7월공개심사사례:11건 2019.7.31

7월공개심사사례:11건 2019.7.31
1.골다공증성 골절에 투여한 포스테오주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 70세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (19.1.11.)
○ 상병명: T9 및 T10 부위의 골절, 폐쇄성
               상세불명의 골다공증, 여러부위
○ 주요청구내역
   243 포스테오주(테리파라타이드) 1*1*1(’19.1.11.)   ▶ 인정

□ 진료내역
○ 약제 투여 이력
 - (’16.10.4.~ ’18.8.7.) 본비바주(이반드론산나트륨일수화물) 투여
○ 검사결과
 - L-spine MRI(’18.11.1.): Acute or recent compression fracture with bony retropulsion appearance, T10 and adjacent central spinal canal stenosis. Chronic or old compression fracture, T12
 - BMD(T-score): ’16.12.9. L2-3 (-3.5)
                          ’18.1.16. L2-3 (-3.7)

□ 심사결과
○ 동 건은 70세 여성으로, 1년 이상 골흡수억제제(본비바주)를 투여하였으나 골밀도검사 상 T-score 지속적 감소 소견 보이며, MRI 상 2개 이상 골절 확인되어 보건복지부 고시 제2017-17호(2017.2.1.시행) Teriparatide 주사제 인정기준에 의거 포스테오주는 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주) 인정기준 (고시 제 2017-17호(약제), 2017.2.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                                         - 아    래 -
가. 투여대상
   기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할

    수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우
                                         - 다    음 -
  1) 65세 이상
  2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy

      X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
  3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부

       하여야 함.)
나. 투여기간
   최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.
다. Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.
   ※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

2.65세 미만 남성의 병적 골절을 동반한 기타 골다공증에 투여한 포스테오주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 51세/남
○ 입(내)원일수: 입원 21일 (18.11.21.~12.11)
○ 상병명: L3 부위의 골절, 폐쇄성
               병적 골절을 동반한 기타 골다공증, 여러 부위
○ 주요청구내역
   243 포스테오주(테리파라타이드)  1*1*1 (2018.11.22.)   ▶ 조정

□ 진료내역
○ 약제 투여 이력
 - (’16.4.~ ’18.11.) 리세넥스플러스정 투여
○ 검사결과
 - L-spine MRI(’18.11.22.): Acute compression fracture of L3 body
                                      Old compression fracture of T8, L4 body
 - BMD(T-score)(’18.6.19.): L3-4 (-3.6)

□ 심사결과
○ 동 건은 51세 남성으로 골밀도 검사 상 T-score ？3.6, 골흡수억제제(리세넥스플러스정)를 1년 이상 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생하였으나, 65세 미만으로 보건복지부 고시 제2017-17호(2017.2.1.시행) Teriparatide 주사제 인정기준에 의거 포스테오주는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주) 인정기준 (고시 제2017-17호, 2017.2.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                                                     - 아    래 -
가. 투여대상
기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우
                                                    - 다    음 -
  1) 65세 이상
  2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
  3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
나. 투여기간
   최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.
다. Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.
   ※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

○ 포스테오주(테리파라타이드) 식약처 허가사항 (효능·효과)
- 폐경기 이후 여성 및 골절의 위험이 높은 남성에 대한 골다공증의 치료
- 골절의 위험이 높은 여성 및 남성에 있어서 지속적인 글루코코르티코이드 요법과 관련된 골다공증의 치료

3.골다공증성 골절에 투여한 테리본피하주사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 86세/여
○ 입(내)원일수: 입원 9일(18.11.20~11.28.)
○ 상병명: L5 부위의 골절, 폐쇄성
               병적 골절을 동반한 폐경후 골다공증, 기타 부분
○ 주요청구내역
   243 테리본피하주사56.5마이크로그램(테리파라타이드아세트산염)  1*1*1 (’18.11.28.)   ▶ 인정

□ 진료내역
○ 약제 투여 이력
 - ’17.1.~ ’17.11.: 리세넥스플러스정, 본넬정 투여
 - ’17.11.~ ’18.9.: 제이본주 투여

○ 검사결과
 - L-spine MRI
   ’17.1.5.: Recent compression fracture, L5 body.
               Old compression fracture, L1 body
   ’18.11.26.: Recent compression fracture with destructive change, L5 body.

