2022년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고/ 2022-06-27

2022년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고/ 2022-06-27
담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과

과 장	이 상 희	전 화	044-202-2770
담 당 자	정 상 환		044-202-2771

2022년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고

- ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목 선정 -

□ 보건복지부는 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목을 주제로 2022년 건강보험 기획

현지조사를 올해 하반기에 실시한다고 밝혔다.

 

○ 기획 현지조사는 건강보험 제도 운영 상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된

분야에 대해 현장에서 실시하는 조사이다.

 

○ 구체적인 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 높이기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등

외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의(’22.4.29)를 거쳐 선정하였으며,

 

- 현지조사는 진료비 청구 자료 분석을 통해 ‘진료비 이중청구 의심 요양기관’을 대상으로

2022년 하반기에 실시할 예정이다.

 

□ ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’를 기획 현지조사 항목으로 선정한 배경은 다음과 같다.

 

○ 그간 현지조사 실시기관의 부당유형을 분석한 결과, 미용 등의 비급여 대상 진료를 하고 관련

비용을 비급여로 징수한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 청구하는 부당사례가 지속적으로

확인되고 있다.

 

­ 구체적으로 살펴보면, 여드름 등 피부질환 진료 및 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는

건강검진·예방접종을 하고 비급여로 관련 비용을 환자에게 징수하였음에도 진찰료 등을 요양

급여비용으로도 이중청구하는 행위가 다수 나타났다.

 

­ 더욱이 ’15년, ’16년에 진료비 이중청구 의심기관에 대하여 기획 현지조사를 실시한 바 있음에도,

진료비 이중청구 관행이 여전히 나타나고 있음을 확인하였다.

 

□ 보건복지부는 이번 기획 현지조사 항목에 대해 관련 의약단체에 알리고, 관련 기관 누리집에도

게재하는 등 적극적으로 안내할 예정이다.

 

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “이번 기획 현지 조사 항목 사전예고를 통해 조사 예정

사실을 요양기관이 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 잘못된 청구사례임을

다시 한번 인식하여 향후 올바른 청구문화가 정착되기를 기대한다”라고 말했다.

 

<붙임> 기획 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부

를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부

장관의 행정조사

 

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부 장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

 

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는
보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

 

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

 

<현지조사의 종류>

조사구분	내용
정기조사	지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사
기획조사	건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사
긴급조사	거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
이행실태 조사	건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적 으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사