자동차보험진료수가심사위원회 심의사례 안내 (2023년 5월 공개)

자동차보험진료수가심사위원회 심의사례 안내 (2023년 5월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자보기준관리부-1188(2023.05.09.)
2. 건강보험심사평가원 자동차보험진료수가심사위원회 심의사례(2023년 5월 공개)를

붙임과 같이 안내합니다.
  ○ 심의사례 (총 2항목)
    1) 척추 MRI 인정여부
    2) 근골격·연부 초음파 인정여부
    ※ 심평원 홈페이지 : 제도·정책→보험인정기준→심의사례공개
    ※ 요양기관 업무포털 : 자동차보험→급여기준→심사기준조회

붙임 : 자동차보험진료수가심사위원회(제1분과위원회) 심의사례 공개(23년 5월)   끝.
안건1 상병 및 진료내역 참조, 척추 MRI 인정여부
¦ 자기공명영상진단(MRI)은 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시)에 

근거, 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관이 정한 내역 

및 기준을 따르되, 건강보험기준에서 급여대상에 해당되지 않는 경우 환자의 증상 및

 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.

 ¦ 동 건은 교통사고 환자에게 척추 MRI를 실시한 사례로, 진료내역 등을 참조하여

 아래와 같이결정함.

 - 아 래 - 

○ 사례1 (여/31세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-요천추-일반-촬영료 등 [품질관리검사 적합판정] 1*1*1
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-요천추-일반-판독료 [영상의학과전문의 판독] 1*1*1
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2022.11.11.
 - 진료일자: 2022.11.14.
 - 사고경위: 3차선 도로에서 오토바이 정차 중 후방추돌
 ■ 심의결과
 - 동 건은 요추의 염좌 및 긴장 상병으로 하지저림 증세가 지속되어 수상 7일 이전인

 4일차에요천추 MRI 촬영한 사례임.
 - 제출된 진료기록 검토결과, 환자의 주관적인 호소는 있으나, 검사를 조기에 시행할 만한
신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 요천추 MRI는 조정함. 

○ 사례2 (남/46세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장
 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착(경부), 기타 급성 위염
 - 주요 청구내역
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-경추-일반-촬영료 등 [품질관리검사 적합판정] 1*1*1
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-경추-일반-판독료 [영상의학과전문의 판독] 1*1*1
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2023.1.4.
 - 진료일자: 2023.1.13.
 - 사고경위: In car TA
 ■ 심의결과
 - 동 건은 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 뒷목 통증, 허리 통증을 호소하여 

수상 10일차에경추 MRI 촬영한 사례임.
 - 제출된 진료기록 검토결과, 단순 통증이 지속되긴 하나, 신경학적 증상 또는 이학적 검사
등을 통한 신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 경추 MRI는 조정함.

 ○ 사례3 (남/63세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장
 교통사고에서 승용차, 픽업트럭 또는 밴과 충돌로 다친 승용차 운전자
 - 주요 청구내역
 (2023.2.17.)
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-요천추-일반-촬영료 등 [품질관리검사 적합판정] 1*1*1
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-요천추-일반-판독료 [영상의학과전문의 판독] 1*1*1
 (2023.2.24.)
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-경추-일반-촬영료 등 [품질관리검사 적합판정] 1*1*1
 ․ 자기공명영상진단-기본검사-척추-경추-일반-판독료 [영상의학과전문의 판독] 1*1*1
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2023.2.10.
 - 진료일자: 2023.2.17., 2.24.
 - 사고경위: In car TA, 정차 중 후방추돌
 ■ 심의결과
 - 동 건은 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 요통이 지속되어 수상 8일차에 

요천추 MRI 촬영하고, 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 양 전완~손가락까지

 저린 느낌, 견인통 등을 호소하여 수상 15일차에 경추 MRI 촬영한 사례임.
 - 제출된 진료기록 검토결과, 요천추 MRI는 단순 요통 지속 외에 신경학적 증상 

또는 신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 조정하고, 경추 MRI는 저림 등 어깨의

 신경학적 증상이 확인되어 인정함.
[2023.4.26. 2023년 제4차 자동차보험진료수가심사위원회(제1분과위원회) 심의결과]

안건2 상병 및 진료내역 참조, 근골격‧연부 초음파 인정여부
¦ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시) 별표 3에 따라 교통사고환자에 대한
진료수가(행위)는 건강보험요양급여목록에 등재(고시)되어 있는 행위를 우선 인정하고 

있으며, 비급여 행위에 대해서는 요양급여대상에 대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 

및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우에 사례별 인정함. 

¦ 동 건은 교통사고 환자에게 초음파 검사를 실시한 사례로, 진료내역 등을 참조하여 아래와
같이 결정함.

 - 아 래 - 

○ 사례1 (남/39세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 

긴장 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 상세불명의 위염, 어깨 및 위팔의 

상세불명 손상

 - 주요 청구내역
 (2023.2.25.)
 ․ 근골격, 연부-관절 초음파-견관절(편측) 1*2*1
 (2023.2.27.)
 ․ 근골격, 연부-관절 초음파-고관절(편측) 1*2*1
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2023.2.24.
 - 진료일자: 2023.2.25., 2.27.
 - 사고경위: In car TA, 뒷좌석
 ■ 심의결과
 - 동 건은 수상 2일차에 요추 및 골반의 염좌 및 긴장 상병으로 내원하여 오른쪽 어깨통증,

 왼쪽 어깨 불편감으로 양측 견관절 초음파 시행, 수상 4일차에 등쪽 통증과 양쪽 둔부

 통증으로 양측 고관절 초음파를 시행한 사례임.
 - 제출된 진료기록 검토결과, 단순통증 외에 신경학적 증상 또는 이학적 검사 등을 통한

 신경학적 이상소견이 확인되지 않아 인정하지 아니함. 

○ 사례2 (여/35세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 어깨 및 위팔의 타박상, 경추의 염좌 및 긴장, 손목의 상세불명 부분의

 염좌 및 긴장 

- 주요 청구내역
 · 근골격, 연부-관절 초음파-견관절(편측) 1*2*1
 · 근골격, 연부-관절 초음파-손목관절(편측) 1*1*1
 · 근골격, 연부-연부조직 초음파-일반 1*1*1
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2023.1.16.
 - 진료일자: 2023.2.1.
 - 사고경위: In car TA, 후방에서 차량 추돌
 ■ 심의결과
- 동 건은 수상 17일차에 어깨 및 위팔의 타박상 상병으로 내원하여 목통증과 왼쪽 팔

 불편감으로 견관절, 손목관절, 연부조직 초음파 검사를 시행한 사례임.
 - 제출된 진료기록 검토결과, 단순통증 외에 신경학적 증상 또는 이학적 검사 등을 

통한 신경학적 이상소견이 확인되지 않아 인정하지 아니함.
[2023.4.26. 2023년 제4차 자동차보험진료수가심사위원회(제1분과위원회) 심의결과]