진료심사평가위원회 심사사례 공개(2022년 1월)

진료심사평가위원회 심사사례 공개(2022년 1월)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-292(2022.1.28.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2022년 1월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관업무포털
/ 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 진료심사평가위원회 공개 심의사례('22년 1월)총10항목 2022.1.28공개

1 외상 등 사유로 시행한 중장기입원(9~15일) 사례 인정여부(2사례) 1
2 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 사례 인정여부(4사례) 3
3 외상 등 사유로 시행한 단기입원(2~5일) 사례 인정여부(4사례) 5
4 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 사례 인정여부(12사례) 7
5 간암의심 등에 촬영한 F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 인정여부(2사례) 12
6 '경비적 뇌하수체 종양적출술'에 사용한 비강 내 부목(Internal Nasal Splint) 인정여부(1사례) 14
7 Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 요양급여 대상여부(38사례) 15
8 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상 여부(14사례) 27
9 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(374사례) 32
10 면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여 대상여부(13사례) 69

 

1. 외상 등 사유로 시행한 중장기입원(9~15일) 사례 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(남/68세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
○ 사례2(여/65세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*7
■ 심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야
하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를
하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이
있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호,
2021.2.1.)
○ 이 건은 외상 등 사유로 발생한 허리통증 조절을 위해 9~15일간 입원을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여
각 사례는 다음과 같이 결정함.
                                       - 다 음 -
○ 사례1(남/68세)
- 화분들다가 발생한 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실
입원료’를 14일 청구한 사례임.
- 입원 당일 수상하며 발생한 통증조절을 위해 입원한 환자로 2개월 전 동일 부위 골절로 내원하여 입원 진료
받은 이력 및 입원 시 잠을 못이룰 정도의 통증을 호소하였다는 기록이 확인됨. 이에 외상으로 인한 급성기
통증으로 일정기간 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료
‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 7일을 인정함.
○ 사례2(여/65세)
- 내원 2일전 미끄러져 넘어지며 발생한 허리와 오른쪽 어깨 통증을 주호소로 총 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5)
의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 7일(7~14일) 분리 청구한 사례임. (1~6일 입원료는 기인정 됨)
- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 외상 후 일주일이 경과된 시기로 제출된 진료기록부 등에서 환자의
심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰 등의 입원이 필요한 사유가
확인되지 않는 바, 청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
[2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

2. 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 사례 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(여/43세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 좌골신경통을 동반한 요통, 요천부
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13
○ 사례2(여/71세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
○ 사례3(여/63세)
- 청구 상병명:
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 좌골신경통을 동반한 요통_요추부,

어깨의 유착성 관절낭염
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
○ 사례4(여/57세)
- 청구 상병명:
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 좌골신경통을 동반한 요통_요천부,

상세불명의 위염
- 주요 청구내역:
가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14
■ 심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는

경우에 실시하여야
하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로

입원지시를하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로

규정하고 있으며 고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자

상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음
○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은

진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바
○ 위 내용 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.
                                        - 다 음 -

○ 사례1(여/43세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과

4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 입원 2일전까지 동일 기관에서 동일 상병으로 14일간 입원진료를 시행한 환자로 제출된

진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을

확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약

등이 확인되지 않는 바,청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례2(여/71세)
- 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과

4인실입원료’를 청구한사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서

의사의 처방 외 환자상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약

등이 확인되지 않는 바,청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례3(여/63세)
- 허리통증과 왼쪽 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건

의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서

의사의 처방 외 환자상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약

등이 확인되지 않는 바,청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/57세)
- 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과

4인실입원료’를 청구한사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서

의사의 처방 외 환자상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약

등이 확인되지 않는 바,청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
[2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

3. 외상 등 사유로 시행한 단기입원(2~5일) 사례 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(여/58세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부
- 주요 청구내역:
가2마(3) AB370 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*3
○ 사례2(여/53세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부
- 주요 청구내역:
가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*1
○ 사례3(남/27세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부
- 주요 청구내역:
가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료 1*1*3
○ 사례4(남/32세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 요추부
- 주요 청구내역:
가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는

