진료내역 참조 입원료 인정여부(8사례)...공개심의사례 2021.10.5

진료내역 참조 입원료 인정여부(8사례)...공개심의사례 2021.10.5
□ 진료내역 참조 입원료 인정여부(8사례)

■ 청구내역
○ A사례(여/58세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*2*1
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*1
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*2*1
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*1
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*2*1

○ B사례(남/60세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*2*1
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*1
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*2*1
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*1
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*2*1

○ C사례(남/65세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2

○ D사례(여/64세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2
○ E사례(여/53세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2

○ F사례(남/39세)
- 청구 상병명: 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2

○ G사례(남/43세)
- 청구 상병명: 어깨의 상세불명 탈구
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*2
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*2
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*3*1
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*3*1
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*3*1

○ H사례(여/47세)
- 청구 상병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
- 주요 청구내역:
간호·간병 병원 4인실입원관리료 1*1*1
간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하] 1*1*1
파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양병원,치과병원,한방병원 1*1*2
파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당) 1*1*2
파51라 입원환자 식대-직영가산 1*1*2

■ 심의내용 및 결과
○ 「입원료 일반원칙」(고시 제2021-4호, 2021.2.1.)에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을

고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한 입원료는

환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이

있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함.

○ 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 실시해야 하며 단순한 피로회복, 통원불편

등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨. (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ A사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’. ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,

치과병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ B사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원’,

‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ C사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과

병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ D사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바

, 청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ E사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ F사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ G사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)-병원,요양병원,치과병원,한방병원’,

‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

○ H사례는 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바,

청구한 ‘간호·간병 병원 4인실입원관리료’, ‘간호·간병 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담

가산적용 병동지원인력당환자수8명초과10명이하]’, ‘기본식사-일반식(1식당)-병원,정신병원,요양

병원,치과병원,한방병원’, ‘일반식가산-조리사(1식당)’, ‘입원환자 식대-직영가산’은 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

[2021.6.8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]