조영제(주사) 구입-청구 불일치 자율점검 운영 안내

조영제(주사) 구입-청구 불일치 자율점검 운영 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-83(2022.4.21.)

2. 건강보험심사평가원은 조영제(주사) 구입-청구 불일치 자율점검을 실시함을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 대상기관 : 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시

                   36개월 진료분   (2019.1.~2021.12.)까지 확대하여 실시

나. 자율점검 통보일자 : 2022.4.22.(금)

다. 주요 내용
- 조영제(주사) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 점검
- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일 여부
- 조영제(주사) 해당 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 점검 등

 

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2021-352(2021.12.30.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-1910호(2022.4.20.) “2022년 제3차 자율점검제 추진 요청”

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오

개연성이 높은「조영제(주사) 구입.청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관

에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에

대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5901, 5932, 5935, 5921, 5948, 5925, 5916)

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

붙임 : 조영제(주사) 구입청구 불일치 자율점검 안내 및 협조요청 1부. 끝.

 

「조영제(주사) 구입·청구 불일치」관련 자율점검 운영 안내

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2021-352,2021.12.30.시행) - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2019-300, 2019.12.26.시행) 등

❏ 항목 선정 배경

❍ 조영제(주사) 구입‧청구 규모를 비교한 결과 구입 대비 청구금액이 많은 요양기관이 상당수 확인되며, 현지조사 결과 조영제(주사) 관련 부당청구 사례(증량, 대체 청구)가 지속적으로 확인되어 자율점검 실시

[ 관련 근거] ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다.

[자율점검 안내문]

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내
- 조영제(주사) 구입‧청구 불일치 자율점검 관련 -
자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여
비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로
점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.
「국민건강보험법시행령(공포 2018.9.28. 시행 2018.11.1.)」 및「요양·의료 급여비용
자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라,
성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정
처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.
금번「조영제(주사)」에 관한 자율점검은 ① 조영제(주사) 구입 및 청구
상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과
실제로 실시한 행위가 동일한지, ③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에
준하여 청구하였는지등 점검하여사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로
신고하는 것입니다.
이와 관련, 귀원의요양(의료)급여비용청구내역을바탕으로( )년 ( )월부터
( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검
결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은
날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로
문의하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]
① 조영제(주사) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검
② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검
- [대상기간]
① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분
② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.1.~2021.12.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검
- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출
- [제출서류]
① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
· 자율점검결과서
· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등
· 조영제(주사) 의약품 거래원장, 거래명세서
※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출
② 착오청구환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출
③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 객관적인 자료
- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수
* 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요
* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부
- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부
이명순 팀장 (☎ 033-739-5901), 이내경 과장 (☎ 033-739-5932)
정현영 과장 (☎ 033-739-5935), 김혜미 과장 (☎ 033-739-5921)
황수진 대리 (☎ 033-739-5948), 유미선 대리 (☎ 033-739-5925)
송수민 대리 (☎ 033-739-5916)

2) 자율점검 운영 절차

[요양급여기준 안내문]

 

조영제(주사) 구입·청구 불일치 자율점검
착오청구 유형	• 조영제(주사) 실사용량보다 증량하여 청구 • 실제 투약한 조영제(주사)와 다른 동일성분·유사효능 약제로 대체 청구
착오청구 사례	• 조영제를 실제 사용량보다 증량 착오 청구 - 이오파미로300주사액(이오파미돌)(6.124g/10mL)/B를 실제로는 3mL×1를    사용하고 6ml×1로 청구 • 조영제를 다른 동일성분 약제로 대체 증량 청구 - 파미레이300주(18.36g/30ml)를 0.1(3ml) 사용하고 레디센스주300/30ml/18.36g    15ml로 대체 증량 청구
관련 법령 및 요양급여 기준	□ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)> 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 □ <국민건강보험법 시행령 제22조(약제‧치료재료의 요양급여비용)> 법 제46 조에 따라 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 1. 한약제: 상한금액 2. 한약제 외의 약제 : 구입금액 □ <국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시)> ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하 여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료 로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를    직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다. □ [일반원칙] 요오드 조영제 (보건복지부 고시 제2018-174호, 2018.9.1. 시행) 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 다만, iodixanol 제제의 경우 정맥조영에 투여 시는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 비혈관성조영촬영에 투여 시에도 요양급여를 인정함. ※ 대상약제 ioxitalamic acid, ioxaglic acid, iohexol, iobitridol, iomeprol, iopamidol, iopromide, ioversol, iodixanol

 

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 년 월 일 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

[ 자진신고서 서식 ]

자진신고서
접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:   붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝. 년 월 일 신고인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

자진신고 세부내역

연번

①접수 년도

②접수 번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

수진자명

생년월일

⑥요양개시일자

⑦기존청구

⑧자진신고

⑨비 고

청구코드

청구용량

실제코드

청구용량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재할 내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호 (입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여 비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 의약품 용량 착오청구, B: 동일 성분 약제로 대체청구, C: 미실시 약제료 착오청구, D: 기타(사유기재)】