심사참고자료목록표-안과.이비인후과2022.8.25

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고
요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의
추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

ㅁ 안과. 이비인후과

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본진료료	안과 장기입원(2주 이상)	보험급여과-3236호	O 수술기록지, 경과기록지(장기입원), 필요 시 입퇴원기록지
2	기타	고액진료건		O 안과: 800만원 이상 수술기록 첨부 O 이비인후과: 1000만원 이상 수술기록 첨부
3	약제	루센티스주 아일리아주사 ※ 연령관련 황반변성 상병에 투여 시	고시 제2021-101호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 √ 4차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 - (3차투여 후) ① OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 5차 이후 청구 시(매번 주사 시마다) - 주사 당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 ※ 주) 5차 이후에는 시력자료 확인 후 추가자료 요청
4	약제	루센티스주 아일리아주사 오저덱스이식제 ※ 당뇨병성 황반부종 상병에 투여 시	고시 제2021-101호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 ③ 당화혈색소 또는 혈당수치
5	약제	루센티스 아일리아주사 ※ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO) , 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시	고시 제2021-101호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 1차청구 O 제출자료 √ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여 시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 ① OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록
6	약제	비쥬다인주	고시 제2013-127호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 적응증별(연령 관련 황반변성, 병적 근시) 1차청구 O 제출자료 - OCT
7	약제	오저덱스이식제 ※ 당뇨병성 황반부종 상병 이외 투여 시	고시 제2018-253호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료 √ 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안 교정시력 기재된 진료기록 √ 포도막염에 투여 시 ① 투여 시 진료기록지 ② 투여사유서
8	처치 및 수술료 등	전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술		O 수술기록지, CT 판독지, CD(필요 시 첨부)
9	처치 및 수술료 등	부비동 복잡수술	보험급여과-2502	O 수술기록지, 영상자료(수술 전 CT), CT 판독지
10	처치 및 수술료 등	수면무호흡증후군수술(구개인두성형술, 구개수절제술)(자219-1)	고시 제2018-135호 고시 제2020-220호	O 수면다원검사 결과지, 수술기록지
11	처치 및 수술료 등	뇌기저부수술	고시 제2020-94호	O 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT), 입원 당시 임상기록지
12	처치 및 수술료 등	사시수술	고시 제2009-122호	O 초진기록지, 사시 관련 검사기록지, 수술기록지
13	처치 및 수술료 등	안구진탕증 수술	고시 제2000-73호	O 11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지
14	처치 및 수술료 등	안검내반증수술 및 안검하수증수술 동시 시행	고시 제2007-46호	O 초진기록지, 경과기록지 및 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진
15	처치 및 수술료 등	안검내반증 또는 안검외반증수술	고시 제2007-46호	O 양안 상하 안검 동시 실시 시 수술기록지
16	처치 및 수술료 등	안검하수증수술	고시 제2009-96호	O 초진 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 O 안검거근기능검사 결과지
17	처치 및 수술료 등	안와골절정복술-관혈적[Blow-out 골절](자521가(1))	공고 제2020-340호	O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지
18	처치 및 수술료 등	인공와우이식 인공중이이식	고시 제2018-185호 고시 제2017-152호	O 외래진료기록부(보청기 착용 시기) O 청력검사결과지: 표준순음청력검사, 타각적 청력역치 측정검사, 청성지속반응검사, 문장언어평가지 O 수술기록지, CT 또는 MRI 판독지 ※ 인공중이이식 수술건은 보청기 정보(보청기 상표이름, 시리얼넘버, 보청기 착용 전·후 PTA, SD, SR, PBMAX, 보청기 착용 후 주관적 평가지, 보청기 fitting 검사결과지(업체용도 가능))
19	처치 및 수술료 등	골도 보청기 이식수술	고시 제2017-152호	O 진료기록지 O 경과기록지 O 청력검사지: 표준순음청력검사(나634가) 또는 유소아 청력검사(나637) 혹은 청성뇌간반응역치검사(나640)
20	처치 및 수술료 등	갑상선수술 (자455가 및 자456)	고시 제2007-46호	O 수술기록지, 조직검사 결과지(면역조직화학검사 결과지 포함)
21	처치 및 수술료 등	녹내장수술 [레이저사용 수술 포함)(자504)	고시 제2020-150호	O 진료기록지 또는 수술기록지
22	약제	휴미라주	고시 제2021-127호	O [별첨] 참조
23	검사료	갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(너681-1)	고시 제2020-279호 공고 제2020-340호	O 수술 전 실시한 neck sono, CT 등 영상자료 결과지 O 수술기록지, 조직병리검사결과지
24	처치 및 수술료 등	누소관성형술 누강비강문합술		O 수술 부위 기재
25	처치 및 수술료 등	양막이식술		O 수술기록지, 경과기록지
26	약제	브이펜드	고시 제2022-131호(약제)	O 투여경로가 확인되는 기록지, 진균배양검사결과지