                  Old compression fracture, L1.
 - BMD(T-score): ’17.1.5.   L2-3 (-3.5)
                          ’18.11.27. L2-3 (-3.2)

□ 심사결과
○ 동 건은 86세 여성으로, 골밀도 검사상 T-score -3.2, 1년 이상 골흡수억제제 투여를 지속하였으나, 요추5번 부위 재골절 확인되어 보건복지부 고시 제2017-17호(2017.2.1.시행) Teriparatide acetate 주사제 인정기준에 의거  테리본피하주사는 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사) 인정기준
   (고시 제2017-17호(약제), 2017.2.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                                      - 아    래 -
가. 투여대상
기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우
                                         - 다    음 -
1) 65세 이상의 폐경 후 여성
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
나. 투여기간
  최대 72주. 한 환자의 일생에서 72주 과정을 반복해서는 안됨.
다. Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.

※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

4. 골다공증성 골절에 투여한 테리본피하주사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 71세/여
○ 입(내)원일수: 입원 11일(18.11.7.~11.17.)
○ 상병명: L2 부위의 골절, 폐쇄성
               T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성
               상세불명의 골다공증, 상세부분
○ 주요청구내역
   243 테리본피하주사56.5마이크로그램(테리파라타이드아세트산염) 1*1*4   ▶ 조정

□ 진료내역
○ 약제 투여 이력
 - ’16.7.~ ’16.12. 오스맥정150밀리그램(이반드론산나트륨일수화물)
 - ’18.8.~ ’18.11. 오스맥정150밀리그램(이반드론산나트륨일수화물) 투여
○ 검사결과
 - L-spine MRI:
   ’18.11.7.: Compression fracture of T11, L2(recent fracture is suggested),

                 Old compression fracture of T12
 - BMD(T-score): ’18.11.8. Femur neck(-3.0), L1,L3(-2.9)

□ 심사결과
○ 동 건은 71세 여성으로, BMD 상 T-score ？3.0 및 골다공증성 골절 2개 이상 소견 보이나, 기존 골흡수

    억제제 1년 이상 충분한 투여 이력 확인되지 않아 보건복지부 고시 제2017-17호(2017.2.1.시행) Teripar

    atide acetate 주사제 인정기준에 의거 테리본피하주사는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사) 인정기준 (고시 제2017-17호(약제), 2017.2.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                                                         - 아    래 -
가. 투여대상
기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우
                                                             - 다    음 -
1) 65세 이상의 폐경 후 여성
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
나. 투여기간
  최대 72주. 한 환자의 일생에서 72주 과정을 반복해서는 안됨.
다. Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.

※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

5.병적 골절을 동반한 기타 골다공증에 연 1회를 초과하여 투여한 Zoledronic acid 주사제

  인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 77세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.1.24.)
○ 상병명: 병적 골절을 동반한 기타 골다공증, 기타 부분
○ 주요청구내역
   399 대웅졸레드론산주사액5밀리그램/100밀리리터(졸레드론산일수화물)1*1*1 (’19.1.24.)   ▶ 조정

□ 진료내역
○ 약제 투여 이력
 - ’16.2.~ ’18.9.: 비비안트정20밀리그램 투여
 - ’18.9.28.: 대웅졸레드론산주사액(졸레드론산일수화물)
○ 검사결과
 - BMD(T-score): ’18.9.28. (-3.0)

□ 심사결과
○ 동 건은 2018.9.28. BMD 상 T-score -3.0, 병적 골절을 동반한 기타 골다공증으로 Zoledronic acid 5mg/100ml 주사제가 인정된바, 19.1.24. 재투여는 보건복지부 고시 제2018-200호(2018.10.1.시행) 의거 연 1회를 초과하여 Zoledronic acid 5mg/100ml 주사제는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Zoledronic acid 5mg/100ml 주사제(품명: 대웅졸레드론산주사액 5밀리그램/100밀리리터 등) 인정기준 (고시 제2018-200호(약제), 2018.10.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                                                           - 아    래 -
 가. 기존 유사 효능효과 주사제(파미드로네이트 등)에 불응성이거나 부작용으로 투여가 불가능한 골파제트병

