2021년도 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 포함)/ 심사관리부/2021-06-07

2021년도 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 포함)/ 심사관리부/2021-06-07

'심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다.

첨부파일을 참고하시기 바랍니다.

- 문의사항(심사관리부 033-739-3322,3320)

 

심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의
〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.
〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

□ 법적근거
〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.
3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항
5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용
6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 

2. 심사 사후관리 항목
1) 신규항목 (1항목)

청구오류

□ 외용제 청구착오 점검

〇 대상: 크림 등 외용제 청구착오 건

〇 관련근거

- 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

- 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항

- 요양급여비용 심사․지급 업무처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

- 심사 사후관리 업무처리규정 제5조(업무범위)

 

〇 청구착오 사례

- 약국 청구착오

품명	약국		사후 점검결과
	청구횟수	실제 지급횟수
(229) 온브리즈흡입용 캡슐 150mcg (1팩 30캡슐포장)	1*1*60	1*1*2	실제 지급 확인 후 차액 정산

2) 기존항목 (21항목)

청구오류

□ 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검

〇 대상: 비응급의 사유로 응급의료비 미수금 대지급 청구 기각건의 응급의료관리료 점검

〇 관련근거

-「응급의료에 관한 법률 시행령 제18조(미수금 대지급의 대상)」

법 제22조에 따른 미수금 대지급의 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하는 응급환 자로 한다. 1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 “응급의료비용”이라 한다) 전액을 지급 받는 자 2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자

-「응급의료수가기준」(보건복지부 고시 제2014-83호, 2014.5.27.)

Ⅰ. 의료기관의 응급의료수가기준 2. 산정기준 가. 응급의료에 관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에서 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 (별표1) 응급의료수가 기준액표 중 “가” 응급의료관리료를 산정하되, 응급환자에 해당되지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담 한다.

〇 착오청구 사례

질병코드(명)	응급의료비 미수금 대지급 심사결과	진료내역	사후 점검결과
K590(변비)	응급의료에 해당하지 아니하여 기각	․ (V1100) 응급의료관리료-중앙응급의료센터	조정 (응급의료관리료-중앙응급의료센터)

<사례1> 응급의료비 미수금 대지급 기각된 경우 응급의료관리료 점검

질병코드(명)	응급의료비 미수금 대지급 심사결과	진료내역	사후 점검결과
K590(변비)	응급의료에 해당하지 아니하여 기각	․ (V1100) 응급의료관리료-중앙응급의료센터	조정 (응급의료관리료-중앙응급의료센터)

□ 의과청구착오 재점검

〇 대상: 청구착오 다발생 유형

〇 착오청구 사례

<사례1> 50% 포도당주사액 100ml을 70ml 사용후 70개로 청구

진료내역	단가(원)	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
(323) 50% 포도당 100ml	1,327	70	1	1	조정 (실사용량 확인 후 차액)

<사례2> 0.9%생리식염주사액 1000ml 방광세척 용도 사용 후 정맥내점적주사 수기료 청구

진료내역	단가(원)	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
(331) 0.9% 생리식염수 1000ml	1,527	30	1	1
(KK053) 정맥내점적주사 501-1000ml	2,960	1	30	1	조정 (정맥내점적주사 수기료)

 

□ 항목별 재점검

〇 대상: 급여기준적용 착오 다발생 건

〇 관련근거

-「건강보험요양급여비용 제1편제2부 제1장 산정지침-2-다(3)(나)」

낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료: 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다.

-「건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(1)」

처치 및 수술 야간·공휴가산: 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

-「건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(10)」

내시경을 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료 : 처치 및 수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

-「proteolytic peptide from porcine brain 주사제(품명: 세레브로리진주 등)」

(보건복지부 고시 제2020-107호, 2020.6.1.)

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 재진진찰료를 예정된 수술로 입원 시 낮병동입원료와 동시에 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
D179(상세불명의 양성 지방종성 신생물)	․ (AA257) 재진진찰료-상급종합병원 ․ (AF500) 낮병동 입원료 ․ (N0233) 연부조직종양적출술-피하양성종양	조정 (재진진찰료)

<사례2> 내시경검사료를 내시경을 이용한 수술시 별도로 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
C159(상세불명의 식도의 악성 신생물)	․ (E7611) 상부소화관내시경검사 ․ (Q7643) 내시경적 상부소화관확장술-스텐트삽입	조정 (내시경검사)

