2021년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내 : 2021-02-10

2021년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내

등록일 : 2021-02-10/ 남지희( ☎ 044-202-2718 )/ 보험정책과
개정 구분 : 일부개정 /분류 : 지침/발령번호 : 11-1352000-000610-10

Ⅰ 차상위 본인부담경감 사업개요

차상위 본인부담경감대상자 지원사업
희귀난치성･중증질환자, 6개월 이상 치료를 받고 있거나 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만
아동 중 세대의 소득인정액이 기준 중위소득의 50% 이하이고, 부양요건을 충족하는 자에 대해
요양급여비용 중 본인이 부담하는 본인부담금을 경감하여 주는 사업
1. 개요 ···········································································································3

의료급여 수급자였던 차상위 희귀난치성･중증질환자와 만성질환자, 18세 미만 아동을
건강보험 가입자로 전환관리
‑ 대상자가 종전 의료급여 수급자 수준에서 의료이용이 가능하도록 요양급여비용 본인
부담금 차액 및 건강보험료에 대해 국고지원

*차상위 본인부담경감 대상자 현황(2020.12.31. 기준)
계             희귀난치･중증질환자       만성질환자        18세 미만 아동
275,234명         28,358명                 139,571명           107,305명     

관련 법령 등
‑ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 별표2 제3호 라목, 시행규칙 제14조
(본인부담액 경감 인정), 제15조(본인부담액 경감 대상자의 기준), 제17조(본인부담액
경감 적용 시기)
‑ 2021년 사회복지통합업무안내 지침 및 국민기초생활보장사업 안내 준수
2. 사업 주요내용 ····························································································4

♣ 지원대상자
① 희귀질환자･중중난치질환자･중증질환자
‑ 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 자
☞ ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시 제2018‑255호) 제9조에 따른
   희귀난치성질환, 중증질환(암환자, 중증화상환자) 및 결핵질환자 산정특례대상
② 만성질환자
‑ 희귀난치성질환 또는 중증질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나,
6개월 이상 치료를 필요로 하는 자
☞ 희귀난치성질환 및 중증질환자 중 건강보험 산정특례 미등록자 포함
③ 18세 미만인 자(18세가 도래하는 날이 속하는 해)
☞ 다만, 18세 이상 20세 미만의 중･고등학교 재학생은 20세가 도래하는 날이 속하는 달까지
   인정하고, 20세에 도래하기 전에 중･고등학교를 졸업하는 경우에는 졸업하는 달까지
   인정(재학증명서는 졸업하는 달까지 제출하여야 하며, 졸업하는 달 이후 제출 시 소급하여
   적용하지 않음)

‑ 동 사항은 기 책정되어 차상위 본인부담경감적용을 받고 있던 대상자에 한해 인정함
(18세가 도래하는 해의 12.31일 이후에 재학을 사유로 신규 신청(책정)할 수 없음)
예시) 2021년 기준, 2003년생이 만 18세가 도래함. 따라서 2003년생은 ʼ21.12.31.까지는
       신규 신청(책정)이 가능하며, 학교에 재학하고 있다 하더라도 ʼ22.1월 이후에는 신규
       신청(책정) 할 수 없음

☞ 차상위 본인부담경감대상자가 될 수 있는 사람의 범위 ‑ 희귀난치성･중증질환자, 만성질환자, 18세 미만인 자 중 소득인정액 기준과 부양의무자 기준    (부양요건)을 모두 갖춘 사람으로서, ｢주민등록법｣ 제6조제1항제1호에 따른 거주자 중 같은   법 시행령 제6조제1항에 따른 세대별 주민등록표에 기재된 사람. 따라서, 주민등록 번호가   말소된 자, 주민등록법상 재외국민(영주권자 포함) 그리고 외국인은 지원하지 않음 ‑ ｢국민건강보험법｣ 제5조제1항에 따라 건강보험 적용대상이 아닌 자, 즉 ｢의료급여법｣에 따라   의료급여를 받는 사람, ｢독립유공자예우에 관한 법률｣ 및 ｢국가유공자 등 예우 및 지원에   관한 법률｣에 따라 의료보호를 받는 사람은 차상위 본인부담경감대상자가 될 수 없음(다만,   건강 보험의 적용을 국민건강보험공단에 신청한 사람 또는 건강보험의 적용배제신청을   국민건강 보험공단에 하지 아니한 사람은 차상위 본인부담경감대상자가 될 수 있음)