경우에 실시하여야하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복,

통원불편 등을 이유로 입원지시를하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며,

입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반

원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
○ 이 건(4사례)은 외상 등 사유로 갑자기 발생한 허리통증 조절을 위해 2~4일 단기입원을 시행한

건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.
                                              - 다 음 -
○ 사례1(여/58세)
- 한 달 전 넘어진 이후 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원

  내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없으나, 신경차단술 시행 이후 통증 조절을 위해 마약성 진통제를

   복용한 사실이 확인됨. 이에 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정하여 청구 된 ‘가2라(3) 병원, 정신

   병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정함

○ 사례2(여/53세)
- 내원 4일 전 물건 들다 넘어진 후 발생한 요통 및 우측 하지의 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후

‘가2마(3)병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 요통과 하지 방사통으로 입원 진료를 시행하였다고 하나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이

가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록

등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바,

청구 된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함.
○ 사례3(남/27세)
- 내원 전일 의자에 앉았다 일어나면서 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원,

정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 정규 투약되는 진통제만으로 충분한 통증 조절이

가능하였고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 추가 통증 호소나 진통제 증량 요청 등이 확인되지

않음. 이에 심한 통증의 조절이나 일상생활의 제한 등으로 인한 환자 상태 관찰 등 입원의 사유가

확인되지 않아 청구 된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’는 인정하지

아니함.
○ 사례4(남/32세)
- 아기 안다가 삐끗한 후 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2마

(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임.
- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였

으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이

확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바,

청구 된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
[2021.7.12. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

4. 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 사례 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(남/60세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례2(여/63세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례3(여/61세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례4(여/58세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례5(여/42세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례6(여/61세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례7(남/53세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13
○ 사례8(남/60세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*13

○ 사례9(남/58세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*8
○ 사례10(여/63세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*9
○ 사례11(여/68세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*9
○ 사례12(남/30세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*9
■ 심의내용 및 결과
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야
하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를
하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며
고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견
등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음
○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가
작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바
○ 위 내용 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(남/60세)
- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건
의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례2(여/63세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례3(여/61세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/58세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례5(여/42세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례6(여/61세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례7(남/53세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,

청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례8(남/60세)
- 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례9(남/58세)
- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례10(여/63세)
- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례11(여/68세)
- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
○ 사례12(남/30세)
- 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.
- 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자
상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음.
- 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
○ 의료법 제22조(진료기록부 등)
○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항)
[2021.7.12. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

6. '경비적 뇌하수체 종양적출술'에 사용한 비강 내 부목(Internal Nasal Splint) 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/42세)
- 청구 상병명: 말단비대증 및 뇌하수체 거인증
뇌하수체의 양성 신생물
- 주요 청구내역: 자463다(1) S4638D00 종양절제를위한개두술-경비적뇌하수체종양적출술

-단순 [신경외과전문의] 1*1*1
자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1
655300230 634 타코실_(23.04㎠/1매)/C 1*1*1
I2111004 INTERNAL NASAL SPLINT 전규격 1*1*1
■ 심의결과
○ 동 수술에 사용한 Internal Nasal Splint는 현 치료재료 급여기준 자100 비중격교정술 또는 성형술에 적용하여 인정함.
■ 심의내용
○ 이 사례는(여/42세) Endoscopic endonasal TSA and tumor removal 및 Endoscopic septoplasty 수술 후 비중격 유착방지
등 목적으로 Internal Nsasal Splint를 사용 후 청구한 사례임.
○ 경접협동 수술법(TSA)은 비중격을 골절시커거나 절제한 다음 접형동을 통해 뇌하수체가 있는 터키안에 도달하여 뇌하수체
종양을 절제하는 수술로서 비중격교정술 또는 비중격성형술은 동 수술의 일련의 과정에 포함됨.
○ 따라서, 동 수술에 사용한 Internal Nasal Splint는 현 치료재료 급여기준 자100 비중격교정술 또는 성형술에 적용하여
인정함.
■ 참고
○ External Nasal Splint와 Internal Nasal Splint 치료재료의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
○ 자463다 경비적 뇌하수체종양 적출술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부
(심평원 공고 제2019-422호, 2020.1.1.시행)
[2021.12.16. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]