 나. 골다공증에 투여 시 골다공증치료제 일반원칙을 따르며, 다음과 같은 대상에게 투여 시 인정함
                                                               - 다    음 -
  1) 투여대상
   가) 중심골(Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)] : 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Ener

        gy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우
   나) 정량적 전산화 단층 골밀도검사(QCT) : 80mg/㎤ 이하인 경우
   다) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우
  2) 투여횟수: 1회/년
    투여대상 가), 나)에 해당하는 경우 1회, 다)에 해당하는 경우 3회 인정하며, 추적검사상에서 T-score가

      -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우 총 6회까지 인정함
  3) 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

 다. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정함.
                                                                - 아    래 -
  1) 투여대상
     6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코            

     코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서
   가) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5
   나) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0
  ※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-En

      ergy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.
  2) 투여 횟수
   - 1회 인정하며, 추적검사에서 1) 의 기준이 유지되고 약제 투여가 계속 필요한 경우에 총 6회까지 인정함.

○ 대웅졸레드론산주사액 5밀리그램/100밀리리터 식약처 허가사항 (효능·효과)
1. 골다공증의 치료
 (1) 폐경 후 여성의 대퇴골, 척추 및 비척추 골다공증성 골절의 발생율 감소
 (2) 저충격 고관절 골절 후 새로운 골절 발생율 감소
 (3) 남성의 골다공증 치료
2. 폐경 후 여성의 골다공증 예방
3. 글루코코르티코이드에 의한 골다공증의 치료 및 예방
4. 골파제트병의 치료

○ 대웅졸레드론산주사액 5밀리그램/100밀리리터 식약처 허가사항 (용법·용량)
1. 골다공증의 치료/글루코코르티코이드에 의한 골다공증의 치료 및 예방
  - 권장용량은 1년 1회, 졸레드론산으로서 5mg을 15분 이상 점적 정맥주사한다.
  - 골다공증의 치료와 저칼슘혈증의 위험을 감소시키기 위해 음식물로부터 칼슘 및 비타민D 섭취가 불충분

     할 경우 보충제를 복용해야 한다.
  - 1일 평균 1,200 mg의 칼슘과 800 ∼ 1,000 IU의 비타민D가 권장된다.
  - 고관절 골절 후 환자는 치료 후 2주 이상 경과한 뒤 이 약을 투여하는 것이 추천되며, 이 약 투여 전 부하

    용량으로 비타민D 50,000 ∼ 125,000 IU를 경구 또는 근육주사로 투여하는 것을 권장한다. 부하용량 투여

    후 부터 이 약 투여 전까지 최소 14일 동안 매일 칼슘 1,000 ∼ 1,500 mg 및 비타민D 800 ∼ 1,200 IU를 복용

     한다.(이하생략)

6.비디오 투시 연하검사 참조 사131 연하재활 기능적전기자극치료 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 81세/남
○ 입(내)원일수: 1일(19.1.10.)
○ 상병명: 음식 또는 구토물에 의한 폐렴
               삼킴곤란
○ 주요청구내역
   사131 연하재활 기능적전기자극치료  1*1*1   ▶ 조정 (2019.1.10.)

□ 진료내역
○ 비디오 투시 연하검사 (Video Fluoroscopic Swallowing Study Report, VFSS) 결과지(2018.12.18.) 
 - Clinical diagnosis: Known aspiration pneumonia
 - Current diet: Nasogastric tube
 - conclusion
    모든 음식물에서 vallecular fossa and pyriformis sinus remnant 많이 있는 상태이며 multiple effortful

    swallowing에도 clearing 잘 되지 않는 소견 보임. liquid에서 penetration 소견 관찰되며 liquid drinking

    에서 aspiration 소견 관찰됨.

