진료심사평가위원회 심의사례 수정 사항 안내 (2021년 8월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 수정 사항 안내 (2021년 8월 공개)
1. 관련근거
가. 대한병원협회 보험급여 제2021-556(2021.9.1.)
나. 건강보험심사평가원 위원회운영부-4514(2021.8.27.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2021년 8월 공개)내용 중 수정 사항을 반영하여

공지한 바,다음과 같이 안내합니다.

가. 수정사항
1) <2P>
(수정 전) '자469 척추 경막내 종양 및 병소절제술'에 준하여
(수정 후) '자49-1 척추후궁절제술'에 준하여

※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) /

요양기관업무포털/ 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 진료심사평가위원회 공개 심의사례('21년 8월_수정) 끝.
진료심사평가위원회 심의사례 공개(총 8항목)
- 2021. 8. 27. 공개 -
1 척추부위에 발생한 혈종 제거술에 대한 수가적용방법 (3사례)

■ 청구내역
○ A사례 (여/70세)
청구 상병명: L2 부위의 골절, 폐쇄성
L4 부위의 골절, 폐쇄성
주요 청구내역: 자470다(2) 척수경막외 종양 및 병소절제[요추]-척추경 또는 척추체를 포함

 하지 아니한 경우 1*1*1
○ B사례 (남/71세)
청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위
달리 분류된 질환에서의 척수병증
기타 명시된 마비증후군
척수의 양성 신생물
주요 청구내역: 자469다(1) 척수경막내종양및병소절제술[요추]-3구간 미만 1*1*1
자49-1다주 척추후궁절제술-복잡-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1.2*1
○ C사례 (여/78세)
청구 상병명: 추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위
신경뿌리병증, 요추부
척추협착, 요추부
주요 청구내역: 자46나(3)주3 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-복잡-Cage를

이용한 추체간 유합술 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례 (여/70세)
[진단명] 1. T12/L1/2/3 경막외 혈종
2. L1,3(old), L2,4(acute) Compression Fx. spondylitis, L1-2 with epidural abscess
[수술명] L1/2 PD, hematoma removal
○ B사례 (남/71세)
[진단명] HNP, lumbar
[수술명] L5-S1 Decompression
[수술소견] 1. darkish hematoma was inside the thecal sac
2. several times of saline irrigation was done
○ C사례 (여/78세)
- 수술일: 2020. 12. 12.
[진단명] Radiculopathy lumbar region
[수술명] Interbody fusion, lumbar and lumbosacral spine

- 수술일: 2020. 12. 16.
[진단명] Radiculopathy lumbar region
[수술명] Evacuation of spinal hematoma
[수술소견] L4-5 fusion state with hematoma formation
→ hematoma evacuation
1. previous incision site로 incision 시행
2. dark bloody hematoma 관찰됨
■ 심의결과
○ 외상 또는 자연적으로 발생한 경막외 혈종(epidural hematoma)을 제거하는 행위는 수술의 난이도,

소요시간, 위험도 및 수술방법 등을 고려하여 ‘자49-1 척추후궁절제술’에 준하여 산정하고, 여러 level에

시행 시 level당 산정하여 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되 최대 200%까지 인정함.

경막내 혈종(intradural hematoma)은 종양 및 그에 준하는 병소에 해당하는 바, ‘자469 척수 경막내

종양 및 병소절제술’로 산정하며, 척추수술 후 동일 부위에 발생한 혈종제거 시 ‘자29다 골수염 또는

골농양수술-기타’로 산정하기로 함.
■ 심의내용
○ 이 건(3사례)은 척추 부위에 발생한 혈종(Hematoma)으로서 혈종 제거술의 적정한 수가적용방법에

대하여 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 논의한 결과 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
▶ A사례 : 제2요추 및 제4요추 폐쇄골절과 제12흉추-제3요추 부위 경막외 혈종 상병으로 제1-2요추간 전
후궁절제술(total laminectomy)과 후관절절제술(facetectomy) 시행하고, 동일 부위의 혈종 제거 후
‘자470다(2) 척수 경막외 종양 및 병소절제술[요추]-척추경 또는 척추체를 포함하지 아니한
경우’를 청구한 건으로, 척추골절 후 발생된 경막외 혈종 제거술이므로 ‘자49-1다 척추후궁절제술-
요추 150%’로 인정함.
▶ B사례 : 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증 상병으로 제5요추-제1천추 후궁절제술 및 경막절개 후

