해열, 진통, 소염 주사제 구입·청구 불일치자율점검 운영안내/ 자율점검부/2022-04-19

「해열, 진통, 소염 주사제 구입·청구 불일치」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2022-04-19

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-1800(2022.04.15.)호 “2022년 제2차 자율점검제 추진 요청”

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관
착오 개연성이 높은「해열, 진통, 소염 주사제 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를
시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에
대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5902, 5936, 5937, 5942, 5924, 5934)
보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 안내문

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 해열, 진통, 소염주사제 구입·청구 불일치 자율점검 관련 - 자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지 조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「해열,진통,소염주사제 구입·청구 불일치」에 관한 자율점검은 ① 해열, 진통,소염주사제 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지 ② 요양(의료) 급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 ③ 해열,진통,소염주사제 허가사항 및 고시기준에 준하여 청구하였는지 등을 점검하여 사실 관계에 근거 하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월 부터 ( )년 ( )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다. ※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진 신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의 해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

1) 자율점검 방법 2) 자율점검 운영 절차 [자율점검사항] ① 해열,진통,소염주사제 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 ③ 해열, 진통, 소염주사제 허가사항 및 고시기준에 준하여 청구하였는지 등을 점검 [점검대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.1.~2021.12.(36개월) 진료분 범위내 추가 점검 [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 ·자율점검결과서 ·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등 · 해열,진통,소염주사제 의약품 거래원장, 거래명세서 ※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 ** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 황남경 과장 (☎ 033-739-5934) 윤소은 대리 (☎ 033-739-5936), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937) 한세진 대리 (☎ 033-739-5942), 송도원 대리 (☎ 033-739-5924) 2) 자율점검 운영 절차 대상기관 선정 및 안내->자율점검/결과제출->접수처리->정산(환수예정통보)->공단환수 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 조사연계

[붙임2] 요양급여기준 안내문

착오청구 유형	• 해열, 진통, 소염주사제(114제제) 구입량 대비 실사용량 초과청구
착오청구 사례	• 해열, 진통, 소염주사제를 0.5앰플 투여 후 1앰플로 실제 사용량보다 증량하여 청구 • 해열, 진통, 소염주사제를 다른 약제로 대체 청구

요양급여기준 등

□ 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료
기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하
여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
□ 식품의약품안전처 허가사항

일반명	효능효과
디클로페낙나트륨주, 디클로페낙β-디메틸 아미노에탄올	○ 다음 질환에 사용할 수 있다. - 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추 염, 수술후 외상후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통
프로파세타몰염산염	○ 통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우 1. 외과 수술 후 통증 2. 발열의 단기간 치료
트라마돌염산염	○ 다음 질환에 사용할 수 있다. 중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등),진단 및 수술후 동통
덱스케토프로펜 트로메타몰	○ 류마티스 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염, 급성통풍, 외상후ㆍ수술후 염증 및 통증
피록시캄	○ 이 약은 다른 비스테로이드 소염제에 불응성이거나 효과가 불충분한 다음의 경우에만 투여한다. 1. 류마티스 관절염, 골관절염, 강직성척추염 2. 만성에 한함 : 허리통증, 어깨관절주위염, 경견완증후군
히드록소코발라민	○ 비타민 B12 결핍으로 인한 거대적아구성 빈혈과 관련된 다발성신경염의 치료

□ 보건복지부 고시 제2013-127호 Propacetamol HCl 주사제 (품명: 데노간주 등) 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정 기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                                 - 아 래 - 통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우로서 가. 외과 수술 후 통증에 수술 당일부터 3일 이내 나. 감염성질환 및 악성질환으로 인한 발열에 경구제 및 좌제 투여가 곤란한 경우

2. 자율점검결과서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 년 월 일 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여

정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

 

3. 자진신고서

접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:  붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝. 년 월 일 신고인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

4. 자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

순번	①요양 기호	②요양 기관명	③청구 코드	④청구 코드명	⑤점검 기간	⑥청구량	⑦구입량	⑧반품 (폐기)량	⑨비고
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작성방법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 요양기호: 요양기관의 기호 ② 요양기관명: 요양기관의 명칭 ③ 청구코드: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 코드 ④ 청구코드명: 청구프로그램에서 청구된 해당 약제의 명칭 ⑤ 점검기간: 착오 청구 확인된 진료기간 (예: 2019년 1월~ 2021년 12월(36개월)) ⑥ 청 구 량: 청구프로그램에서 청구한 해당 약제의 총 수량 ⑦ 구 입 량: 구입업체에서 해당 약제를 구입한 총 수량 ⑧ 반 품 량: 해당 약제를 반품, 폐기한 총 수량 ⑨ 비 고: 점검 후 해당 약제가 구입∙청구 불일치가 있다면 사유