(별지 서식)20.10.5

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

２

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

세 대 주 성 명

수 진 자 성 명

-

상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
								최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일

입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
					점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)		①초 진 회	원		야간,공휴 회
		②재 진 회	원		야간,공휴 회
		③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원 원
2. 입원료		①일 반 일	원
		②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
		③집중치료실 일	원
		④격리병실 일	원
		⑤신생아 일	원
		⑥기 타 일	원
		⑦식 대	원
		⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료		①내 복 일분 ②외 용 일분	원 원		원 원
		③처방전 회	원
4. 주사료		①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원 원 원 원 원 원		원 원 원 원   원
5. 마취료		① 회	원		원
6. 이학요법료		① 종	원		원
7. 정신요법료		① 종	원		원
8. 처치 및 수 술 료		①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원 원		원 원
9. 검사료		①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원 원 원		원
10.영상진단 및 방사선 치료료		①진 단 종 ②치 료 종	원 원		원 원
L. 장기요양		① 일	원
S. 특수장비		①ＣT 회	원		원
		②ＭＲI 회	원		원
		③PET 회	원		원
A. 100분의100미만 본인부담50		①의약품	원		원
		②치료재료	원		원
		③진료행위	원		원
B. 100분의100미만 본인부담80		①의약품	원		원
		②치료재료	원		원
		③진료행위	원		원
D. 100분의100미만 본인부담30		①의약품	원		원
		②치료재료	원		원
		③진료행위	원		원
E. 100분의100미만 본인부담90		①의약품	원		원
		②치료재료	원		원
		③진료행위	원		원
U. 의료급여100분의 100본인부담		①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원 원 원		원 원 원
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담		①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원 원 원		원 원 원
W. 비급여		①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원 원 원		원 원 원
특수장비총액			원
보훈 등 100분의 100본인부담총액			원
비 급 여 총 액			원
11. 소 계			원		원
12. 가 산 율				%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1			원
14. 본 인 일 부 부 담 금			원
15. 장 애 인 의 료 비			원
16. 대 지 급 금			원
17. 청 구 액			원
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액			원
19. 보 훈 청 구 액			원
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액			원
21. 보훈 본인일부부담금			원
22. 100분의100미만 총액			원
23. 100분의100미만 본인일부부담금			원
24. 100분의100미만 청구액			원
25. 100분의100미만 보훈청구액			원
일련번호			※ 심사조정

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수	본인부담률구분코드
코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
특정내역

수술 코드
※ 심 사 내 역	구 분	코 드		조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정		Ⅰ.Ⅱ
					감Ⅰ					감Ⅰ
					감Ⅱ					감Ⅱ
					증Ⅰ					증Ⅰ
					증Ⅱ					증Ⅱ
	계					계

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여

8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

 

[별지 제20호 서식]

 

의료급여 (암) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. ※ 해당란에 ☑표기 (앞 면)
산정특례등록번호	*보장기관기재사항		접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규암 □ 재등록암 □ 중복암
② 진료과목		③ 구분 □ 입원 □ 외래		④ 진단확진일*입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명 (□원발 □전이)		⑥ 상병코드		⑦ 특정기호 V193
⑧ 최종확진방법 ※중복체크가능
□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT (소견 : ) □ Sono □ 기타 ( ) □ 4. □ 특수 생화학적 검사 □면역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타( )
⑨ 조직학적?세포학적 검사 필수인 상병에서 조직학적?세포학적 검사 불가하여 등록기준 미충족한 경우에만 작성* * 상병별 등록기준을 미충족한 경우에는 전문의가 환자상태 및 진료소견을 구체적으로 기재 후 신청서를 발행하여야 함
⑨-1 조직학적?세포학적 검사 미실시 사유 ※중복체크가능 □ 1. 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 □ 2. 출혈 위험성이 큰 경우 □ 3. 검사를 위한 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우 □ 4. 감염 위험성이 높은 경우 □ 5. 기타( )   ⑨-2 환자상태 및 진료소견(확진의견을 포함하여 구체적으로 기재)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진료받은 사람과의 관계 ( )
시장‧군수‧구청장 귀하