<사례3> 야간공휴가산을 응급하지 않은 경우*에(예정된 처치 등) 청구

* 응급하지 않은 경우: 관장, 피부과처치, 염증성처치, 화상처치, 부목 또는 캐스트, 투석 등

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
N181(만성 신장병(1기))	․ (O7020010) 혈액투석[1회당]-야간 또는 ․ (O7020050) 혈액투석[1회당]-공휴일	조정 (야간공휴가산)

<사례4> 허가사항 범위 내 이지만 급여기준 이외로 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
I691(뇌내출혈의 후유증)	․ (399) 세레브로리진주	조정 (세레브로리진주 전액본인부담)

중복청구

□ 의료급여 정신건강의학과 입원환자 중복청구

〇 대상: 정신건강의학과 정액 입원기간 중 협의진료 시 중복 청구한 입원환자 조제‧복약지도료 및 의약품관리료

〇 관련근거

제9조(정신질환 수가 기준) ② 정신질환에 대한 정액수가는 약제를 제외한 진찰료·입원료·투약료·주사료·정신요법료·검사료 등    환자진료에 필요한 비용을 포함한다. 다만, 마약류 관리료는 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.    제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ④ 낮병동 수가는 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과    전문의료급여기관에서...<중략> ⑥ 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여     인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환입원수가와 동일한     기관등급을 적용하여 ..<중략>

- 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」

 

〇 착오청구 사례

진료과	요양개시일자	요양종료일자	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
정신 건강 의학과 (입원)	2019.3.1.	2019.3.13.	F200 (편집조현병)	․ (AR341) 의료급여-정신건강의학과 입원 1~90일 G1등급(1일당)(병원이상)
내과 (협의 진료)	2019.3.3.	2019.3.3.	J040 (급성후두염)	․ (AH500) 협의진찰료-상급종합병원 ․ (J2000) 입원환자 조제복약지도료-1일당 ․ (AL557) 입원환자 의약품관리료-7일분	조정 (입원환자 조제복약지도료, 의약품관리료)

<사례1> 정신건강의학과 입원(정액) 중 협의진료시 입원환자 조제·복약지도료, 입원환자 의약품 관리료 청구

 

□ 입원진료비용 중복청구

〇 대상: 동일 요양기관, 동일 수진자의 입원진료비 중복청구 건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 제3호·5호·6호」

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후     심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계    확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한    중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는    경우의 요양급여비용

〇 착오청구 사례

<사례1> 입원진료비 전체 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일자	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2019.4.21.	I209(상세불명의 협심증)	2019.4.9.	2019.4.15.	7
2019.5.20.	I209(상세불명의 협심증)	2019.4.9.	2019.4.15.	7	조정 (4.9.~4.15.(7일간) 입원진료비 중복)

<사례2> 입원진료비 일부 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일자	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2019.4.9.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2019.3.30.	2019.3.31.	2	조정 (3.30.~3.31.(2일간) 입원진료비 중복)
2019.5.13.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2019.3.30.	2019.4.30.	32

□ 자보⸱건보 중복청구

〇 대상: 동일요양기관, 동일수진자의 자동차보험과 건강보험 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법 제63조(업무 등) 제1항 제1호」

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 제5호」

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

〇 착오청구 사례

<사례1> 자동차보험과 건강보험 입원료 중복청구

보험 종별	요양개시일자	입원 일수	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
자동차 보험	2019.02.01	20	S9670 (발목 및 발 부위의 다발성 근육 및 힘줄의 손상, 열상)	․ (AA155) 진찰료 ․ (AB307) 입원료 20일 ․ 물리치료
건강 보험	2019.02.10.	10	B353 (발백선)	․ (AB307) 입원료 10일 ․ 피부질환용제	조정 (입원료 10일 중복)

 

□ 동일성분 의약품 중복처방

〇 대상: 동일 요양기관, 동일 수진자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건

〇 관련근거

-「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함.                                                 - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여     기존 처방의약품 중 특정  성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의     귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우 ※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에      관한 규칙' 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째      자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.

연 단위 또는 월 단위 등 누적관리

□ 골밀도검사 산정횟수

〇 대상: 골밀도검사 급여기준 초과건

〇 관련근거

-「골밀도검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2019-28호, 2019.3.1.시행)

다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함. 다 음 - 만18세 이상인 경우 가. 급여대상 ...<중략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경 우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골 (central bone; spine, hip)에서 시행함.                                                 - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함                                              - 아 래 - 가. 급여대상 ...<중략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score 〉 -1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서 ‘특정내역(JT024)' 란에 검사 결과를 작성·청구함

□ 베일리영아발달측정 검사횟수

〇 대상: 베일리영아발달측정 검사 급여기준 초과건

〇 관련근거

-「나627 베일리영아발달측정 검사의 인정기준」(보건복지부 고시 제2016-275호, 2017.1.1.)

