자동차보험 입원중 다른 의료기관 진료의뢰시 청구방법/ 2023.5.15 자보심사운영부

♠   입원중 다른 의료기관 진료의뢰시 청구방법 : 2023.5.15 / 자보심사운영부
※ 세부사항 첨부파일 참조
  (국토교통부 고시 제2022-658호 「자동차보험진료수가에 관한 기준」

 일부개정 안내와 동일)
※ 담당부서 : 자보심사운영부 033-739-3475, 3457, 3480
                                         033-739-3454, 3460, 3464, 3471, 3477

 

자동차보험 입원 중 다른 의료기관 진료의뢰 시 청구방법 안내

○ 안녕하십니까?

국민 건강과 보건 향상을 위한 귀 회의 노고에 감사드립니다.

 

○ 교통사고와 인과관계 있는 상병(傷病)으로 인력·시설·장비가 갖추어져 있지

아니하거나 기타 부득이한 사유로 입원 중인 의료기관에서 ‘교통사고환자

진료의뢰서’를 작성하여 다른 의료기관에 의뢰하는 경우에 한하여 의뢰받은

의료기관에서도 진료비 청구가 가능합니다.

- 의뢰받은 의료기관의 진료비 청구자료를 분석한 결과 특정내역 미기재

(MT015, MJ006), 교통사고환자 진료의뢰서 미제출이 확인되어

아래와 같이 청구방법을 안내드립니다.

 - 아 래 -

구분	의뢰한 기관에서 일괄 청구 시 청구방법	의뢰받은 기관에서 청구 시 청구방법
내용	· JS008(줄번호 단위 특정내역)에 ‘의뢰받은 의료기관 기호/의뢰일자’ 기재하여 청구 ※ 의뢰한 기관에서 의뢰받은 의료기관의 진료내역 일괄청구	· MT015(명세서 단위 특정내역)   에 ‘69’ 기재하여 청구 - 교통사고환자 진료의뢰서 반드시 첨부 (별지 제12호 서식, 별첨2 참조) · MJ006(명세서 단위 특정내역)에 ‘의뢰한 의료기관기호/의뢰일자’ 기재 하여 청구 ※ 의뢰한 기관에서는 MJ006(명세서 단위 특정내역)에 ‘의뢰받은 의료기관 기호/의뢰일자’ 기재

※ 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr)>자동차보험>알림방>335번 참조

○ 이에, 동 사항을 귀 회 소속 회원에 안내하여 적정한 청구가

이루어질 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

[별첨 1 ] 관련 규정

□ 자동차보험진료수가에 관한 기준(국토교통부 고시 2022-658호, 2022.11.14.)

제목

세부인정사항

교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계가 있는 상병 으로 다른 의료기관에 진료 의뢰시 수가 산정 방법

의료기관에 교통사고로 입원 중인 환자를 치료하는 과정에서 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 의료기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함.                          - 다 음 - 1. 의뢰한 의료기관 가. 교통사고와 인과관계 있는 상병(傷病)으로 진료 의뢰 시 ‘교통사고환자 진료의뢰서(별지 제12호 서식)’를 반드시 작성하여 의뢰하며, 아래 2.의 진료를 중복으로 산정하지 아니함. 2. 의뢰받은 의료기관 가. 의뢰받은 진료에 대하여 「자동차보험진료 수가에 관한 기준」을 적용하여 산정하며, ‘교통사고환자 진료의뢰서(별지 제12호 서식)’ 를 심사자료로 제출하여야 함. 나. 진찰료는 입원 진료 중인 해당 상병과 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 진찰한 경우에 한하여 산정함. 3. 청구방법 가. 상기 1. 및 2.의 의료기관은 진료수가 청구 시 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 에 의하여 작성하여 청구함.

[별첨2] 교통사고 환자 진료의뢰서

■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제12호 서식] <신설 2022. 11. 14.> (앞면)
교통사고환자 진료의뢰서
환자정보	성명		생년월일
	주소	(전화번호 : )
	사고일자		보험회사명 (사고접수번호)
상병명			의뢰받을 의료기관 명칭 (기호)	(       )
상병분류기호
진료(입원)기간	.   .   .  ~  .   .   .		의뢰 진료과목
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술)	의뢰사유
	치료·검사 내역
	과거력 및 투약력
	기타 가족력, 알러지 유무 등
이 환자는 현재 교통사고로 입원 중인 환자로 위와 같이 진료를 의뢰합니다.                                              년    월    일 의료기관 명칭(기호) :                              (             ) 소재지 : 대표자 :                                               [인] 담당의사 성명 :                                   [서명 또는 인] 의료기관대표자 귀하
주 : 1. 이 교통사고환자 진료의뢰서는 교통사고로 입원 중인 환자의 진료를 행함에 있어 적절한 진료를 위하여 다른 의료기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료소견 란에는 의뢰사유, 치료·검사 내역 등 주요 진료내용을 구체적 으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.