 

(뒷 면)

개인정보 수집 및 제공 안내

1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 진료받은 사람과의 관계, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 조직학적·세포학적 검사 미실시 사유, 환자상태 및 진료소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.   【의료급여기관 확인란】 ① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다. ② : 진료과목을 기재합니다. ③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다. ④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적?세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적?세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 의료급여(암)산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다. ⑨-1 : 조직학적?세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

 

 

 

 

[별지 제20-1호 서식]

 

 

의료급여 (희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.								(앞 면)
□ 희귀질환 □ 중증난치질환 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항			접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명			② 세대주 성명
	③ 성명			④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호			⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소			⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목			③ 구분 □ 입원 □ 외래				④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명			⑥ 상병코드				⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( )
□ 2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
□ 3. 유전학적 검사
□ 4. 조직학적 검사
□ 5. 임상적 소견
□ 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀·상세불명 희귀·기타염색체 이상질환 포함) 필수
□ 없음 □ 있음 ( □ 조부 □ 조모 □ 외조부 □ 외조모 □ 부 □ 모 □ 동성형제 □ 이성형제 □ 자 □ 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계						( )
시장‧군수‧구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

 

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.   【의료급여기관 확인란】 ① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 "✔" 표시 합니다. ④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 가족력 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. - 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

의료급여 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 희귀질환 및 중증난치질환의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화   2. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 등록대상 - 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환 환자 - 중증난치질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 환자 ※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가 인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용   3. 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제 ※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외   4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날(상세불명희귀질환의 경우 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날)

 

 

 

 

 

[별지 제20-2호 서식]

 

 

의료급여 (결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 면)
□ 결핵 □ 중증화상 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자			*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 □ 입원 □ 외래			③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드			⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( ) □ 2. 도말/배양검사 □ 도말 □ 배양 □ 3. 조직학적 검사 □ 4. 임상적 소견 ( ) □ 5. 기타 ( 검사)
⑧ (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
□ 없음 □ 있음 (□ 1.영상검사 □ 2.도말/배양검사 □ 3.조직학적 검사 □ 5.기타)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장‧군수‧구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

 

 

 

 

 

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다. ※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다. ※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리본부에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다. (결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자등 신고․보고서’ 제출 필수)

작 성 방 법

【진료받은 사람】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.   【의료급여기관 확인란】 ① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재) ④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다. - (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑧ : (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 결핵 및 중증화상 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 결핵 및 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화 2. 결핵/중증화상 산정특례 등록대상 - 결핵 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당상병(A15~A19,U84.3)으로 확진된 결핵 환자 - 중증화상 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 체표면적 및 깊이기준을 충족하거나 특정부위의 화상 환자 3. 해당 결핵 및 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제 ※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외 4. 적용기간 - 결핵 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 중증화상 : 등록일로부터 1년 ※ 단, 중증화상의 경우 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음

[별지 제21호 서식]

의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞면)

등록번호

상악

접수일자

하악

② 수급권자

성명

주민등록번호

종별

주소 ( )

휴대전화

자택전화

등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능

③ 의료급여기관 확인란

상병명

사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

상병기호

K08.1

시술시작일 (신청서발급일)

확인사항

(1) 시술 부위

□ 상악 □ 하악

(2) 틀니 종류

□ 완전틀니 (레진상) □ 완전틀니 (금속상)

□ 부분틀니

(3) 임시틀니 여부

□ 제작 □ 미제작

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함

년 월 일

의료급여기관기호, 명칭 :

,

(의료급여기관 직인)

담당의사 면허번호, 성명 :

,

(서명 또는 인)

의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 틀니대상자 등록을 신청합니다.