♣ 지원내용
① 요양급여비용 본인부담 경감
‑ 지원내용：대상자는 의료급여와 유사한 수준의 본인부담금만 부담하고 일반 건강
보험가입자 본인부담금과의 차액은 국고에서 지원

구분		요양급여비용 중 본인부담금
		일반 건강보험 가입자	차상위 본인부담경감대상자
희귀난치성. 중증질환자	입원/외래	요양급여비용의 5%(중증), 10%(희귀) 식대50%	요양급여비용 면제 기본식대의 20%
	65세이상 노인틀니	요양급여비용의 30%	요양급여비용의 5%
	65세이상 치과임플란트	요양급여비용의 30%	요양급여비용의 10%
	추나요법*	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 30%
만성질환자 18세 미만 인 자	입원	요양급여비용의 20% 식대의 50%	요양급여비용의 14% 기본식대의 20%
	외래	요양급여비용의 30~60%	요양급여비용의 14% (정액 1000원, 1500원) 단, 1세미만 영유아는 5% 또는 면제
	65세이상 노인 틀니	요양급여비용의 30%	요양급여비용의 15%
	65세이상 치과임플란트	요양급여비용의 30%	요양급여비용의 20%
	심.뇌혈관 질환자	요양급여비용의 5% 식대의 50%	요양급여비용 면제 (입원수술시 30일) 기본식대의 20%
	추나요법*	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 40%

※ 상급종합병원 입원병실 중 일반입원실의 2인실･3인실･4인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실･3인실･4인실
입원료의 본인일부부담률은 각 100분의 50･100분의 40･100분의 30이며, 종합병원･병원･한방병원･
요양병원(정신병원인 요양병원 및 장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2의 요건을 갖춘 요양병원
으로 한정) 입원병실 중 일반입원실의 2인실･3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실･3인실의 경우는 각
100분의 40･100분의 30을 부담(일반 건강보험가입자와 동일)
* 복잡추나 중 디스크, 협착증 외 근골격계 질환인 경우에는 본인부담률 80% 적용

② 건강보험료 지원
‑ 지원내용：지역가입자에 대한 보험료 전액 국고지원
‑ 지원방법：기존 세대에서 별도세대로 분리 후 산정된 보험료 지원
〔사업 추진체계〕
추 진 주 체                                                      기 능                                          
보건복지부    보험정책과                 사업총괄, 업무처리지침 수립, 국고보조 등
                  보험급여과                 보험급여기준 수립                               
                  장애인자립기반과         장애인 의료비 지원관련 기준                         
국민건강보험공단  본부            차상위 업무 집행 총괄
                                          대상자 자격관리 및 관련 정보시스템 운영
                                          자격조회, 자격관리 시스템 개선 등             
                         각 지사       차상위 본인부담경감대상자 결정 및 관리                         
건강보험심사평가원 본원 및 지원 심사 및 청구 프로그램 운영 등 요양급여내역 심사 및 내역 통보
시･군･구(읍･면･동) 읍･면･동           차상위 본인부담경감대상자 신청서 접수･등록
                        통합조사관리팀   대상자 조사 및 조사내역 공단에 통보                           
요양기관             담당자     차상위 건강보험 본인부담경감대상자의 자격확인 후 요양급여 실시
차상위대상자   건강보험가입자   ʻ안내문 수령(건강보험증은 신청하는 경우 발급)ʼ
                                           변동사항 공단 및 관할 시･군･구에 즉시 신고                     

 

Ⅱ 대상자 선정기준
1. 개요 ···········································································································9

