「심장질환자 재택의료 시범사업」별지서식2020.10.14

[별지 제1호 서식] 교육상담료 I 점검서

[별지 제2호 서식] 교육상담료 II 점검서

[별지 제3호 서식] 환자관리료 점검보고서

[별지 제4호 서식] 심장질환자 재택의료 시범사업 신청서

[별지 제5호 서식] 심장질환자 재택의료 시범사업 참여 약정서

심장질환자 재택의료 시범사업 참여 약정서 기 관 명 : 요양기호 :  위 기관은 심장질환자 재택의료 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으 로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범사업 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하 고 본 약정서를 제출합니다. 1. 의무 및 협조  가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며,      시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극 협력하여야 한다.  나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극      협조하여야 한다.   ① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범       사업을 운영하여야 한다.   ② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검,       모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야      한다. 또한 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을      요구할 때는 이에 적극 협조하여야 한다.   ③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 진찰 시 시범사업 내용을 설명하고 환자의       동의를 받아야 한다. 2. 운영계약 체결 및 관련 서류 제출 등 시범기관은 시범사업에 투입되는 의료진에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다. 3. 준용 이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 시행지침 그 밖에 사회통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.                                    년      월      일                                                        기관장    (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제6호 서식] 심장질환자 재택의료 시범사업 참여 동의서 (환자용)

「심장질환자 재택의료 시범사업」참여 동의서 (환자용)

환자성명 :                                                                       생년월일 : 본인은 다음 사항에 대해 설명을 듣고, 시범사업 참여에 동의합니다.                                                                                    년    월    일                  환자와의 관계                  성 명                                                         (서명 또는 인) 심장질환자 재택의료 시범기관 OO 병원장 귀하

[심장질환자 재택의료 시범사업 안내]                                       ○ 보건복지부는 지속적인 관리가 필요한 재택환자를 주기적으로 관리하기 위해    「심장질환자 재택의료 시범사업」을 실시하고 있습니다. ○ 본 사업은 안전한 자가관리를 위한 교육이나 질병치료, 진행상황 등에 대한 교육    상담을 받으시거나, 환자상태를 지속적으로 확인하고 비대면 상담 등 환자관리를    제공합니다. 환자는 교육상담에 대해서는 일부 추가 비용을 부담하게 되며, 비대면    상담 등 환자관리에 대한 비용은 부담하지 않습니다. ○ 심장질환자 재택의료 서비스 제공은 진료의사의 판단에 의해 제공되며, 환자 재택    의료 서비스 제공이 필요하지 않은 상태 등이 발생할 경우 심장질환자 재택의료    서비스 제공이 중단될 수 있습니다.

[별지 제7호 서식] 심장질환자 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및
제3자 제공 동의서 (환자용)