나627 베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함.                                                    - 다 음 - 가. 생후 24개월 까지: 최대 3회 나. 생후 24개월 초과~42개월: 년 1회 다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

□ 비자극검사 산정횟수

〇 대상: 비자극검사 급여기준 초과건

〇 관련근거

-「산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위」(보건복지부 고시 제2017-265호, 2017.12.29.)

임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함.

 

□ 치과임플란트 단계별 중복청구 점검

〇 대상: 치과임플란트 1-3단계 중복청구 건

〇 관련근거

-「치과임플란트 인정기준」(보건복지부고시 제2016-112호, 2016.7.1.시행)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.                                          - 다 음 - 1. 급여대상 가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용 하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수     - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함.     다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 다. ...<중략>... 2. 수가산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가     중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함 나. 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를    1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며,   사용된 고정체 재료는 인정함 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여 함(시술행위는 급여) 4. ...<중략>...

〇 착오청구 사례

<사례1> 동일한 등록번호로 요양개시일을 상이하게 중복청구

요양개시일자	진료내역	특정내역(등록번호)	사후 점검결과
20180101	(UB111) 치과임플란트-1단계 1회	3430000000000
20180308	(UB111) 치과임플란트-1단계 1회	3430000000000	조정

 

□ 헤모글로빈A1c 검사횟수

〇 대상: 헤모글로빈A1c 검사 급여기준 초과건

〇 관련근거

-「누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 및 누304 프락토자민과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준」

(보건복지부 고시 제2020-279호, 2021.1.1.)

누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 및 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]과 누306 헤모글로빈A1c 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.                                        - 다 음 - 가. 누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 또는 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]     검사는 헤모글로빈A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우(예: 용혈성빈혈,     혈색소병증 등)에 실시 시 인정함. 나. 누306 헤모글로빈A1c 검사는 당뇨병의 진단 및 추적관찰에 시행하는 경우 1년에 6회 이내로 인정함.

-「헤모글로빈A1C 검사의 산정횟수 안내」(보건복지부 행정해석 보험급여과-6130, 2021.1.1.)

헤모글로빈A1c 검사 급여기준에 규정하고 있는 '1년 6회 이내'의 산정기준에 대해 ○ 회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 적용 변경함 (현재 당해 4월 1일부터 다음해 3월 31일까지로 「요양급여비용 심사·지급업무처리기준」 제4조의2 제3항의 심사사후관리 적용 중) - 다만, 기준 변경으로 요양기관이 불이익을 받지 않도록, 20년 기준은 20년 4월 1일부터 12월 31일까지로 적용하여 조치 예정

□ 차23-1 가. 치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검

〇 대상: 차23-1 가. 치석제거 착오 청구·지급 건

〇 관련근거

-「차23-1 치석제거 급여기준」(고시 제2017-249호, 2018.1.1.시행)

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는   비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 치석제거(차23-1)는 요양급여 함. 가. 차23-1 가. 1/3악당 (1) 치주질환에 실시한 부분치석제거 (2) 치주질환치료를 위한 전 처치로 실시하는 전악치석제거 (3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 나. 차23-1 나. 전악 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연(매년 1월~12월) 1회 요양급여함

-「차23-1가. 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법」

(고시 제2013-104호, 2013.7.1.시행)

- 치주질환치료에 필요하여 차23-1가. 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다음과 같이 산정함. 가. 3개월 이내: 차22 치주치료 후 처치를 산정 나. 3개월 초과 6개월 이내: 차23-1가. 치석제거 소정점수의 50%를 산정 다. 6개월 초과: 차23-1-가. 치석제거 소정점수를 산정

-「1-2개 치아에 치석제거 시 수가산정방법」 (고시 제2007-92호, 2007.11.1.시행)

- 1-2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 차23-1 치석제거 소정점수의 50%를 산정함

요양기관 간 연계

□ 복수면허인 진료건 진찰료 중복청구

〇 대상: 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는 요양기관에서 같은 날, 동일 환자의 진찰료 중복청구 건

〇 관련근거

-「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」

(보건복지부고시 제2018-193호, 2018.9.7.)