소득인정액 기준과 부양의무자 기준(부양요건)을 모두 갖춘 사람
☞ 근거 : 국민건강보험법 시행령 제19조 ‑ [별표 2] 제3호 라목

가. 소득인정액 기준
소득인정액 산정 기준세대의 소득인정액이 국민기초생활 보장법 제2조제11호에 따른
기준 중위소득의 50% 이하인 사람
☞ 기준세대 : 희귀난치성･중증질환자, 만성질환자, 18세 미만의 아동이 속한 세대
※ 국민건강보험법 시행규칙 [별표 5]에 따라 세대별 주민등록표에 기재된 사람(동거인은
   제외)과 세대별 주민등록표에 기재되지 않은 자라 할지라도 배우자와 30세 미만
   미혼자녀 중 취업하고 있지 않은 사람은 기준세대에 포함됨
☞ 소득인정액 : 기준세대의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액
나. 부양의무자 기준(부양요건)
차상위 본인부담경감을 적용받고자 하는 자가 부양의무자가 없거나, 있어도 부양능력이
없거나 부양을 받을 수 없는 자
☞ 부양의무자 : 차상위 본인부담경감대상자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자
☞ 배우자는 기준세대에 포함시켜 소득인정액을 계상하므로 별도 부양능력 판정이 무의미하여
    부양능력 판정(부양의무자)에서 제외

2. 소득인정액 기준 ·······················································································10

ʻ소득인정액 산정 기준세대ʼ의 소득인정액이 중위소득의 50% 이하
☞ 근거 : ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조 [별표 2] 제3호 라목, 시행규칙 제15조 [별표 5] 제1호

가. 소득인정액 산정 기준세대(이하 ʻ기준세대ˮ라 함)
기준세대의 범위(* ｢국민건강보험법 시행규칙｣ [별표 5] 제1호 가목)
‑ 본인부담 경감이 필요한 생활수준 해당 여부를 판단하기 위한 가족단위

기준세대에 포함되는 사람	기준세대에서 제외되는 사람
① ｢주민등록법｣ 제6조제1항제1호에 따른 거주자 중 같은 법 시행령 제6조제1항에 따른 세대별 주민등록표에 기재된 사람(동거인1)은 제외한다) ※ 2촌 이내의 혈족은 주민등록표에 동거인으로 기재 되더라도 기준세대에 포함 ② 제1호 외의 자로서 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 사람 (1) 제①호에 해당하는 사람의 배우자 (사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함) (2) 제①호에 해당하는 사람의 미혼자녀 중 30세 미만인 사람 또는 이혼 자녀 중 30세 미만인 사람 ‑ 다만, 상기 30세 미만 미혼자녀 등이 주거를 달리하면서 기준 중위소득의 50% 이상의 소득 활동을 하고 있거나, 30세 미만의 미혼부모인 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단되는 경우, ʻ기준 세대(가구원)ˮ에서 제외하여 처리	① 현역 군인 등 법률상 의무의 이행을 위하여 다른곳에서 거주하면서 의무이행과 관련하여 생계를 보장받고 있는 사람 ② 외국에 3개월 이상 체류하는 사람 ※ 해외장기체류 의심자의 경우 변동 알림되므로 반드시 관련 사항을 확인하여 자격중지 등 처리 하여야 함 ③ ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호 등에 관한 법률｣ 등에 따른 교도소･　 구치소･치료감호시설 등에 수용 중인 사람 ④ ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장 시설에서 급여를 받고 있는 사람 ⑤ 실종선고 절차가 진행 중인 사람 ⑥ 가출 또는 행방불명의 사유로 경찰서 등 행정 관청에 신고되어 1개월이 지난 사람

☞ 국민기초생활보장제도상의 별도가구 인정 특례는 적용하지 않음
☞ 동일 주소 내 주민등록표상 세대가 분리된 1촌의 직계존비속(부모･자녀)이 사실상 생계주거를 같이
    하고 있는 경우 기준세대에 포함

1) ｢주민등록법시행령｣ 제6조제2항에 의거, ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위에 속하지 아니하는

사람은 동거인으로 처리됨 ‑ ｢민법｣ 제779조(가족의 범위)：① 배우자, 직계혈족 및 형제자매,

② 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(②항은 생계를 같이하는 경우에 한함)

