[자동차보험] 자보심사지침 공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-172호)

[자동차보험] 자보심사지침 공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-172호)

자보기준관리부/2023.6.21

□ 주요내용

 ○ (신설)

  - 교통사고 환자에게 시행하는 '사127 근막동통유발점 주사자극치료(TPI)'의 인정범위

  - 교통사고 환자에게 같은 날 동일 목적의 의과·한의과 중복진료(외래) 인정범위 

□ 시행일

 ○ 신설된 자동차보험 심사지침은 2023년 9월 1일 진료분부터 시행

※ 관련사항 문의처

- 자보기준관리부(심사지침): 033-739-3414, 3421, 3422 

자동차보험 심사지침 공고

1. 관련근거

○ 국토교통부 고시 제2023-2호(’23.1.2.) 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」

2. 주요내용

□ (신설) 자동차보험 심사지침 2항목

항목	제목
[자동차보험 심사지침]	교통사고 환자에게 시행하는 사127 근막동통유발점 주사자극치료(TPI) 인정범위 - TPI 적응증 및 시행횟수 등 건강보험 급여기준 동일 적용 - 교통사고(수상일 기준) 6개월 후 시행하는 경우에는 사례별 인정 ＊교통사고와의 인과관계 여부 등 확인
[자동차보험 심사지침]	교통사고 환자에게 같은 날 동일 목적의 의과·한의과 중복진료(외래) 인정범위 - 중복진료 범위* 및 대상** 건강보험 급여기준 동일 적용 (범위*) 같은 날 통증 완화 등 동일 목적의 의과·한의과 외래 진료 (대상**) 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설·운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관(보건복지부 고시 제2010-18호) - 중복진료 제외 범위(영상촬영검사, 전문 재활치료 등) 설정 등

3. 시행일

○ 2023년 9월 1일 진료분부터 시행

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건강보험심사평가원 공고 제2023-172호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제23조제3항에 따라

자동차보험 심사지침을 다음과 같이 개정𐤟공고합니다.

2023년 6월 21일

건강보험심사평가원장

「자동차보험 심사지침」개정

자동차보험 심사지침을 다음과 같이 개정한다.

부 칙

이 심사지침은 2023년 9월 1일 진료분부터 시행한다.

◆ 심사지침 신설

제 목	내 용
교통사고 환자에게 시행하는 사127 근막동통유발점 주사자극치료(TPI) 인정범위	1. 교통사고 환자에게 시행하는 사127 근막동통유발점 주사자극치료는 건강보험「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 적응증 및 실시횟수를 동일 적용함 2. 다만, 수상일로부터 6개월 후 시행하는 경우에는 진료기록부상의 환자상태, 자동차 사고와의 인과관계 및 필요성 등에 대한 의사소견을 참조하여 사례별로 인정함
사127 근막동통유발점 주사자극치료 [1일당]의 급여기준 (보건복지부 고시 제2023-56호) ※ 해당 고시내용 ‘별첨’첨부
교통사고 환자에게 같은 날 동일 목적 의 의과·한의과 중복진료(외래) 인정범위	교통사고 환자에게 같은 날 통증 완화 등 동일 목적의 의과.한의과 외래 진료가 이루어진 경우, 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」* 을 동일 적용하되, 주된 치료는 인정하고 그 외 진료는 중복진료로 보아 인정하지 아니함 ※ 주된 치료는 상병관련 주 처치 등을 고려하여 진료내역 기준으로 함 다만, 같은 날 이루어진 진료라도 다음의 경우는 동일 목적의 의과.한의과 중복진료 범위에서 제외함 - 다 음 - 가. 해당 상병 및 상태 확인을 위한 진단 목적의      영상촬영검사 등과 해당 진찰료 나. 제7장 이학요법료 중 전문재활치료료와 해당 진찰료 다. 그 외 진료상 반드시 필요한 경우로 진료기록 등을      확인하여 사례별로 인정함 * 의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법(보건복지부 고시 제2010-18호)
국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 1호 사목   자동차보험진료수가에관한 기준[별표3] 일반사항   의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관  에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (보건복지부 고시제2010-18호) ※ 해당 고시내용 ‘별첨’첨부

 

[별첨]

□ 근막동통유발점 주사자극치료[TPI] 인정범위 관련 기준

사127 근막동통유발점 주사자극치료 [1일당]의 급여기준 (고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

1. 사127 근막동통유발점 주사자극치료 [1일당]는 다음과 같이 요양급여를 인정함.                         - 다 음 - 가. 적응증: 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome) 나. 산정횟수: 통상 3일 간격으로 7회 정도 산정하며 7회 이상 실시하는 경우에는                        진료의사의 소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되,                      15회를 초과하여 산정할 수 없음. 다. 사용약제 1) 국소마취제나 생리식염수는 동 행위의 소정점수에 포함되어 별도     산정하지 아니함. 2) 부신피질호르몬제는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」     에 의하여 별도 산정함. 2. 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 사127 근막동통유발점 주사자극치료 [1일당]의 수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료 [1일당]는 근막동통유발점 주사 자극치료의 일련의 과정이므로 별도 산정하지 아니함. 나. 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 사104주 간섭파전류치료), 사102 심층열치료 [1일당]를 병행하는 경우, 입원 진료시에는 소정점수를 각각 산정하며, 외래 진료시에는 동일 목적 으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된 물리치료는 환자가 전액 본인 부담함.

□ 같은 날 동일 목적의 의과𐤟한의과 중복진료(외래) 인정범위 관련 기준

 ⌜국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙⌟ [별표 1]

요양급여의 적용기준 및 방법

요양급여의 일반원칙 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다.

 ⌜자동차보험진료수가에 관한 기준⌟ [별표 3]

- 자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (제5조 제3항 관련)

[일반사항] - 진료수가(행위) 인정범위 1. 교통사고환자에 대한 진료수가(행위)는 건강보험요양급여목록에 등재     (고시)되어 있는 행위를 우선 인정함. 2. 건강보험기준에서 비급여로 정해진 행위에 대해서는 요양급여 대상에     대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상     반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.

 ⌜요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항⌟

의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허(의과, 치과, 한의과)의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료 시 요양급여비용 산정방법 (고시 제2010-18호, ’10.2.1.시행)

의과, 치과, 한의과 진료과목 추가 개설𐤟운영하는 요양기관 및 복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일 상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.                                            -다 음- 가. 같은 날 동일상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된      경우 우선적으로 이루어진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고,      그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저      이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄. 나. 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법     등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일     목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용     하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함. 다. 동 기준 적용대상 요양기관은 의과𐤟치과𐤟한의과 요양급여비용을      같은 날 청구하도록 함.