                                                  (뒷면)

환자상태 및 진료소견

국토교통부 고시 제2022-658호 관련 Q&A 안내

󰊱 진료수가 기준 관련

연번	질의	답변
1	입원 중인 의료기관 (의뢰한 의료기관) 에서 의뢰받은 의료기관 진료내역 을 청구할 수 없나요?	❍ 교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료 의뢰한 경우 의뢰한 기관과 의뢰받은 기관이 각각 청구할 수 있다는 것이며, 기존의 청구방법(의뢰한 기관에서 일괄 청구) 도 가능합니다. ❍ 다만, 각각 청구시 의뢰한 의료기관은 의뢰받은 의료기관의 진료내역을 중복으로 산정할 수 없습니다.
2	진료수가 청구시 진료를 의뢰한 기관 에서도 ‘교통사고환자 진료의뢰서’(이하 진료의뢰서)를 제출 해야 하나요?	❍ 진료를 의뢰한 기관은 진료의뢰서는 제출하지 않아도 됩니다.
3	입원 중인 환자가 ‘교통사고환자 진료의뢰서’ 없이 임의로 다른 의료 기관에서 진료 본 경우도 해당 되나요?	❍ 입원 중인 의료기관에서 ‘교통사고환자 진료의뢰서’를 작성하여 다른 의료기관에 의뢰하는 경우에 한하여 적용합니다.
4	‘교통사고환자 진료의뢰서’ 작성방법 및 청구방법은 어떻게 되나요?	❍ ‘교통사고환자 진료의뢰서’ [별지 제12호 서식]는 진료를 의뢰한 의료기관의 담당 주치의가 작성하여야 합니다. ❍ 진료를 의뢰받은 의료기관은 실시한 진료내역 청구 시 ‘교통사고환자 진료의뢰서’ [별지 제12호 서식]를 반드시 심사자료로 제출하여야 하며, 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT015)에 코드 “69”를 기재 하여 청구합니다.

󰊲 청구방법 관련

연번	질의	답변
1	의뢰받은 기관에서 진료비를 청구하는 방법은?	❍ 의뢰받은 기관은 관련 진료내역을 외래명세서 MJ006*(명세서 단위 특정내역)에 ‘의뢰한 의료기관기호/의뢰일자’을 기재하며, MT015** (명세서 단위 특정내역)에 ‘69’를 기재합니다. 또한 ‘교통사고환자 진료의뢰서’를 심사참고 자료로 제출합니다. * MJ006: 자동차보험 특정내역 구분코드 * 기재형식: 9(8)/ccyymmdd ** MT015: 자동차보험 특정내역 구분코드 ** 기재형식: X(2) - 다만, 의뢰한 기관은 진료의뢰한 일자에 해당 하는 입원명세서 MJ006에 ‘의뢰받은 의료기관 기호/의뢰일자’를 기재합니다. (예시) 교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678) 에 입원 중 자동차사고와 인과관계가 있는 상병 으로 2022년 10월 20일에 전문분야가 다른 B종합병원(의료기관기호 90123456)에 의뢰하여 초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우 ○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서 ○ 의뢰받은 B의료기관(90123456)의 외래 명세서
2	진료를 의뢰한 기관에서 직접 청구 시 청구 작성방법 은?	의뢰한 기관에서 관련 진료내역 청구 시 JS008(줄 번호 단위 특정내역)을 입력하고, ‘의뢰받은 의료 기관기호/의뢰일자’를 기재합니다. ※ 요양기관업무포털>자동차보험>알림방-「줄단위 특정내역구분 JS006, JS007, JS008 청구방법 안내」 참고 (예시) 교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678)에 입원 중 자동차사고와 인과관계가 있는 상병으로 2022년 10월 20일에 전문분야가 다른 B종합병원 (의료기관기호 90123456)에 의뢰하여 초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우 ○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서
3	타 법령 (산재보험, 건강보험 등 )으로 입원 중인 환자가 교통사고와 인과관계 있는 상병 으로 다른 의료기관에 진료 의뢰 시 청구방법은?	입원 중인 의료기관에서 기존 자동차보험 청구방법에 따라 별도명세서를 구분하여 작성 및 청구합니다.
4	개정된 청구방법 적용일은?	2022.12.01 진료분부터 적용합니다.

(예시1)교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678)에 입원 중

자동차사고와 인과관계가 있는 상병으로 2022년 10월 20일에

전문분야가 다른 B종합병원(의료기관기호 90123456)에 의뢰하여

초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우

○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서

특정내역기재란
발생단위구분	특정내역구분	특정내역
1	MJ006	90123456/20221020

○ 의뢰받은 B의료기관(90123456)의 외래 명세서

줄번호	항	목		코드구분	코드	단가		일투	총투	금액
0010	01	01		1	AA156	18,210		1	1	18,210
특정내역기재란
발생단위구분			특정내역구분				특정내역
1			MT015				69
1			MJ006				12345678/20221020

(예시2)

교통사고환자가 A병원(의료기관기호 12345678)에 입원 중 자동차사고와

인과관계가 있는 상병으로 2022년 10월 20일에 전문분야가 다른 B종합병원

(의료기관기호 90123456)에 의뢰하여 초진을 받은 후 진찰료 청구한 경우

 

○ 의뢰한 A의료기관(12345678)의 입원 명세서

줄번호	항	목		코드구분	코드	단가		일투	총투	금액
0010	01	01		1	AA156	18,210		1	1	18,210
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1			0010		JS008		90123456/20221020