심장질환자 재택의료 시범사업 관련 질의응답20.10.14

심장질환자 재택의료 시범사업 관련 질의 응답20.10.14

시범사업 관련 질의응답

▣ 시범사업 대상기관 관련
Q1 시범사업에 참여가 가능한 기관은 어떤 기관인가요?
❍ 종합병원급 이상 의료기관으로, 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을 받은 의료

   기관을 대상으로 합니다.

▣ 시범사업 대상 환자 관련
Q2 시범사업에 참여하는 환자의 보험자 자격은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자‧피부양자, 의료급여 수급권자와 차상위계층 환자 모두 해당됩니다.(보훈환자 제외)
Q3 시범사업에는 어떤 환자가 참여할 수 있나요?
❍ 삽입형제세동기(ICD), 심장재동기화치료기(CRT), 심박기(Pacemaker)를 삽입한 심장질환자로서 시범

   사업참여에 동의한 재택 환자(자택으로 퇴원계획이 수립된 입원 환자와 재택 중에 외래 진료를 받는

   환자, 재택 중에 정기적 관리를 위하여 단기 입원중인 환자 포함)입니다.

 

▣ 시범사업 실시인력
Q4 교육상담 I의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 심장내과(순환기내과), 흉부외과 전문의를 말합니다.
  - 시범기관 소속 여부는 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에 따른 요양기관현황(변경)신고서 상,

    신고된 의사에 한하여 시행 가능합니다.
Q5 교육상담 II와 환자관리의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 심장내과(순환기내과), 흉부외과 전문의 또는 전공의를 말하며, 간호사는 해당

    분야 실무경력 3년 이상인 자를 말합니다.
  - 시범기관 소속여부는 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에 따른 요양기관현황(변경)신고서 상,

    신고된 의사 또는 간호사에 한하여 시행 가능합니다.
  ※ 단, 간호사는간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등제적용인력이아니어야함
Q6 인력현황은 어떻게 신고하나요?
❍ 「국민건강보험법」제43조(요양기관 현황에 대한 신고)에 따라 요양급여비용의 증감에 관련된 사항

   (요양기관의 시설·장비 및 인력 등)은 변경된 날부터 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고하여야

   합니다.
❍ 따라서, 인력 현황신고는 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)을 통하여 신고하여야

    합니다.

【인력 현황 신고 공통 경로】보건의료자원통합신고포털 > 현황신고·변경 > 인력현황
  의사      의(약/조산)사 신고> 근무병동> '심장질환자 재택의료팀' 등록
               * 심장내과(순환기내과), 흉부외과 전문의만 등록 가능         
  간호사   간호인력 신고> 근무병동> '심장질환자 재택의료팀' 등록

Q7 서비스 제공인력의 변경이 발생한 경우 어떻게 하나요?
❍ 서비스 제공인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고․변경/인력에서

    신고하여야 하며, 현황 변경 발생 시 즉시 변경 신고 하여야 합니다.
※ 시범사업 점검서식 등 자료제출을 위한 정보시스템의 개발을 진행 중으로 정보시스템개발이 완료될

   때까지 심평원에서 제공한 별도의 작성서식에 따라 작성할 수 있으며, 이 경우에도 재택의료 관리료를

   적용할 수 있음

▣ 요양급여비용 산정기준 관련
Q8 교육상담료의 초기연도, 차기연도 산정 시 기준일은 어떻게 되나요?
❍ 환자별 시범사업 참여일* 기준으로 적용합니다.
   * [별지 제6호 서식] 심장질환자 재택의료 시범사업 참여 동의서(환자용) 작성일
   예) 2020년 10월 14일 시범사업 참여한 환자의 경우

구분	초기연도	차기년도
일자	2010.10.14~2021.10.13	2021.1014~2022.10.13

Q9 교육상담료는 최대 몇 회까지 산정가능한가요?
❍ 교육상담료Ⅰ은 연간 4회 이내(일 최대 1회)로 산정할 수 있으며, 교육상담료Ⅱ는 초기연도 6회 이내,

   차기연도부터는 4회 이내(일 최대 2회)로 산정 가능합니다. 단, 횟수를 초과한 경우 산정할 수 없습니다.