경막내혈종을 제거하고 ‘자469다(1) 척수 경막내 종양 및 병소절제술[요추]-3구간 미만’으로 청구한
건으로, 경막내 혈종은 경막내 종양 및 그에 준하는 병소에 해당하는 바, ‘자469다(1) 척수 경막내
종양 및 병소절제술[요추]-3구간 미만’은 인정하나, 제5요추-제1천추간 후궁절제술은 척수 경막내
종양 및 병소절제술을 시행하는 일련의 과정으로 ‘자49-1다주 척추후궁절제술-복잡-요추[제2의수술
(종병이상)] 1*1.2*1’은 인정하지 아니함.
▶ C사례 : 제4-5요추간 후궁절제 및 유합술 후 발생한 혈종을 수술 4일 후 동일절개 하 제거하고 ‘자29다
골수염 또는 골농양수술-기타’를 청구한 건으로, 수술 후 혈종이 발생하여 재수술을 시행하고
청구한 ‘자29다 골수염 또는 골농양수술-기타’를 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (2), (3)
[2021.7.27. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

2 척추부위의 경막외 농양 제거술에 대한 수가적용방법[3사례]

■ 청구내역
○ A사례 (여/73세)
청구 상병명: 추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위
척추협착, 상세불명의 부위
기타 명시된 추간판전위
기타 형태의 척주측만증, 요추부
주요 청구내역: 자31 골편절제술 1*1*1
자31-1 골이식술 1*1*1
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 0.5*1*1
자84가 근농양배농술(요장근농양) 1*1*1
○ B사례 (남/81세)
청구 상병명: 척추의 결핵
욕창궤양 및 압박부위 제3단계
척추내 농양 및 육아종
주요 청구내역: 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한 경우 1*1*1
○ C사례 (여/71세)
청구 상병명: 척추내 농양 및 육아종
기타 감염성 척추병증, 요천부
척추협착, 요천부
주요 청구내역: 자49-1다주 척추후궁절제술-복잡-요추 1*1.5*1
■ 진료내역
○ A사례 (여/73세)
- 수술일: 2021. 2. 3.
[진단명] 1. Spinial stenosis L3-4-5
2. Herniated lumbar disc L2-3-4-5
3. Foraminal stenosis L4
4. Old compression fracture, T11
[수술명] 1. Posterior decompression by laminectomry L3-4-5, discectomy L4-5, facetectomy L3-4-5, and
foraminotomy L4,5 roots
2. Posterior instrumentation L2-3-4-5 with lliad pedicle screw system
3. Posterolateral fusion L2-3-4-5 and posterior lumbar interbody fusion L4-5 with autologous
laminar bone and iliac bone graft
- 수술일 : 2021. 2. 17.
[진단명] 1. Postoperative wound separation with discharge
2. Postoperative status, posterolateral fusion L2-3-4-5, posterior lumbar interbody fusion L4-5