□ 심사결과
○ 연하재활 기능적전기자극치료는 보건복지부 고시 제2015-129호(2015.8.1.시행)에 의거 동 건은 비디오

    투시 연하검사(VFSS)에서 연하장애(침투 또는 흡인)가 확인되나 중추신경계 손상이나 질환에 의한 연하

    장애로 확인되지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 연하재활 기능적전기자극치료(고시 제2015-129호, 2015.8.1.시행)
   중추신경계질환 등으로 인한 연하장애환자에게 30분 이상 훈련을 실시한 경우에 산정한다.
   (제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 연하재활 기능적전기자극치료 ‘주 : 1항’)

○ 뇌손상 (뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준

    (심사지침, 2012.07.01., 외부공개)
   뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용하며,

   뇌성마비와 파킨슨 질환은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로

   환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함.

                                                   - 다   음 -
   가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것

        으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함.
                                                     - 아  래 -
     1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료

         를 1일 1회만 인정함.
     2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재활치료,

         사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적

         인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함.
     3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치료만 인정함.
    나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약

         3개월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.
    다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로

         동일에 실시 시 1종만 인정함.
    라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2 종목만 실시하는 등

         1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.
    마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료

         중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를

         실시하였을 경우 1종만 인정함.
    바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견

        (연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.
    사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일

         2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후

         6개월까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.

7.비디오 투시 연하검사 참조 사131 연하재활 기능적전기자극치료 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 82세/여
○ 입(내)원일수: 47일(18.11.15~12.31)
○ 상병명: 상세불명의 화농성 관절염, 골반 부분 및 대퇴
               내부인공관절에 의한 감염 및 염증반응
               삼킴곤란
○ 주요청구내역
   사131 연하재활 기능적전기자극치료  1*1*3, 1*2*12   ▶ 조정 (2018.12.11.)

□ 진료내역
○ 비디오 투시 연하검사 (Video Fluoroscopic Swallowing Study Report, VFSS) 결과지(2018.12.11.)
 - Summary
   1. Current Diet: tube feeding
   2. Videofluoroscopic finding
     1) Oral stage
     2) Pharyngeal stage SBD, fluid에서 residue Gr 1~2, fluid에서 minimal aspiration
     3) Esophageal stage
 - Recommandation
   경구식이 불가합니다.
   치료 진행하겠습니다.

□ 심사결과
○ 연하재활 기능적전기자극치료는 보건복지부 고시 제2015-129호(2015.8.1.시행)에 의거 동 건은 VFSS 검사

     상 노환에 의한 연하장애로 판단되는 바 중추신경계 손상이나 질환에 의한 연하장애로 확인되지 않아 인정

    하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 연하재활 기능적전기자극치료(고시 제2015-129호, 2015.8.1.시행)
   중추신경계질환 등으로 인한 연하장애환자에게 30분 이상 훈련을 실시한 경우에 산정한다.
   (제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 연하재활 기능적전기자극치료 ‘주 : 1항’)

○ 뇌손상 (뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준

     (심사지침, 2012.07.01., 외부공개)
   뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용하며,

   뇌성마비와 파킨슨 질환은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로

   환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함.

                                                    - 다   음 -
   가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것

        으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함.

                                                         - 아  래 -
     1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료

         를 1일 1회만 인정함.
     2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재활치료,

         사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적

         인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함.
     3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치료만 인정함.
    나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3

         개월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.
    다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로

         동일에 실시 시 1종만 인정함.
    라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2 종목만 실시하는

         등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.
    마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료

         중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를

         실시하였을 경우 1종만 인정함.
    바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견

         (연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.
    사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일

         2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후

          6개월까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.

8.비디오 투시 연하검사 참조 사131 연하재활 기능적전기자극치료 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 79세/여
○ 입(내)원일수: 15일(19.2.1.~2.15.)
○ 상병명: 상세불명의 뇌내출혈
○ 주요청구내역
   사131 연하재활 기능적전기자극치료  1*2*6, 1*1*3   ▶ 인정 (2019.2.1.입원)

□ 진료내역
○ 비디오 투시 연하검사 (Video Fluoroscopic Swallowing Study Report, VFSS) 결과지 (2019.1.24.)
 - Finding
   1. 인두기 장애로 인한 mild dyphagia에 해당합니다.
   2. cup drinking까지 시행함.
   3. premature bolus loss
   4. slightly delayed swallowing reflex, Reduced laryngeal elevation, Incomplete epiglottic closure
   5. penetration at liquid 5cc and aspiration at cup drinking(No cough reflex)
○ 발병일: 2018.3.18.

