심사 사후관리 업무 안내
1. 심사 사후관리 개요
□ 심사 사후관리 정의
〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.
〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.
□ 법적근거
〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항
| ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. |
〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항
| ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. |
〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호
| ③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용 |
| 순번 | 점검유형 (항목수) |
점검 항목 |
| 1 | 신규항목 (9항목) |
비타민 D검사 산정횟수 점검 |
| 2 | 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 | |
| 3 | 당화알부민 검사 산정횟수 점검 | |
| 4 | 치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 | |
| 5 | 인지행동치료 산정횟수 초과점검(추가) | |
| 6 | 산전진찰 목적의 포도당부하검사(추가) | |
| 7 | 심장재활 산정횟수 초과점검(추가) | |
| 8 | 신경인지기능검사 산정횟수 초과점검(추가) | |
| 9 | 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검(추가) | |
| 10 | 청구오류 점검 (3항목) |
응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검 |
| 11 | 항목별 재점검(15항목) | |
| 12 | 의과 청구착오 점검 | |
| 13 | 중복 점검 (4항목) |
의료급여 정신건강의학과 입원환자 조제․복약지도료 등 중복 점검 |
| 14 | 입원진료비 중복점검 | |
| 15 | 자보․건보 중복점검 | |
| 16 | 동일성분 의약품 중복점검 | |
| 17 | 연⋅월 단위 등 누적점검 (5항목) |
골밀도검사 산정횟수 점검 |
| 18 | 베일리영아발달측정 산정횟수 점검 | |
| 19 | 비자극검사 산정횟수 점검 | |
| 20 | 치과임플란트 단계별 중복청구 점검 | |
| 21 | 헤모글로빈 A1c 산정횟수 점검 | |
| 22 | 요양기관 간 연계 점검 (8항목) |
복수면허인 진찰료 중복점검 |
| 23 | 원외처방약제비 미연계 건 사후연계 | |
| 24 | 원외처방약제비 미연계 건 추가연계 | |
| 25 | 위탁진료비 중복점검 | |
| 26 | 약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검 | |
| 27 | 약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검 | |
| 28 | 처방･조제 상이내역 점검 | |
| 29 | 의과･한의과 협진 중복점검 | |
| 30 | 차상위 본인부담금 미경감자 사후관리 | |
| 기타(1항목) |
※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA 소식 > 공지사항 > 2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)
□ 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검
〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 부신피질호르몬제를 이용한 마9 관절강내주사 산정횟수 초과 건
〇 관련근거
- 「부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 인정기준」 (보건복지부 고시 2007-46호, 2007.6.1.)
| 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사는 약제에 의한 부작용을 고려하여 동일 관절에는 2~4주 간격으로 1년에 3~4회 인정하고, 동일에 여러 관절에 실시한 경우에는 2관절까지 인정하되, 1개월에 최대 3~4관절까지만 인정함. |
〇 착오청구 사례
<사례1> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 1일 산정횟수 기준 초과
| 요양개시일 | 진료내역 | 1회 (투약) |
일투 | 총투 | 사후 점검결과 | |
| 2020.5.7. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 3 | 1 | 일투 1회 정산 | |
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | |||
<사례2> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 월 산정횟수 기준 초과
| 요양개시일 | 진료내역 | 1회 (투약) |
일투 | 총투 | 사후 점검결과 | |
| 2020.5.1. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 2 | 1 | ||
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | |||
| 2020.5.8. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 2 | 1 | ||
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | |||
| 2020.5.15. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 2 | 1 | ||
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | |||
| 2020.5.22. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 2 | 1 | ||
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | |||
| 2020.5.29. | (KK090) 관절강내주사 | 1 | 2 | 1 | 정산 | |
| (645903001) 트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML) | 1 | 1 | 1 | 정산 | ||
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