☞ 동일 주소 내 주민등록표상 세대가 분리되어 있는 2촌 관계((외)조부모, 형제･자매 등)의 경우, 기준
세대에서 제외
☞ ①과 ②에 해당하더라도 대상자(신청자)를 기준으로 ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위에 해당하지
않는 자는 기준세대에 포함하지 않음

▼ 질의.답변
1.외국인을 대상자로 선정할 수 있나요?
대한민국 국적을 취득하지 않은 외국인(외국인 배우자 포함)은 차상위 본인부담경감 대상자로
선정할 수 없습니다. 다만, 공적자료 등으로 관계가 확인되는 외국인 배우자 등은 기준세대에
포함하여 조사합니다.
2.사실 혼인(이혼)을 인정하나요?
부부 모두 사실 혼인(이혼)에 대해 동의하고 자녀, 이･통･반장 등으로부터 사실(이)혼 관계
사실이 확인되는 경우, 인정 가능합니다.

3. 부양의무자 기준(부양요건) ········································································33
Ⅲ 신청 및 선정절차
1. 신청, 조사 및 결정 ··················································································48
2. 차상위 본인부담경감대상자 종별변경 신청 절차 ·······································55
3. 확인조사 ···································································································56
4. 이의신청 등 ······························································································64
Ⅳ 수급권자 범위의 특례
1. 구직촉진수당 지급에 따른 특례 ································································67

Ⅴ 요양급여비용 청구 및 지급
1. 개요 ·········································································································71

① (대상자 신청) 차상위 본인부담 경감 대상자 인정을 해당 시･군･구에 신청
② (조사 및 통지) 시･군･구는 신청내용을 공부 상 자료 또는 현장방문을 통하여 조사
③ (결정 및 통지) 시･군･구의 조사를 토대로 대상자 결정 후, 해당 사실 통보
④~⑤ (요양급여 요청 및 실시) 차상위 가입자가 요양기관을 방문하여 요양급여를 신청하면
   요양기관은 이에 응하여 요양급여(진료, 치료 등) 실시
⑥ (비용청구) 요양기관은 요양급여 실시 후, ʻ요양급여비용ˮ 중 ʻ비급여ˮ와 ʻ법정 본인
   부담금ˮ을 제외한 요양급여비용을 심사평가원에 청구
⑦ (비용심사 및 통보) 심사평가원은 요양급여비용 심사 및 결과를 공단에 통보
⑧ (비용내역 결정 및 국고요청) 공단은 본인부담차액분과 공단 부담금액을 구분 정리후
    보건복지부에 국고 요청
⑨ (국고지원 및 정산) 보건복지부는 본인부담차액분에 대하여 공단에 국고지원하면 공단은
    사후 정산하여 잔액 등을 반납
⑩ (비용지급 등) 공단은 해당 요양기관의 청구분에 대하여 비용 지급
2. 요양급여비용 본인부담금 차액 지원절차 ···················································72

① (요양급여 실시 및 청구) 요양기관은 요양급여 요청에 따라 진료･처치 등 요양 급여를
실시하고 공단부담금에 대하여 비용을 청구
② (비용청구 내역 심사) 심사평가원은 요양기관에서 요청한 비용청구내역을 심사한 후,
그 결과를 공단으로 통보
③ (비용심사 내역 결정) 공단은 심사평가원에서 제출한 비용심사내역을 토대로 차상위
건보가입자의 요양급여비용의 건강보험부담분에 대하여 ʻ공단부담분ˮ과 ʻ본인부담
차액분ˮ으로 구분하여 지급금액 결정
‑ 공단부담분：요양급여비용 중 ʻ본인부담분 및 본인부담차액분ˮ을 제외한 급여 비용
‑ 본인부담보전(차액)분：요양급여비용 중 차상위 건강보험가입자의 본인부담 경감
(예시：입원 20% → 14%)에 따라 국고에서 지원하는 본인부담차액(예시：입원 6%)
④ (국고금 지원) 보건복지부는 본인부담금 차액분에 해당하는 금액에 대하여 당해 기간에
해당하는 금액을 추계하여 공단에 국고 지원
⑤ (국고금 정산) 공단은 지원받은 국고금에 대하여 실 집행액 기준으로 정산
‑ 공단은 당해 연도 결산기준으로 익년도 5월말까지 보건복지부에 정산결과 보고
⑥ (요양급여비용 지급) 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급
3. 차상위 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인 의료비 지원 사업 ···· 73

