의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준2016.7.25

           의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준

                                                                               보건복지가족부 고시 제2010-38호(2010.2.26)
                                                                                보건복지부 고시 제2013-111호(2013.7.25)

제1조(목적) 이 기준은 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제8조의6 및 별표 1의2 제1호 사목에 따라 의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방․조제 받는 경우(이하 “중복투약”이라 한다)의 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(중복투약의 범위와 인정기준) ① 규칙 제8조의6의 “동일한 상병”이라 함은 통계청에서 고시한 한국표준질병․사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환을 말한다.
  ② 규칙 제8조의6의 ?동일성분 의약품?이라 함은 「국민건강보험법 시행령」 제24조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품을 말한다.
  ③ 규칙 제8조의6의 ?의료급여기관을 방문하여 처방․조제? 라 함은 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소․보건의료원․보건지소에서 처방받은 후 「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위를 말한다.

제3조(중복투약일수의 관리 등) ① 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 중복투약 관리를 위한 시스템을 구축하여 수급권자의 중복투약일수를 관리하여야 한다.
  ② 공단은 수급권자의 중복투약일수에 관한 현황을 시장․군수․구청장에 통보하여야 한다.
  ③ 시장․군수․구청장은 제2항에 따라 공단에서 통보받은 중복투약일수 등을 기준으로 수급권자의 합리적인 의료이용을 할 수 있도록 사례관리를 실시해야 한다.

제4조(수급권자에 대한 통보 및 계도 등) ① 공단은 중복투약을 받은 수급권자에게 다음 각 호의 사항을 통보하여야 한다.
  1. 중복투약 일수 및 그 내용
  2. 규칙 별표 1의2 제1호 사목에 따른 약제비 전액본인부담 가능성
  ② 수급권자는 중복투약일수에 대한 의료급여내역의 확인을 시장․군수․구청장에 요청할 수 있다.

제5조(약제비 전액본인부담) ① 수급권자가 제4조제1항의 통보를 받은 후에도 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 3개월 간 조제료 등을 포함하여 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 본인부담(이하 “약제비 전액본인부담”이라 한다) 하여야한다. 다만, 영 별표 제1호다목, 규칙 제19조의4제1항제1호에 의료급여기금에서 급여비용의 전부를 부담하는 경우, 인체면역결핍바이러스질환자 및 보건기관(보건의료원은 제외한다)에서 처방․조제받은 경우에는 그러하지 아니하다.
  ② 제1항 본문의 약제비 전액본인부담 수급권자가 다시 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 6개월간 약제비전액을 본인부담 하여야한다.

제6조(약제비 전액본인부담 대상자의 통보) 공단은 제5조에 따른 약제비전액 본인부담 대상자를 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」제3조제2항에 따라 설치된 의료급여 자격관리시스템을 통하여 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제7조(의료급여기관의 전액본인부담 대상자 확인) 의료급여기관은 원외처방전을 발행하거나 다른 의료급여기관의 처방전에 따라 조제하고자 할 경우에는 약제비전액 본인부담 대상자 여부를 확인하여야 한다.

제8조(기간의 정산 등 세부사항) 중복투약 기간의 정산, 동일성분 의약품 중복투약의 계도, 의료급여기관 및 수급권자에 대한 약제비전액 본인부담 대상자 통보방법 등에 필요한 세부사항은 국민건강보험공단 이사장이 정한다.

부   칙(2010. 3. 1)

이 고시는 2010년 3월 1일 진료분부터 시행한다.

부   칙(2013.  .  )

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 8월 1일부터 시행한다.

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연장승인 미신청자 등 건보부담적용관련 질의․응답

                                                                                                (기초의료보장과, 044-202-3089)

                                                                < 개   요 >
◆ 건보부담적용이란?

 ▪ 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여

   제한(전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말하며, ’19년도 상한일수

   초과자부터 적용(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행)

  * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30%

◆ 건보부담적용자에 대한 처리절차 및 조회

 ▪ (시‧군‧구청) 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시‧군‧구 의료급여심의위원회의 심의

    결과 연장불승인시 불승인 결정일로부터 3개월간, 연장승인 및 선택의료급여기관 미신청시 독촉

    기간 만료일로부터 신청서 제출시까지 건보부담 적용 조치함.

   - 보장기관은 행복e음을 통하여 관련사항(본인부담구분코드 *, 건보부담적용 사유와 기간 등)을 기재

      한 후 국민건강보험공단 자격관리 시스템으로 전송
     * (B014) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서「의료급여법 시행령」별표 1 제3호

       다목에 따른 의료급여비용(입원 20%, 외래․약국 30%)을 적용받는 사람(1‧2종)

 ▪ (건강보험공단) 시‧군‧구에서 통보된 내용을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 의료급여기관에

   제공함으로써 건보부담 적용 여부를 확인할 수 있도록 함.

 ▪ (의료급여기관) 보장기관으로부터 전송된 건보부담적용 수급권자의 내역을 “의료급여 자격관리

   시스템”을 통하여 실시간 조회함.
   - 본인부담구분코드 B014를 가지고 있는 수급자의 급여비용에 대한 본인부담률을 입원 20%, 외래‧약국

     30%로 처리
   - 명세서 작성 시 본인부담구분코드란에 B014를, 특정기호란에 F023을 기재하여 청구함.