Q10 동일한 날짜에 교육상담료Ⅰ․Ⅱ를 동시 산정가능 한가요?
❍ 외래에서 진료를 담당한 의사가 안전한 자가관리를 위해 질환 및 치료과정 설명 등을 위하여 15분

    이상 심층적‧전문적 교육상담Ⅰ을 실시하고, 교육상담Ⅱ의 실시인력인 의사(전공의 포함), 간호사가

    이상징후 조기발견 등 자가관리를 할 수 있도록 질환‧건강관리 및 복약지도 등에 대한 교육상담을
    별도로 30분 이상 실시하였다면 교육상담료I, II를 모두 산정할 수 있습니다.
❍ 외래의 경우 진찰을 담당한 의사가 아닌 다른 의사가 실시(교육상담II)한 경우 산정할 수 있습니다.
  - 이 경우, 교육상담료I과 교육상담료II를 하나의 명세서로 작성하여 명일련 단위 특정내역 구분코드

    (MT002)란에 특정기호 “S026”을 기재하여 청구해야 합니다.
Q11 동일 날, 동일 교육자가 한 환자에게 여러 차례 교육을 시행한 경우, 교육상담료Ⅱ는 어떻게 산정해야

      하나요?
❍ 동일 날 동일 교육자가 한 환자에게 서로 다른 주제로 여러 차례 교육상담Ⅱ를 시행하였더라도 1회만

    산정 가능합니다.
❍ 다만, 서로 다른 인력이 서로 다른 주제에 대해 개별적·독립적으로 교육을 실시한 경우에는 1일 2회

    까지, 환자 당 초기연도 연간 6회 이내, 차기연도 연간 4회 이내로 산정 가능합니다.
Q12 등록한 월이나 입원한 월의 환자관리료 산정은 어떻게 하나요?
❍ 환자관리료는 집에 있는 환자를 1개월 동안 모니터링하면서, 1회 이상의 환자관리 서비스를 제공한

   경우 산정할 수 있습니다.
  - 다만, 시작 월이나 환자관리 실시 중에 입원 등으로 1개월을 못 채우는 경우라도 시범사업의 탄력적

    운영 및 수가의 유연한 적용을 위해 1회이상 환자관리 서비스를 제공하였다면 환자관리료를 산정할

    수 있습니다.

Q13 환자관리료는 매달 산정해야 하나요?
❍ 환자관리료는 월 1회 이상 환자관리를 실시하였다고 하더라도 월 1회 산정 할 수 있으며, 연간 최대

    12회 이내로 산정 가능합니다.
❍ 따라서, 의사가 환자별 환자관리가 필요하다고 판단하고 실제 환자관리를 실시한 달에 연간 최대

    12회 이내 범위에서 산정하면 됩니다.
Q14 재택의료 관리료는 언제부터 산정가능 한가요?
❍ 재택의료 관리료는 공지된 사업 시작일(ʹ20.10.14.) 이후 심장질환자 재택의료 시범사업 서비스를

    제공한 날부터 산정할 수 있습니다.
   ※ 시범사업 정보시스템 개발 이후 재택의료 관리료를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에

      따라 청구해야 함.
Q15 재택의료 관리료와 그 외 의료행위·약제·치료재료에 대한 비용을 별도로 산정할 수 있나요?
❍ 심장질환자 재택의료 관리료 이외 진찰, 검사, 투약 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어졌을 때에는

    건강보험요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정토록 정한 경우에 한하여 산정할 수 있습니다.
   - 이 경우, 재택의료 관리료(시범사업 내역)와 실시한 행위, 치료재료, 원외처방내역 등(비시범사업 내역)

     진료내역은 명세서를 분리·작성하여 청구해야 합니다.
Q16 재택의료 관리료 중 교육상담료Ⅰ,Ⅱ나 환자관리료에 대한 1개 항목의 서비스만 제공하고 해당

      비용을 산정해도 되나요?
  ❍ 동 시범사업은 심장질환자 재택 환자에게 의료적 환자관리 서비스를 제공하는 것으로, 교육상담

      (Ⅰ 또는 Ⅱ)과 비대면 환자관리 서비스는 함께 이루어져야 합니다.