차상위 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인 의료비 지원 사업：종전의 ʻ의료급여
2종 수급권자ˮ에 대하여 지원하는 ʻ장애인 의료비지원 사업ˮ을 전환하여 지속적으로
지원하는 사업
‑ 장애인 의료비 지원 사업이란 종전에 ʻ의료급여 2종 수급권자ˮ 중 등록장애인이 2차
진료를 받을 경우 본인부담액 14% 전액, 1차 의료급여기관 외래진료를 한 경우
본인부담액 750원 별도 지원하는 사업
나. 주요내용 및 절차
(비용청구) 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용 청구
(비용심사) 심사평가원에서 요양급여비용 심사 후 공단에 내역 통보
(비용결정) 공단에서 요양급여비용, 본인부담차액, 본인(일부)부담금분 장애인 의료비
  지원 등을 구분하여 정리 후 장애인의료비 지원분을 시･군･구에 통보
(지원금 지급) 시･군･구는 장애인 의료비 지원분에 대하여 해당 요양기관에 비용 지급

  조치

Ⅵ 기타 행정사항..............................................................................................................77

1. 시･군･구

신규 및 확인조사 결과를 사회보장정보시스템에 입력 후 국민건강보험공단으로 전송
2. 국민건강보험공단

1)건강보험증 발급 및 관리
‑ 공단은 요양기관에서 차상위 본인부담경감 대상자의 원활한 진료를 위하여 건강보험증의
ʻ생년월일(관리번호)ˮ란의 생년월일 좌측에 ʻ구분자코드ˮ 표기
 희귀난치성･중증질환자：C
 만성질환자 및 18세 미만 아동：E
    * 장애등록여부에 따라 구분자코드 ʻEˮ와 ʻFˮ로 구분되던 것을 ʻEˮ로 일원화(단, 요양기관에서
      요양급여비용 청구시에는 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 자격조회시스템에서 장애등록
      여부가 ʻYˮ인 자는 구분자코드 ʻFˮ로 청구)
‑ 차상위계층 본인부담경감 대상자로 결정된 경우 ʻCˮ, ʻEˮ로 표기된 ʻ건강보험증은
신청하는 경우 발급ˮ
2)차상위 본인부담경감 대상자 ʻ자격조회 및 자격관리시스템ˮ 운영
‑ 요양기관에서 진료 전에 실시간으로 차상위 본인부담경감 대상 여부를 확인 할 수
있도록 자격조회 프로그램 운영 등
‑ 대상자를 선정, 조사, 사후 관리(보험료 및 본인부담금 정산 등)할 수 있는 시스템운영

3)요양급여비용 지급 전 철저한 사전 점검 실시
‑ 공단은 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 심사 결과를 통보 받아 자격 등
사전 점검 후 요양급여비용지급통보서에 의거 요양기관에 지급
‑ 요양급여 심사 결과를 토대로 공단부담금과 본인부담차액분, 장애인의료비 지원 금액
등에 대한 정확한 구분 관리 및 결정 필요
3. 요양기관.....................................................................................78

