진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 4월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 4월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-1301(2022.4.28.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2022년 4월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

가. (심의사례 총 6항목) 외상 등 사유로 시행한 입원(12~37일) 인정여부(4사례),

Nusinersensodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 대상 여부(34사례),

심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상 여부(11사례),

조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(285사례),

Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여 대상여부(1사례),

면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여 대상여부(10사례)

※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(bjz.hira.or.kr) / 심사기준

종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 진료심사평가위원회 공개 심의사례('22년 4월) 끝.

1. 외상 등 사유로 시행한 입원(12~37일) 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(여/27세)
- 청구 주상병명: 열린 두개내상처가 없는 진탕
- 주요 청구내역:
가2다(2) AB257 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이아닌 경우 1*1*11
○ 사례2(남/59세)
- 청구 주상병명: 열린 두개내상처가 없는 진탕
- 주요 청구내역:
가2다(2) AB257 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이아닌 경우 1*1*15
가2다(2) AB257800 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역

시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지] 1*1*5
○ 사례3(여/49세)
- 청구 주상병명: 열린 두개내상처가 없는 진탕
- 주요 청구내역:
가2마(2) AB297 종합병원7등급간호관리료적용2인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

 구지역소재요양기관이아닌 경우 1*1*15
가2마(2) AB297800 종합병원7등급간호관리료적용2인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역

 시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지] 1*1*15
가2마(2) AB297900 종합병원7등급간호관리료적용2인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역

시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원31일부터] 1*1*2
○ 사례4(여/72세)
- 청구 주상병명: 열린 두개내상처가 없는 진탕
- 주요 청구내역:
가2다(2) AB257 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이아닌 경우 1*1*15
가2다(2) AB257800 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이 아닌 경우 [입원16일-30일까지] 1*1*15
가2다(2) AB257900 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시

구지역소재요양기관이 아닌 경우 [입원31일부터] 1*1*6

■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시
제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적
필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는
아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입
원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
○ 이 건(4사례)은 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 검사 및 경과 관찰을 위해 12~37일간 입원을 시행
한 건으로, 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 외상에 의한 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병은 다양한 증
상을 호소하는 특징적인 질환임을 고려할 때, 환자의 증상이 심해 이에 대한 적절한 치료 및 관찰이 필요하거
나, 외상에 대한 지연성 합병증 발생 가능성이 있는 경우 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다고 논의됨.
○ 이에, 외상 후 심한 두통, 지속적 구토, 기억소실, 신경학적 이상 또는 의식수준 변화 등과 같은 증상 및 징후
가 있거나 고령, 다발성 외상, 중독 상태, 혈액응고장애 등과 같은 위험요소가 있는 경우 입원하여 관찰함이 타
당하며, 이러한 임상적 소견 없이 일률적으로 시행한 입원 및 장기관찰은 적절하지 않다고 판단함.
○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(여/27세)
- 이 사례는 입원 7일 전 머리에 쇠판 떨어진 뒤 발생한 두통, 오심, 어지러움 등을 주호소로 12일 입원 진료 후
‘가2다(2) 종합병원7등급 간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 수상 당일 두통, 오심, 어지러움 등 증상으로 외래 진료 후 7일간 경과관찰 하였으나 호전 없어 입원한 환자로, 외상 후
감별진단 등을 위한 일정기간 경과관찰 필요성은 확인됨. 다만, 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된
증상 호소 및 그에 대한 적절한 치료와 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 입원 전 7일간 경과
관찰을 시행하였고 입원 4일째 시행한 MRI 검사 결과 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 중 4일을
인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.
○ 사례2(남/59세)
- 이 사례는 30년 전 뇌동정맥기형 진단 하에 수술 시행한 환자로 입원 3주 전 전동차 타고 가다가 넘어져 발생한
다발성 손상을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급 간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
- ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 뇌진탕을 진단할만한 환자
상태가 확인되지 않음. 또한, 타병원 외래에서 뇌전증 진단 하에 항경련제 처방받아 복용중이나, 입원 중 약
물 조절 등 적절한 치료 및 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로
하는 환자 상태가 확인되지 않음. 따라서, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례3(여/49세)
- 이 사례는 만성 알코올중독으로 타병원 외래 통해 치료중인 환자로 입원 1일 전 수상기전이 명확하지 않은 두부
외상으로 발생한 두통을 주호소로 33일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급 간호관리료적용 4인실 입원료’를
청구한 사례임.

- ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하고 수시로 원내
를 배회하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 다만, 수상기전이 명확하지 않은 두부 외
상 후 두통을 호소한 기록이 확인되고, 만성 알코올 중독 환자의 경우 지연성 외상성 뇌내출혈 또는 만성 경막
하혈종의 발생 가능성이 있음을 고려할 때, 단기간의 주의깊은 경과관찰이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료
중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/72세)
- 이 사례는 입원 당일 자전거사고로 넘어져 발생한 다발성 손상 및 두통 등을 주호소로 37일 입원 진료 후 ‘가2
다(2) 종합병원7등급 간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 72세 고령의 환자로 외상성 뇌손상의 위험성이 높다고 판단되므로 외상 후 일정기간 경과관찰 및 감별진단을 위
한 입원의 필요성은 인정됨. 다만, 입원 다음날 촬영한 CT 결과 외상과 관련된 특이 소견이 없고, 이후 입원 8
일째 추적검사로 시행한 MRI에서도 외상과 관련된 뇌 병변은 확인되지 않아 외상성 뇌손상에 대한 위험성은 해소
된 것으로 판단됨. 또한, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지
않으므로 청구된 입원료 중 8일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
[2021.7.27. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]