같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

-「건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침-1-나」

다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우 (2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료) (3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 근무하는 요양기관에서 같은 날 동일 환자 진찰료 중복청구

요양기관명	요양개시일자	상병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
A의원	2018.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA154) 초진진찰료 ․ 이학요법료	진찰료 1회만 인정
B한의원	2018.10.11	M171 (기타 원발성 무릎관절증)	․ (10100) 초진진찰료 ․ 침술, 부항술

 

□ 약국 본인부담률 차등적용_처방기관조제기관

〇 대상: 처방기관 또는 조제기관에서 약국 본인부담률 차등적용 관련 특정기호 누락 청구 건

〇 관련근거

- 국민건강보험법 시행령 19조제1항[별표2] 제1호 다목3), 제3호 라목7)

- 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 본인부담금으로 함 - 차상위(E,F) 대상자가 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

- 의료급여법 시행령 제13조제1항[별표1] 제1호 바목, 제2호 아목

상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 97에 해당하는 금액을 기금에서 부담. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

- 의료법시행규칙 제12조(처방전의 기재사항 등)제1항 제8호 및 제9호

8. 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호 9. 의료급여법 시행령 별표 1 및 의료급여법 시행규칙 별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호

- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 6조[별표6]

 

□ 원외처방 약제비 미연계건 사후연계추가연계

〇 대상: 의료기관 처방내역 심사 조정건 중 약국 조제내역 미연계 건

 

□ 위탁진료비용 중복청구

〇 대상: 진료 의뢰한 요양기관과 의뢰받은 요양기관의 진료비 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조(요양급여의 의뢰 등)」

① 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다. ③ 요양기관이 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를, 제2항의 규정에 의하여 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 의한 요양급여회송서를 가입자등에게 발급하여야 한다. 이 경우 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.

 

-「입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법」(행정해석 보관65720-668호, 1996.6.7.)

요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 진료수가산정방법은 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 “○○병(의)원으로 진료의뢰”을 명기하여 청구하며, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

-「요양병원 입원중인 산정특례 대상자를 타병원 진료의뢰시 수가 산정방법」(고시 제2019-302호, 2020.1.1.)

요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정 방법은 다음과 같이 함.                                                          - 다 음 - 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명 으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리 료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 기타 의뢰받은 요양기관과 의뢰한 요양병원은 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서· 명세서서식 및 작성요령」에 의하여 특정내역 구분코드(MT063)를 작성하여 청구함

□ 의과한의과 협진 중복청구

〇 대상: 동일대표자가 개설한 동일소재지의 요양기관에서 같은 날, 동일 상병으로 의과⸱한의과 중복청구 건

〇 관련근거

-「동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용

산정방법」(보건복지부 고시 제2010-18호, 2010.1.28.)

같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄

〇 착오청구 사례

<사례1> 동일대표자가 개설한 동일소재지 요양기관에서 같은날 동일상병에 대하여 동일목적으로 진료 후 청구

요양기관명	요양개시일자	상병코드(명)	진료내역	비고	사후 점검결과
A한의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (10200) 재진진찰료 ․ 침술 ․ 부항술	선행진료	인정
B의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA254) 재진진찰료 ․ 이학요법료	후행진료	조정 (전액본인부담)

□ 처방조제상이 내역

〇 대상: 의료기관의 처방내역과 약국의 조제내역 상이건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

제3호·5호·6호」

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

〇 착오청구 사례

<사례1> 비급여 또는 100/100 전액본인부담 적용 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회 (투약)	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(114) 모빅캡술7.5 (119) 리리카캡슐(100/100본인부담)	267	1	1	15	4,005
조제 내역	(114) 모빅캡술7.5 (119) 리리카캡슐	267 527	1 1	1 1	15 15	4,005 7,905	조정 (리리카캡슐 100/100본인부담)

<사례2> 1회 투약량, 일투, 총투 등 투여횟수 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회 (투약)	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(131) 유니알점안액 (131) 톨론점안액	4,440 1,660	1 1	1 1	3 2	13,320 3,320
조제 내역	(131) 유니알점안액 (131) 톨론점안액	4,440 1,660	10 1	1 1	3 2	133,200 3,320	조정 (유니알점안액 차액)

<사례3> 처방의약품 이외 조제의약품 청구

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회 (투약)	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(232) 유파론정 (222) 레드로피정	124 146	1 1	3 3	3 3	130 152
조제 내역	(232) 유파론정 (222) 레드로피정 (132) 아바미스나잘스프레이	124 146 11,368	1 1 1	3 3 1	3 3 1	130 152 11,368	조정 (아바미스나잘스프레이)

심사 사후관리 업무 안내.hwp

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