가. 자격확인
요양기관은 건강보험증 또는 신분증명서 및 자격조회시스템을 통해 철저한 자격 확인
‑ 건강보험증의 가입자 ʻ생년월일(관리번호)ˮ란의 생년월일 좌측에 ʻCˮ, ʻEˮ 표기 확인
‑ 자격조회시스템에 주민등록번호 입력 시 대상자 여부 및 장애등록여부 실시간
확인 가능
* 장애등록여부에 따라 구분자코드 ʻEˮ와 ʻFˮ로 구분되던 것을 ʻEˮ로 일원화(단, 요양기관에서
요양급여비용 청구시에는 만성질환자 및 18세 미만 아동 중 자격조회 시스템에서 장애등록
여부가 ʻYˮ인 자는 구분자코드 ʻFˮ로 청구)
나. 요양급여비용 청구
요양급여비용 명세서 구분
‑ 건강보험(보험자구분 ʻ4ʼ) 명세서에 진료형태(입원, 외래)별로 각각 구분하여 일반
ʻ건강보험 진료분ˮ과 함께 관리
‑ 차상위 본인부담경감 대상자 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자 기재
구분코드
‑ ʻCʼ：희귀난치성･중증질환자
‑ ʻEʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동
‑ ʻFʼ：만성질환자 및 18세 미만 아동 중 등록장애인

요양급여비용의 산정
‑ 요양급여비용총액 2：요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의 100본인부담금
총액을 합하여 기재
‑ 요양급여비용총액 1：1항(진찰료) ∼ S항(특수장비)까지 급여비용 합계 기재
‑ 본인일부부담금：[표 2] 차상위 건강보험 가입자의 본인부담기준 등
‑ 요양급여비용 청구액
 ʻ요양급여비용총액 1ˮ에서 ʻ본인일부부담금ˮ을 제외한 금액 기재
 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인
의료비를 제외한 금액 기재
* 가산식대 비용 전액을 청구액에 포함
‑ 장애인의료비：장애인의료비 지원 사업에서 지원하는 ʻ본인부담금 지원 금액ˮ 기재
‑ 건강보험 100분의 100본인부담금총액：건강보험 100분의 100본인부담금을
합하여 기재
‑ 각종 진료수가, 요양기관 ʻ종별 가산율ˮ 등 요양급여비용 산정(적용)은 건강보험
적용방법에 의함
다. 기타사항 등
요양급여 전산프로그램 철저한 사전 점검 등

〔차상위 본인부담경감 대상자의 본인부담기준 등〕

 

요양급여비용 청구관련 Q&A
※ E(만성질환자･18세 미만자), F(장애인 만성질환자･18세 미만자) 요양급여비용 청구관련 Q&A
자료입니다.
외래 본인부담 산정관련
연번 질 의 답 변
1의원급 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ʻ직접조제ʼ한 경우 청구방법
본인일부부담금란에 1,500원으로 산정
특정내역구분코드 MT020에 직접조제 횟수 기재
2의원급 외래에서 ʻ그 밖의 외래진료ʼ한 경우 청구방법
본인일부부담금란에 1,000원으로 산정
특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재하지않음
※ 그 밖의 외래진료란

‒ 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우

‒ 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우

‒ 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우
3 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원
(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함)
외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ʻ직접조제ʼ한 경우 청구방법
본인일부부담금란에 1,500원으로 산정
특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재
특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재
※ 특정기호：건강보험 본인일부부담금 산정특례, 특정
기호와 구분 필요함
4
｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에
따른 만성질환자가 종합병원, 병원(치과
병원, 한방병원, 요양병원 포함) 외래에서 ʻ그 밖의 외래진료ʼ한 경우 청구방법
본인일부부담금란에 1,000원으로 산정
특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수는 기재하지
않음
특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호 기재
5
｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에
따른 만성질환자인 만성신부전증 환자가
외래 진료 시 특정기호 기재여부
의원급 외래：기재안함
병원급 및 종합병원 외래 ‒ 특정기호 ʻV001ʼ 기재 필요
(정액 본인부담금에 해당되므로)
상급종합병원：기재안함
6
의원급 외래에서 1일 내원 하에 동일
상병으로 2개과 진료 후 각각 직접조제를
받은 경우 청구방법(진찰료 1회 산정한
경우)
본인일부부담금란에 3,000원으로 산정
특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 2회로
기재함
특정내역구분코드 MT040에 본인부담금 발생횟수를
2회로 기재함