년 월 일

④신청인

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

전화번호

( )

시장·군수·구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) - 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이 - 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.   ▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외), 클라스프(고리) 유지형 부분틀니입니다.   ▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자는 급여비용총액의 5%, 2종수급권자는 15%로, 각 단계별 비율로 부담합니다. ▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다. - 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상,금속상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 급여 적용 됩니다.   ▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다. - 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.   ▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 5%, 2종 15%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출하여야 합니다. 2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다. ③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다. ④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제22호 서식]

의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①등 록 내 역

등록 번호

□ 상악

틀니 종류

시술 시작일

□ 하악

수급권자 정보

성명

종별

주민번호

전화번호

의료급여기관 정보

의료급여기관기호

의료급여기관명

전화

□ ②변경

변경신청

신청구분

□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타

사유기재

변경내용

항목

변경 전

변경 후

(변경항목기재)

□ ③해지

해지신청

신청구분

□ 수급권자 요청

사유기재

※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.

□ ④취소

취소신청

신청구분

□ 의료급여기관 요청

시술시작여부

□ 시술시작하지 않음 □ 시술 진행 중(취소처리불가)

사유기재

위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□의료급여 기관

의료급여기관명(기호) :

( )

(직인)

담당의사(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

□수급권자

⑤ 신청인 :

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

전화번호

( )

시장·군수·구청장 귀하

유의사항

1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 시군구에 취소신청 후 의료급여기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.

작성방법

① : 의료급여 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제23호 서식] <삭 제, ’18.1.23>

[별지 제24호 서식]
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제25호 서식] <삭 제, ’18.1.23>

 

[별지 제26호 서식]
의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수급권자 정보	성명		주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호		의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

 

 

 

[별지 제27호 서식]
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록   ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			□ 동일의료급여기관 재등록				□ 2단계
			□ 타 의료급여기관 재등록				□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(의료급여기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하

 

 

 

 

(뒷면)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.   ▪ 상·하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다. (2015.6.30.이전:구치부에 제한 적용).   ▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종수급권자는 10%, 2종수급권자는 20%입니다.   ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.   ▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.   ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. - 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지28호]

의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①등 록 내 역

등록 번호

치식번호

시술 시작일

수급권자 정보

성명

종별

주민번호

전화번호

의료급여 기관정보

의료급여기관기호

의료급여기관명

전화

□ ②시술 중지

중지신청

시술중지일

사유

□ 2단계 시술 실패(골유착 실패)

□ ③변경

변경신청

신청구분

□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타

사유기재

변경내용

항목

변경 전

변경 후

(변경항목기재)

□ ④해지

해지신청

사유기재

※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.

□ ⑤취소

취소신청

사유기재

□ ⑥ 청구여부

□ 청구안함

□ 청구

위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□의료급여기관

의료급여기관명(기호) :

( )

(직인)

담당의사(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

□수급권자

⑥ 신청인 :

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

시장․군수․구청장 귀하

유의사항

1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ②시술중지는 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 보장기관에 취소신청 후 보장기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생인정개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤⑥ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수신청 후 환수내역을 첨부하셔야합니다.

작성방법

① 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

 

 

[별지29호]

의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서 ( □ 조산아 □ 저체중 출생아 )

➀ 신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

➁ 조산아 및 저체중출생아

성명

주민등록번호

➂ 출생증명서 발급기관 (의료급여기관기호)

➃ 출생일자

➄ 출생장소

➅ 임신기간 (임신주수)

( ) 주

➆ 몸무게

Kg

위와 같이 의료급여(2종) 조산아 및 저체중 출생아 등록을 신청합니다.   년 월 일   시장･군수･구청장 귀하

시군구 기재사항

지원기간

20 . . 부터 20 . . 까지

<첨부서류> - 출생증명서(임신기간과 몸무게가 기재된 출생증명서) 1부 - 주민등록등본 1부

<조산아 및 저체중 출생아 등록절차>

건강보험공단 (자격관리시스템)

← (④자료전송)

↕(⑤자격조회 및 확인)

사회보장 정보원

↓(⑧비용지급)

→ (③행복e음 입력)

의료기관

건강보험심사평가원

시군구 (읍면동 포함)

→ (⑦비용청구)

↑(②신청)

→ (⑥ 대상자 진료)

지원대상자

← (① 의료기관 확인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

의료급여수가의_기준_및_일반기준_고시_전문(고시_제2020-223호).hwp

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