[수술명] 1. Irrigation
2. Debridement
3. Secondary closure
[수술소견] 1. Old operative incision scar at lumbar spine area with discharge was noted
2. Some friable muscle tissue was noted.
3. Serosangenous fluid collection was noted at previous operation site.
4. No definite pus was noted.
5. No CSF leakage was noted.
6. Mainly reactive tissue fluid and some muscle necroses was noted.
○ B사례 (남/81세)
[진단명] Tbc spondylitis, L1-2 with epidural abscess
[수술명] 1. Percutaneous screws fixation, T12-L3 with cement augmentation
2. Hemilaminectomy of L2, left and removal of abscess
[수술소견] Relatively clear discharge and granulation tissue from epidural space and disc space, L2-3
○ C사례 (여/71세)
[진단명] 1. Infectious spondylitis with epidural abscess formation, L4-5-S1
2. Other infective spondylopathies, lumbar region
[수술명] 1. Decompressive laminectomy
2. Decompressive hemilaminectomy L4-5-S1 Lt. Abscess removal
■ 심의결과
○ 척추염 등의 원인으로 발생한 경막외 농양(Epidural abscess)을 제거하는 행위는 수술의 난이도 및 소요시간,
위험도, 수술방법 등을 고려하여 자49-1 척추후궁절제술’에 준하여 산정하고, 여러 level에 시행 시 level 당
산정하여 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되 최대 200%까지 인정함. 척추수술 후 동일 부위에
발생한 농양제거 시 ‘자29다 골수염 또는 골농양수술-기타’로 산정하기로 함.
■ 심의내용
○ 이 건(3사례)은 척추 부위에 발생한 경막외 농양(Epidural abscess)으로서 농양 제거술의 적정한 수가적용방법에
대하여 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 논의한 결과 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
▶ A사례 : 후궁절제술, 추간판 제거술 및 유합술을 시행한 2주 후 수술 부위에서 농양을 포함한 분비물
(discharge)이 나와 절개 및 배농술, 2차 봉합술 시행하고 ‘자84가 근농양배농술(요장근농양)’을
청구하여 인정함.
▶ B사례 : 결핵성 척추염(Tbc Spondylitis) 상병으로 제2요추 편측 후궁절제술(hemilaminectomy) 후 경막외
농양 제거술과 제12흉추-제3요추간 고정술 시행하였으며, 경막외 농양 제거술에 대해 ‘자470다(2)
척수 경막외 종양 및 병소절제[요추]-척추경 또는 척추체를 포함하지 아니한 경우’를 청구한
사례로, 농양은 종양이나 그에 준하는 병소에 해당되지 않으므로 ‘자49-1다 척추후궁절제술-요추
[제2의수술(종병이상)]’로 인정함.

▶ C사례 : 제4요추-제1천추 부위의 감염성 척추병증과 경막외 농양 상병으로 2 level 후궁절제술과 세척
(irrigation)하고 ‘자49-1다 척추후궁절제술-요추 150%’ 청구한 사례로, 경막외 발생한 농양을
배농하기 위해 ‘자49-1 척추후궁절제술’로 적용하는 것이 타당하여 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (2), (3)
[2021.7.27. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

3 척추수술 후 재감압(내시경하 수술 포함) 시 수가적용방법

■ 청구내역
○ A사례 (여/34세)
청구 상병명: 요추간판의 외상성 파열
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
요추의 염좌 및 긴장
주요 청구내역: 자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함] 1*1*1
자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례 (여/34세)
- 수술일: 2021. 3. 2.
[진단명] Ruptured HNP at L5/S1
[수술명] Biportal Endoscopic Spine Surgery at L5/S1, LT
- 수술일 : 2021. 3. 3.
[진단명] Recurrent & Remained HNP at L5/S1
[수술명] WD Revision & Removal of Recurrent & Remained HNP
■ 심의결과
○ 1차 추간판제거술 후 일정기간 무증상(symptom free) 기간 없이 재수술 시에는 불완전한 1차 수술에 대한
재수술에 해당하여 ‘자29다 골수염 또는 골농양수술-기타’로 산정하며, 1차 수술 후 무증상 기간이 확인된
경우에는 재발로 인한 2차 수술로 보아 1차 수술과는 별개의 수술이므로 ‘자49 추간판제거술’을 인정토록 함.
■ 심의내용
○ 이 건은 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증 상병으로 내시경을 이용한 추간판 제거술을 시행하였으나, 증상이
계속되어 다음 날 동일 부위에 탈출된 잔여 추간판 제거 후 ‘① 자49나 내시경하 추간판제거술과 ② 자29다
골수염 또는 골농양수술-기타’를 청구한 건으로,
○ 이 건의 경우 1차 내시경하 추간판제거술 다음날까지 증상이 지속되어 재수술을 시행한 경우로, 2차 수술은
불완전한 1차 수술에 대한 재수술에 해당하므로 ‘자29다 골수염 또는 골농양수술-기타’로 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (2), (3)
[2021.7.27. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

4 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상 여부

 

5 Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab 주사제(품명:
울토미리스주) 요양급여 대상 여부

 

6 Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 대상 여부

 

7 스트렌식주 요양급여 대상여부

 

8 조혈모세포이식 요양급여/선별급여 대상여부