Q17 재택의료 관리료의 본인부담률은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자 및 피부양자의 경우 재택의료 관리료 중 교육상담료I, 교육상담료II는 해당 진료비

    (요양급여비용) 총액의 10%에 해당하는 비용을 부담하게 되며, 환자관리료는 환자 본인부담금이

   없습니다.
   ※ 다만, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(별표3,4,5에 한함)」

      에 의거 100분의 10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른

      본인부담률을 적용함
❍ 의료급여 수급권자 및 차상위 계층의 경우 재택의료 관리료의 환자 본인부담금은 없습니다.
❍ 재택의료 관리료 이외 별도 의료행위에 대한 비용에 대해서는 국민건강보험법 시행령 제19조제1항

    별표2 및 의료급여법 시행령 제13조 별표1에 의거 법정 본인부담률을 환자가 부담합니다.

▣ 청구방법 관련
Q18 시범사업 내역과 다른 진료내역을 분리청구 해야 하나요?
❍ 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(교육상담료, 환자관리료)과 비시범사업내역(다른 진료내역)을

    분리하여 명세서를 작성하여야 합니다.
❍ 이때, 시범사업 명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에는 ‘S026’을 기재하고, 총내원일수(입원일수)

    란에는 “0”으로 기재합니다.
예) 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역이 모두 발생한 환자의 청구명세서

구분	일반내역		상병내역
	명세서일련번호*	총내원일수 (입원일수)	내원일자 (당월요양개시일)
(명세서 1) 비시범사업 명세서	00050	1	20101014
(명세서 2) 시범사업 명세서	00051	0	20101014

Q19 입원 중인 시범사업 참여환자에게 교육상담Ⅱ를 시행한 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ 입원 명세서에 분리하여 청구하시기 바랍니다.
⦁연속된 날짜에 교육상담Ⅱ를 시행한 경우예1), 최초 교육상담을 시작한 일자를 요양개시일로 기재하고

 교육상담Ⅱ를 시행한 횟수 및 일수를 일투 및 총투에 기재하여 청구하시기 바랍니다.
⦁연속되지 않은 날짜에 교육상담Ⅱ를 시행한 경우예2), 각 교육을 시행한 일자를 요양개시일로 하여

  입원 명세서에 분리 청구하시기 바랍니다.
예1) 입원 중인 환자에게 10월 14일부터 3일간 연속된 날짜에 교육상담을 각 1회씩 총 3회 시행한 경우

구분	일반내역		상병내역	진료내역
	입원일수	당월 요양급여일수	당월 요양개시일	1일 실시횟수	총 실시일수
입원명세서 분리청구	0	3	20201014	1	3

예2) 입원 중인 환자에게 10월 14일부터 이틀 간격(연속되지 않은 날짜)으로 교육상담을
각 1회씩 총 3회 시행한 경우

구분		일반내역			상병내역	진료내역
		명세서* 일련번호	입원일수	당월요양 급여일수	당월 요양개시일	코드	1일 실시횟수	총 실시일수
입원명세서 분리청구	명세서1	00051	0	1	20201014	IB120	1	1
	명세서2	00052	0	1	20201016	IB120	1	1
	명세서3	00053	0	1	20201018	IB120	1	1

* 5자리 숫자로 순차적으로 기재

 

Q20 교육상담을 실시했거나 비대면 환자관리를 시행한 당일에 환자가 입원하게 된 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ (교육상담) 외래에서 교육상담을 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 입원명세서에 분리하여 청구

하시기 바랍니다.
예1) 외래에서 교육상담Ⅰ 시행 후, 환자가 당일 입원한 경우

구분	일반내역		상병내역	진료내역
	입원일수	당월 요양급여일수	당월 요양개시일	코드	1일 실시횟수
입원명세서 분리청구	0	1	20201014	IB110	1