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 검토 결과, 2018.3.18. 뇌출혈 발병하여 2년 이내의 뇌손상 환자로 VFSS검사 상 aspira

    tion(Penetration Aspiration Scale 5) 소견 확인되어 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간

   시행하는 전문재활치료의 인정기준(심사지침, 2012.7.1.)에 의거 사131 연하재활 기능적전기자극치료 인정

   함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 연하재활 기능적전기자극치료(고시 제2015-129호, 2015.8.1.시행)
   중추신경계질환 등으로 인한 연하장애환자에게 30분 이상 훈련을 실시한 경우에 산정한다.
   (제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 연하재활 기능적전기자극치료 ‘주 : 1항’)

○ 뇌손상 (뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준

    (심사지침, 2012.7.1., 외부공개)
   뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용하며, 뇌

   성마비와 파킨슨 질환은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로

   환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함.

                                                         - 다   음 -
   가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것

        으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함.

                                                          - 아  래 -
     1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료

         를 1일 1회만 인정함.
     2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재활치료,

         사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적

         인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함.
     3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치료만 인정함.
    나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개

         월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.
    다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로

         동일에 실시 시 1종만 인정함.
    라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2 종목만 실시하는 등

         1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.
    마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료

         중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를

         실시하였을 경우 1종만 인정함.
    바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견

         (연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.
    사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회

         인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월

         까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.

9.상완골 상단의 골절 상병에 시행한 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환술[견관절] 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 85세/여
○ 입(내)원일수: 입원 23일(19.2.6.~2.28.)
○ 상병명: 상완골 상단의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
               늑골의 염좌 및 긴장
               팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및 긴장
               손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장
○ 주요청구내역
   자71나(2) 인공관절치환술-부분치환술[견관절]        1*1*1   ▶ 인정
   TM REVERSE HEMI SHOULDER SYSTEM 전규격   1*1*1   ▶ 인정

□ 진료내역
○ 수술기록지(2019.2.8.)
   진단명: 상완골 상단의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
   수술명: Hemishoulder arthroplasty

□ 심사결과
○ 수술기록 및 영상자료 검토결과 85세의 고령이고 상완골 근위부 4분골절로 판단되어 보건복지부 고시 제

    2018-281호(2019.1.1. 시행)에 의거 좌측 어깨부위에 시행한 인공관절치환술-부분치환술[견관절] 및 관련

    치료재료대 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 인공관절치환술(견관절)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
   인공관절치환술(견관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.

                                                    - 다  음 -
가. 적응증
 1) 일반형 치환재료를 사용하는 경우(중략)
 2) 역형 치환재료를 사용하는 경우
  가) 만 65세 이상 환자의 회전근개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
   (1) 회전근개 파열 관절병증
   (2) 봉합이 불가능한 회전근개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
   (3) 심한 류마토이드관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
  나) 악성 종양 제거 후 재건술시
  다) 상완골 골절
   (1) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우
   (2) 만70세 이상의 상완골 근위부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우
 3) 상기 1)~2) 이외에도 진료상 인공관절치환술(견관절)이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로

     인정함.

나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
                                                      - 아 래 -
 1) 활동성 감염증이 있는 경우
 2) 성장기 아동
 3) 수술 후 일상생활, 재활이 어려울 것으로 예상되는 경우

10. 어깨부위 관절증 상병에 시행한 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[견관절] 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 79세/여
○ 입(내)원일수: 입원 20일(19.2.9.~2.28.)
○ 상병명: 상세불명의 관절증-어깨부분
               회전근개증후군
○ 주요청구내역
   자71가(2) 인공관절치환술-전치환[견관절]              1*1*1   ▶ 인정
   TM REVERSE SHOULDER SYSTEM 전규격           1*1*1   ▶ 인정
   사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류  1*1*1   ▶ 인정

