건강보험 진료비 본인 부담기준

건강보험 진료비 본인 부담기준

■ 관련근거

「국민건강보험법」제44조(법률 제18895호, 2022. 6. 10., 일부개정)
「국민건강보험법」시행령 제19조(대통령령 제32894호, 2022. 8. 31., 일부개정)

■ 법령내용

본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 약제(한약제는 제외)에 대하여 본인이 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함 (「국민건강보험법 시행령」제19조)
본인이 연간 부담한 비용의 총액(100분의 100 본인부담 및 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건보공단에서 부담함 (「국민건강보험법 시행령」제19조)

※ 주)「국민건강보험법 시행령」별표 3 참고

 

[입원]

구분	본인 일부부담률 및 부담액		끝수 계산
	요양급여비용총액	식대총액
일반	요양급여비용총액의 20%	식대총액 (기본식대 +가산식대) 의 50%	10원 미만 절사
15세이하	요양급여비용총액의 5%
신생아(28일이내)	면제
자연분만	면제
고위험임산부	요양급여비용총액의 10%
제왕절개	요양급여비용총액의 5%
선택입원군 (요양병원해당)	요양급여비용총액의 40%
장기등 기증자의 장기 등 적출	면제	면제주2)

주1) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

일반환자 해당 항목

• 특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
• 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 10%
• 16일 이상 입원료 본인부담률 차등(시행령 별표2 5호): (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향
  • 제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자
  • 확대('20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원, 정신병원 제외)
• 18세이하 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
• 상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 30%

공통 적용 항목

• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
• 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
  • (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
  • (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  • (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  • (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
    • (’19. 7. 1. ~ ’19. 10. 31.)2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
    • (’19. 11. 1. ~)2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

주2) 관련근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)

 

[외래진료]

-(1세이상 6세미만)
일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)

-(조산아·저체중출생아) 요양급여비용총액의 5%
-(난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
-(건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
-(상급종합병원 경증질환 외래진료) 요양급여비용총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)

●종합병원

소재지환자구분본인일부부담률 및 부담액끝수계산동지역읍.면 지역

소재지	환자구분	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
동지역	일반환자	(일반) 요양급여비용총액의 50% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15%	100원미만 절사
	의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
-특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
-선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
-응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
-18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
-정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
-한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
-원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2): 해당 비용의 0%

 

[차상위 본인부담 경감대상자]

▶ (차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자

[입원/외래]

요양종별	본인일부부담률 및 부담액
전종별	0원 ( 주) 특정항목에 따른 본인부담금만 부담 )

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
-식대: 기본식대의 20%
-선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
-2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)(’19.7.1.~)
-- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
-- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
-- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-- (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80%
-원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
-상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

 

▶ (차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

▶(차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

[입원]

요양종별구분본인일부부담률 및 부담액장애인요양급여비용총액격리입원료전종별

요양종별	구분	본인일부부담률 및 부담액		장애인
		요양급여총액	격리입원료
전종별	일반	요양급여비용 총액의 14%	해당 비용의 5%	본인일부 부담금을 장애인 의료비 에서 부담. 단, 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인 의료비 미지원
	정신건강의학과 입원진료, 등록희귀·중증 난치질환자※	요양급여비용 총액의 10%
	중증질환자※, 고위험임신부, 치매	요양급여비용 총액의 5%	-
	16~18세 치아홈메우기	해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용 의 14%
	6~15세	요양급여비용 총액의 3%
	자연분만, 6세미만, 제왕절개분만, 장기 등 기증자의 장기등 적출, 중증질환자 중 특정기호 V191,V192,V268, V273,V275 환자, 산정특례 결핵 질환자 및 잠복 결핵 감염자	요양급여비용 총액의 0%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업

     지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
-식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)
-선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
-2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
-- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
-- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-- (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
-원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
-상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

[외래]

요양종별구분본인일부부담률 및 부담액장애인상급 종합병원종합병원병원치과병원한방병원요양병원

요양종별	구분		본인일부부담률 및 부담액	장애인
종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원	그 밖 의 외래 진료	일반	요양급여비용 총액의 14%	본인일부 부담금을 장애인 의료비 에서 부담. 단, 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인 의료비 미지원
		18세 이하 치아홈메우기	해당 비용의 5% + 나머지 요양급여 비용의 14%
		임신부, 조산아·저체중아, 치매, 1세미만	요양급여비용 총액의 5%
		(병원) 건강검진 확진 의료비 지원	요양급여비용 총액의 0%
	만성 질환 자	의료급여법 시행령에 따른 만성질환자 ※특정기호 V001, V003, V005, V009, V012,V013, V014, V015, V117, V277, V278, V284, V286, V288	정액 (직접조제: 1,500원 / 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 14%
	산정 특례 환자	중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아	정액 (직접조제: 1,500원 / 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 5%
		1세미만	0원 + 특수장비 5%
		희귀·중증난치 질환자※	정액 (직접조제: 1,500원 / 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 10%
		중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자	요양급여비용 총액의 0%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당

사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

 

[기타]

▶ 본인일부부담금 차등 적용 대상자

구분	본인일부부담률 및 부담액		비고
중증질환자 (가정간호 등 포함)	요양급여비용총액의 5%
희귀질환 및 중증난치질환자 (가정간호 등 포함)	요양급여비용총액의 10%
일반 가정간호 등	요양급여비용총액의 20%	*(6세미만) 좌측 본인부담률의 70%
말기환자 가정형 호스피스	요양급여비용총액의 20%
결핵질환자 및 잠복결핵 감염자 (가정간호 포함)	요양급여비용총액의 0%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
-식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
-선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
-격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
-2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
-- (상급종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
-- (종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-- (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
-한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
-원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
-상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

▶ 등록틀니

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 5%
	(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	요양급여비용총액의 15% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자

 

▶등록치과임플란트

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 10%
	(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	요양급여비용총액의 20% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자

▶ 요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름

요양종별	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
모든 기관	요양급여비용총액의 50% 주)	10원미만 절사
	요양급여비용총액의 80%
	요양급여비용총액의 30%
	요양급여비용총액의 90%

※ 주) 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가
상급종합병원에서 진료 받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.