진에 의해 실시된 복막관류술만 인정됩니다.

Q3당일 복막관류액을 처방받은 처방전으로 타 상병 산정특례 적용

 가능한가요?
A3
 ❍ ‘인공신장투석 또는 계속적 복막관류술’ 실시 당일에만 해당되며,

 관류액 처방전만으로는 타 상병 산정특례 적용이 불가합니다.