□ 진료내역
○ 수술기록지(2019.2.11.)
 - 진단명: [우측] 상세불명의 관절증, 어깨관절
               [우측] 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
 - 수술명: Reversed TSR, Rt
 - 수술소견:
    Humeral head의 upward elevation 보이나 deltoid power는 intact해 보임.
    complete tear of right supraspinatus tendon 보이고, partial tear of the right infraspinatus & subscapula

    ris tendons 보이며, long head of biceps tendon의 tear, diffuse labral tear가 전 영역에 보이며 whole gl

    eno-humeral jt.의 cartilage가 fully denuded되고  peripherally abundant osteophytes formation이 보이는

    severe rotator cuff tear arthropathy 소견 보임. osteoarthritis, right A-C joint도 확인되고 diffuse osteopo

    rotic change 보임

□ 심사결과
○ 수술기록 및 영상자료 검토결과 파열된 회전근개가 glenoid margin 안쪽으로 retraction되어 봉합이 불가능

    할 것으로 판단되며 상완골두 상방전위 소견, 지방변성 4단계 등의 가성마비 확인되어 보건복지부 고시

    제2018-281호(2019.1.1. 시행)에 의거 인공관절치환술-전치환[견관절] 및 치료재료대 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 인공관절치환술(견관절)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
   인공관절치환술(견관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.

                                                    - 다  음 -
가. 적응증
 1) 일반형 치환재료를 사용하는 경우(중략)
  2) 역형 치환재료를 사용하는 경우
  가) 만 65세 이상 환자의 회전근개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
   (1) 회전근개 파열 관절병증
   (2) 봉합이 불가능한 회전근개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
   (3) 심한 류마토이드관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
  나) 악성 종양 제거 후 재건술시
  다) 상완골 골절
   (1) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우
   (2) 만70세 이상의 상완골 근위부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우
 3) 상기 1)~2) 이외에도 진료상 인공관절치환술(견관절)이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로

     인정함.

나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
                                                    - 아 래 -
 1) 활동성 감염증이 있는 경우
 2) 성장기 아동
 3) 수술 후 일상생활, 재활이 어려울 것으로 예상되는 경우

11.어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 상병에 시행한 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[견관절] 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 61세/남
○ 입(내)원일수: 입원 11일(18.11.28.~12.8.)
○ 상병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상
               상세불명의 관절증, 어깨부분
○ 주요청구내역
   자71가(2) 인공관절치환술-전치환[견관절]                  1*1*1   ▶ 조정
   REVERSE SHOULDER PROSTHESIS 전규격               1*1*1   ▶ 조정
   사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류      1*1*1   ▶ 조정

□ 진료내역
○ 수술기록지(2018.11.28.)
  - 진단명: RCT arthropathy, shoulder, Lt
  - 수술명: Reverse total shoulder arthroplasty, shoulder, Lt

□ 심사결과
○ 수술기록 및 영상자료 검토결과 광범위 회전근개 파열 소견은 보이나 상완골두 상방전위 소견 없고 복원이 가능한 병변으로 판단되며, 연령이 65세 이하이고 지방변성등급 Ⅲ 소견으로 역형 인공관절치환술의 인정기준에 부합하지 않아 보건복지부 고시 제2018-281호(2019.1.1. 시행)에 의거 수술료, 치료재료대 및 마취료 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 인공관절치환술(견관절)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
   인공관절치환술(견관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.

                                                        - 다  음 -
가. 적응증
 1) 일반형 치환재료를 사용하는 경우(중략)
  2) 역형 치환재료를 사용하는 경우
  가) 만 65세 이상 환자의 회전근개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
   (1) 회전근개 파열 관절병증
   (2) 봉합이 불가능한 회전근개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
   (3) 심한 류마토이드관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
  나) 악성 종양 제거 후 재건술시
  다) 상완골 골절
   (1) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우
   (2) 만70세 이상의 상완골 근위부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우
 3) 상기 1)~2) 이외에도 진료상 인공관절치환술(견관절)이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로

     인정함.

나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
                                                       - 아 래 -
 1) 활동성 감염증이 있는 경우
 2) 성장기 아동
 3) 수술 후 일상생활, 재활이 어려울 것으로 예상되는 경우