심사조정위원회 심의사례 공개 (총 3개 항목)- 2018. 5. 31. 공개

중앙심사조정위원회 심의사례 공개 (총 3개 항목)- 2018. 5. 31. 공개

1.삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 자93 건 및 인대성형술, 자70라 사지관절절제술, 관절경치료재료비용 인정여부
2 Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부
3 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부

<중앙심사조정위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
1. 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 자93 건 및 인대성형술, 자70라 사지관절절제술,관절경 치료재료비용 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/40세)
- 청구상병명: 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 위염, 간의 기타 및 상세불명의 경변증, 상세불명
- 주요 청구내역
자70라 사지관절절제술[활막절제를포함]-주관절,완관절,족관절 (N0703) 1*1*1
자93가 건및인대성형술-간단한것[절제,봉합,박리](제2의수술) (N0931) 1*0.7*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*0.5*1
○ B사례(남/21세)
- 청구 상병명: 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 위염, 구토를 동반한 구역
- 주요 청구내역
자93나 건및인대성형술-복잡한 것[이식,이전,교환,인공건성형] (N0932) 1*1*1
자70라 사지관절절제술[활막절제를포함]-주관절,완관절,족관절(제2의수술) (N0703) 1*0.7*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*0.5*1
■ 심의결과
○ 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 활막절제는 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술의 일련의 과정이므로「자70라 사지관절절제술[활막절제를 포함]-주관절,완관절,족관절」은 인정하지 아니하고, 「자93
건및인대성형술-가.간단한 것」으로 인정함. 또한 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 사용한 관절경
치료재료비용(완관절, N0031003의 1/2)은 관련 급여기준[보건복지부고시 제2010-86호, ’10.11.1.시행]에
의거하여 인정함.
■ 심의내용
○ 이 건(2사례)은 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장 등 상병으로 관절경하 삼각섬유연골복합체(triangular
fibrocartilage complex, TFCC) 봉합술 등을 시행한 후「자93 건및인대성형술[‘가. 간단한 것’ 또는
‘나. 복잡한 것’]」과「자70라 사지관절절제술[활막절제를포함]-주관절, 완관절, 족관절」, 관절경
치료재료비용을 청구한 건으로, 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 건 및 인대성형술, 사지관절절제술,
관절경 치료재료비용 인정여부에 대하여 심의함.
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(제1편 제2부 제9장 제1절)」에 의하면,
자93 건및인대성형술은 수술방법 및 난이도 등에 따라 분류되어 절제·봉합·박리를 시행한 경우에는
‘가. 간단한 것’, 이식·이전·교환·인공건 성형의 경우에는 ‘나. 복잡한 것’으로 구분되어 있음.
○ 자93 건및인대성형술의 진료수가산정방법[보건복지부고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행]에 의하면, 수개의
건·인대에 대한 봉합, 박리, 절제술시 동일 부위에 절개선이 다른 경우 각각의 수술로 인정하고, 동일
피부 절개인 경우 건∙인대의 개수에 따라 간단한 것 또는 복잡한 것으로 수가를 산정토록 하고 있음.
○ 교과서, 관련문헌 및 전문가 의견 등에 따르면, 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술은 활막절제를 시행한
후, 봉합사로 봉합하거나 골 터널(bone tunnel)에 봉합사를 통과시키는 방법(경 골 봉합술, transosseous
technique)을 이용하여 기존 부위에 부착시키는 수술로, 활막절제는 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술의
일련의 과정이므로 「자70라 사지관절절제술[활막절제를 포함]-주관절,완관절,족관절」은 인정하지
아니하며, 삼각섬유연골 복합체(TFCC) 봉합술은 「자93 건및인대성형술-가.간단한 것」으로 인정함.
○ 또한, 급여기준[보건복지부고시 제2010-86호, ’10.11.1.시행]에 의하면 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은 관절경 시술부위에 따라 달리 산정하되, 이물제거술 및 추벽제거술, 부분활막제거술 등 간단한 시술을
단독으로 시행한 경우에는 별도 인정하지 않고 있고, 족관절, 주관절, 완관절은 관절경 치료재료비용의
1/2만 인정하고 있음.
따라서, 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술시 사용한 관절경 치료재료비용(완관절, N0031003의 1/2)은
급여기준에 의거하여 인정함.
○ 따라서 이 건(2사례)은 진료내역, 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/40세)
- 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장 등 상병으로 관절경하 삼각섬유연골 복합체(TFCC) 봉합술 등을
시행하고,「자70라 사지관절절제술 [활막절제를포함]-주관절,완관절,족관절」,「자93가 건및인대성형술-
간단한것[절제,봉합,박리]」(제2의수술), 관절경 치료재료비용을 청구한 건으로,
진료내역 검토 결과, 골 터널(bone tunnel)을 이용한 경 골 봉합술(transosseous technique)을 시행한
것으로 확인되는바, 「자70라 사지관절절제술[활막절제를포함]」은 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술의
일련의 과정이므로 인정하지 아니하고,「자93가 건및인대성형술-간단한 것[절제,봉합,박리]」및 수술시
사용한 관절경 치료재료비용(완관절, N0031003의 1/2)은 인정함.
▶ B사례(남/21세)
- 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장 등 상병으로 관절경하 소절개(mini-open) 삼각섬유연골복합체(TFCC)
봉합술 등을 시행하고, 「자93나 건및인대성형술-복잡한 것[이식,이전,교환,인공건성형]」, 「자70라
사지관절절제술[활막절제를포함]-주관절,완관절,족관절」(제2의수술), 관절경 치료재료비용을 청구한 건으로,진료내역 검토 결과, 골 터널(bone tunnel)을 이용한 경 골 봉합술(transosseous technique)을 시행한
것으로 확인되는바,「자70라 사지관절절제술[활막절제를포함]」은 삼각섬유연골복합체(TFCC) 봉합술의
일련의 과정이므로 인정하지 아니하고,「자93가 건및인대성형술-간단한 것[절제,봉합,박리]」으로
인정하며, 수술시 사용한 관절경 치료재료비용 (완관절, N0031003의 1/2)은 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법(보건복지부고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)
○ 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법(보건복지부고시 제2010-86호, ’10.11.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013.
○ S. Terry Canale, James H. Beath, et al. Campbell’s operative orthopedics. Elsevier. 2012.
○ Scott W. Wolfe, et al. Green's Operative Hand Surgery. The 7th edition. Elsevier Science Health Science. 2016.
[2018.4.12. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