예2) 외래에서 교육상담Ⅰ 시행 후, 환자가 당일 입원하여 교육상담Ⅱ 시행한 경우

구분	일반내역		상병내역	진료내역
	입원일수	당월 요양급여일수	당월 요양개시일	코드	1일 실시횟수
입원명세서 분리청구	0	1	20201014	IB110	1
				IB120	1

❍ (환자관리) 비대면으로 환자관리 시행 후 환자가 당일 입원한 경우, 환자관리료 수가는 외래 명세서

   에 분리하여 청구하시기 바랍니다.
   예) 비대면으로 환자관리 후, 당일 입원한 환자에게 교육상담Ⅱ를 시행한 경우

구분	일반내역	상병내역	진료내역
	총내원일수	내원일자	코드	1일 실시횟수
(명세서1) 외래명세서 분리청구	1	20201014	IB130	1
(명세서2) 입원명세서 분리청구	0	20201014	IB120	1

Q21 환자관리료 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
❍ 환자관리료는 의사 또는 간호사가 환자상태를 확인하고 전화, 문자메시지 등 양방향 의사소통방법을

    활용하여 질환관리서비스 등을 제공한 경우 월별로 산정하는 수가입니다. 환자관리료 청구 시 내원

    일자는 환자별 환자관리를 실시‧ 기록한 일자를 작성합니다.

Q22 산정특례 환자의 경우, 재택의료 관리료 청구 시 특정기호는 어떻게 기재하나요?
❍ 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호‘S026’과 산정특례 대상

   특정 기호를 모두 기재합니다.
❍ 환자가 특정기호를 2개 이상 가지고 있는 경우, 해당 기호를 모두 기재합니다.
Q23 시범사업 참여 대상자가 신포괄수가 대상기관에 입원 시, 시범수가 청구방법은 어떻게 되나요?
❍ 심장질환자 재택의료 시범사업 대상자가 신포괄 시범기관에 신포괄질병군으로 입원하는 경우 시범사업

    내역은 입원 진료내역(원청구)과 분리하여 별도로 추가청구*하며, 시범사업 명세서의 특정내역 구분코드

    (MT002)란에는 ‘S026’을 기재하고 총내원일수란에는 “0”으로 기재합니다.
   - 관련 수가는 전액 비포괄 항목으로, 심장질환자 재택의료 시범사업의 본인부담률을 적용
    * 추가청구 구분 코드: 2
Q24 이중 자격이 있는 보훈환자의 경우, 신포괄수가제 청구방법은 무엇인가요?
❍ 심장질환자 재택의료 시범사업 이외의 진료내역은 공상 구분자에 보훈자격(4)을 기재하여 신포괄수가를

    적용 후 원청구 하고, 재택의료 시범사업 진료내역은 공상 구분자에 보훈자격(4)을 삭제하여 추가청구

    합니다.
Q25 시범사업의 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?
❍ 별도로 명시된 청구소멸 시효기간은 없으며, 「국민건강보험법」제91조에 따라 3년 동안 청구 권리를

    행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

Q26 건강보험 또는 의료급여 이중자격이 있는 보훈환자의 명세서가 지급불능 처리된 경우, 어떻게 하나요?
❍ 요양급여비용 명세서 작성 시, 공상 등 구분란에 보훈자격을 삭제하여 보완청구해 주시기 바랍니다.
Q27 환자가 병원에 내원하지 않은 달의 ‘환자관리료’는 어떻게 산정하나요?
❍ 외래 진료 등 접수단계를 거치지 않고 ‘환자관리료’ 수가만 단독으로 청구하여야 합니다. 이에 대한

    접수 및 청구 방법은 병원 내에서 별도 관련 부서와 협의하여 청구방법을 마련하여야 합니다.

▣ 자료제출 관련
Q28 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용, 제공동의서의 경우 수가를 산정할 때마다 작성하나요?
❍ 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용, 제공동의서는 시범사업 최초 참여 시 1회만 작성합니다.