[자동차보험] 건강보험심사평가원 공고 제2023-175호, 「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부개정 안내/자보기준관리부/23.6.22

[자동차보험] 건강보험심사평가원 공고 제2023-175호, 「정보통신망을

이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」

일부개정 안내/2023.6.22/자보기준관리부

청구오류 사전점검서비스 공고 개정 주요내용

1. 관련근거

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」

 (국토교통부 고시 제2023-3호, 2023.1.2.)

 

2. 주요 개정 내용

  ○ 사전점검서비스 항목 확대(38항목)

    - 불능(1항목): J3-12 추나요법 관리시스템-명세서 사고접수번호 상이 또는 누락

    - 조정(37항목): B 입원환자 전담전문의 관리료-의과 입원명세서 외에 산정으로 조정 등

 

3. 시행일: 공고한 날 부터 시행

 

4. 담당부서: 자동차보험심사센터 자보기준관리부 033-739-3425

==============================

건강보험심사평가원 공고 제2023-175호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시

제2023-3호, 2023.1.2.) 제21조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한

진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험

심사평가원 공고 제2022-162호, 2022.6.21.)을 다음과 같이 개정·공고

합니다.

2023년 6월 22일

건강보험심사평가원장

「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류

사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정

「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에

대한 세부사항」 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한

세부사항」을 「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전

점검서비스 운영에 대한 세부사항」으로 변경한다.

 

제1조(목적)의 진료수가를 자동차보험진료수가(이하 ‘진료수가’라 한다)

로 변경한다.

 

별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능,

3. 심사조정의 일부 항목을 [붙임]과 같이 신설한다.

 

부 칙(2023.6.22.)

 

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

 

[붙임]

 

□ 신설 (38항목)

 

2. 심사불능

코드	세부코드	내 역
J3		사고접수번호 등 기재누락, 자동차보험 심사위탁 진료분 착오청구 등
	12	추나요법 관리시스템-명세서 사고접수번호 상이 또는 누락

 

3. 심사조정

코드	내 역
B	입원환자 전담전문의 관리료-의과 입원명세서 외에 산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-종합병원급 이상 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 미기재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	격리실 마스크-결핵 상병 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2014-141호, 2014.9.1. 시행)
B	격리실 마스크-일투 1회 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	격리실 마스크-입내원일수 비교 총투 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-요양병원 외 산정으로 조정( 2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-외래명세서에 산정하여 조정 (2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 병문안관리 기준 유효기간 불일치로 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 환자안전위원회, 의료기관 평가인증기관, 환자안전활동 실시기관 중 하나라도 아닌 경우 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-일투 1회 초과분 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 총횟수 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 착오기재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-302호, 2022.1.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기재일수 비교하여 총투 조정 (보건복지부 고시 제2021-302호, 2022.1.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-특정내역 구분코드 MT063(요양병원 입원 중 진료의뢰) 기재일수 제외하고 총투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-302호, 2020.1.1. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기간 중 전담전문의 신고현황 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 30일 이하 병원급)-유효한 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 30일 이하 요양병원 및 의원급)-유효한 JT001 (확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 상급종합병원)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 종합병원)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 병원급)-유효한 특정내역 구분 코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 요양병원 및 의원급)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정 횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	의약품관리료-요양기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드 로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침])
B	외래환자 의약품관리료(방문당)-요양기관종별 비교하여 상급 종합병원 수가코드로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편 제2부 [산정지침])
B	혈액관리료-혈액제제 총횟수합 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	회복관리료-상근하는 마취통증의학과 전문의 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	회복관리료-전신마취료 총횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	임상병리검사 종합검증료-입원명세서 아니므로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제2장제1절)
B	임상병리검사 종합검증료-인정횟수 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제2장제1절)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-KTAS 1~3등급 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급환자 중증도 분류기준(KTAS) 1~3 등급 미존재 조정 (보건복지부 고시 제2015 - 240호, 2016.1.1. 시행)
B	건강보험 입원환자식 건강보험(보훈포함) 아니거나 입원 외로 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-91호, 2016.6.15. 시행)
B	건강보험 입원환자식 식대운영현황 미신고 조정 (보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.5.25. 시행)
B	입원환자 식대운영현황 비교하여 치료식 영양관리료 산정불가로 조정 (보건복지부 고시 제2015-159호, 2015.10.1. 시행)
B	[치과] 입원환자 의약품관리료 - 요양기관 종별 비교하여 의원급 수가로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제1장)
B	[치과] 건강보험 입원환자 식대운영현황 미신고 조정 (보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.6.1. 시행)
B	[한방] 건강보험 입원환자식 식대운영현황 미신고 조정 (보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.6.1. 시행)

[신구조문]

현 행	개 정 (안)
정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항	정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항
제1조(목적) 이 공고는 국토교통부 고시 「자동차보험진료수가 심사업무 처리에 관한 규정」제21조제3항에 따라 의료 기관이 진료수가 심사청구 이전에 정보 통신망을 이용한 사전점검서비스를 운영하는데 필요 한 사항을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) 이 공고는 국토교통부 고시 「자동차보험진료수가 심사업무 처리에 관한 규정」제21조제3항에 따라 의료기관이 자동차보험진료 수가(이하 “진료수가”라 한다) 심사청구 이전에 정보통신망을 이용한 사전점검서비스를 운영하는데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 ~ 제7조 (생략)	제2조 ~ 제7조 (현행과 같음)