7
의원급에서 본인일부부담금 단수 절사
방법
건강보험과 동일하게 100원 미만 절사한 금액으로
산정함
8
6세 미만 외래 본인부담율 성인의 70%
적용여부
적용안함
9
의약분업예외환자가 병원급 이상 요양
기관의 외래에서 원내 조제 시 약가총액에
대한 본인부담율 30% 적용여부
적용안함

[2]입원 본인부담 산정관련
연번 질 의 답 변
1 입원진료 시 본인부담 산정방법
가산식대 ‒ 가산식대전액을 청구함(본인부담액 없음)
기본식대 ‒ 기본식대총액의 20% 본인 부담
특수장비총액(CT, MRI, PET 등)을 포함한 요양급여
비용총액(식대 제외)의 14% 본인부담
(중증환자, 정신과입원진료 10%)
2 정신과 낮 병동 청구방법
입원 명세서에 청구하며 정신과 입원진료에 해당되어
본인부담율 10%임 ‒ 특정기호 ʻF007ʼ을 함께 기재
3
신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)
입원진료 시 특정기호 기재 여부
특정기호 ʻF005ʼ 기재
4
6세 미만 아동(신생아 제외)입원진료 시
특정기호 기재 여부
특정기호 ʻF004ʼ 기재
5
자연분만 입원진료 시 특정기호 기재
여부
특정기호 ʻF001ʼ 기재

[3]특정내역구분코드 기재관련
연번 질 의 답 변
1MT020(원내직접조제･투약횟수)청구방법
⇒ 차상위계층 만성질환･18세 미만 본인부담경감 대상자인 만성신부전증
환자가 외래에 내원하여 원외 처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우
의원급 외래 ‒ 본인일부부담금：1,500원 산정 ‒ 직접조제횟수 1회 기재
※ 기재대상：외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제직접조제한 경우
병원급 및 종합병원 외래

‒ 본인일부부담금：1,500원 산정

‒ 직접조제횟수 1회 기재

‒ 특정기호 ʻV001ʼ 함께 기재필요
※ 기재대상：｢의료급여법 시행령｣에 따른 만성질환자의 외래진료 시 의약품 또는 한약 및

한약제제 직접 조제한 경우
상급종합병원：기재안함
2MT040(진찰횟수) 청구방법
⇒ 차상위계층 만성질환･18세 미만 본인부담경감대상자인 만성신부전증 환자가
외래에 내원하여 일반외과에서 골절로 진찰만 하고 동일 상병으로 정형외과
에서 진료 후 원외 처방 없이 원내주사 1회 투여한 경우
의원급 외래

‒ 진찰료：1회 산정

‒ 본인일부부담금：2,500원 산정

‒ 직접조제횟수 1회 기재

‒ 본인부담금 발생횟수 2회 기재
※ 기재대상：외래진료 시 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
병원급 및 종합병원 외래

‒ 진찰료：1회 산정

‒ 본인일부부담금：2,500원 산정

‒ 직접조제횟수 1회 기재

‒ 본인부담금 발생횟수 2회 기재

‒ 특정기호 ʻV001ʼ 기재
※ 기재대상：｢의료급여법 시행령｣에 따른 만성질환자가 외래진료 시 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
상급종합병원：기재안함

[4]장애인의료비 산정 관련
연번 질 의 답 변
1 장애인의료비 지원 내용
의원급 외래 ‒ 본인부담액 중 750원 지원(본인부담액 불문) ‒ CT, MRI, PET 본인부담액：지원안함
의원급 입원, 병원급 이상 입원･외래 ‒ 본인부담액 전액 지원(단, 식대 제외) ‒ 기본식대는 20%는 본인 부담
약국：지원안함
2 장애인의료비 청구방법
공상 등 구분：F 기재 ʻ장애인의료비란ʼ에 해당금액을 기재
3장애인의료비 청구 시에 보장 기관기호기재 여부
장애인의료비의 보장기관통보는 국민건강보험공단에서
담당하므로 요양기관에서 별도 표기 없이도 국민건강보험공단에서 확인하여 보장기관에 통보함

4. 차상위 본인부담경감 대상자 증명서

★(최종)2021_차상위_본인부담경감대상자_지원사업_안내.pdf

3.75MB