지역심사평가위원회 심의사례 공개 (총 10개 항목)- 2018. 5. 31. 공개

4 진료내역 참조 관절경하 시행한 수술 및 치료재료 요양급여 인정여부 37
5 골의 이차성 악성 신생물 상병에 시행한 종양병소제거술 및 척추고정술 요양급여 인정여부
6 경미한 척추협착 부위에 시행한 자46 척추고정술 요양급여 인정여부
7 진료내역 및 영상자료 참조, 기타 명시된 추간판 변성(요추)에 시행된 척추수술 요양급여 인정여부
8 동일 부위에 시행한「자-49나 내시경하 추간판제거술」요양급여 인정여부
9 진료기록 및 영상자료 참조,「자45-1가 인대골화증제거술-전방접근 후종인대골화증제거술[척추체제거술 포함」 요양급여 인정여부
10 진료기록 및 영상자료 참조,「자45-1나 인대골화증제거술-후방접근 황색인대골화증제거술[척추후궁절제술 포함」 요양급여 인정여부
11 추간판장애 등 상병에 시행한 척추고정술 요양급여 인정여부
12 척추협착 등 상병에 시행한 관혈적추간판제거술 및 척추후궁절제술 요양급여 인정여부
13 척추골절 상병에 시행한 자47가 경피적척추성형술 요양급여 인정여부

<지역심사평가위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
4. 진료내역 참조 관절경하 시행한 수술 및 치료재료 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례 (남/73세)
- 청구 상병명: 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골
- 주요 청구내역
자82-1가주 반월상연골봉합술(내측 또는 외측)-복잡 1*1*1
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1*0.5*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1
○ B사례 (남/62세)
- 청구 상병명: 연골연화 아래다리, 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골
- 주요 청구내역
82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) 1*1*1
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1*0.5*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1
○ C사례 (여/63세)
- 청구 상병명: 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골
오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 외측반달연골
- 주요 청구내역
자82나 반월판연골절제술(내외측 동시) 1*1*1
자69-1 자가골연골이식술 1*0.5*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1
○ D사례 (여/56세)
- 청구 상병명: 현존 무릎관절연골의 찢김
오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 외측반달연골
- 주요 청구내역
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1*1*1
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) 1*0.5*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례 (남/73세)
[주호소] Lt. knee pain.
[진단명] 1.MM Root tear, knee, Lt.

2.Cartilage injury of MFC & Trochlea, knee, Lt.(MFC: G3/4, Trochlea: G4)
[수술명] 1. Arthroscopic MM root repair, knee, Lt. c 2 Fastfix
2. Arthroscopic chondroplasty of MFC & Trochlea, knee, Lt.(1.5㎠이상)
○ B사례 (남/62세)
[주호소] Lt. knee pain
[Lt. knee MRI] MM tear
[진단명] 1.MM Root tear, knee, Lt.(Body~PH complex: Radial + Transverse)
2. Chondromalacia of trochlea, knee, Lt.(G4)
[수술명] 1. Arthroscopic subtotal medial menisectomy, knee, Lt.
2. Arthroscopic microFx of trochlea, knee, Lt.
○ C사례 (여/63세)
[주호소] both knee pain
[Lt. knee MRI] chondral lesion and LM & MM tear
[진단명] 1. MM tear, knee, Lt. (Body Deg)
2. LM tear, knee, Lt. (Body Deg)
3. Chondromalacia of LTP, knee, Lt.(G4)
[수술명] 1. Arthroscopic partial medial & lateral menisectomy, knee, Lt.
2. Arthroscopic microFx of LTP, knee, Lt. (3.5㎠) (복잡)
○ D사례 (여/56세)
[주호소] Rt knee pain
[Rt. knee MRI] MM & LM tear
[진단명] 1. LM tear, knee, Rt.
2. Chondral lesion, knee, Rt.
[수술명] 1. Arthroscopic partial lat menisectomy, Rt.
2. Arthroscopic micro Fx, knee, Rt.
■ 심의내용 및 결과
○ A사례 (남/73세)
이 건(남/73세)은 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골과 연골연화, 아래다리
등 상병으로 관절경하 반월상연골봉합술(Arthroscopic MM root repair, knee, Lt.) 및 연골성형술
(Arthroscopic chondroplasty of MFC & Trochlea, knee, Lt.) 시행 후 자82-1가주 반월상연골봉합술(내측
또는 외측)-복잡 1×1×1, 자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1×0.5×1 및 관련 재
료대 (관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용포함)를 청구한 사례임.
73세 고령의 환자이나 진료기록부 및 영상자료 등 검토결과 관절경상 내측 구획의 퇴행정도가 심하지 않
고, 내측 반월상 연골판의 상태도 양호하며, suture Anchor나 transosseous tunnel등을 사용하지 않고,
Fast fix 만 이용하여 봉합한 것으로 확인됨.
따라서, 슬개골과 활차부의 연골성형술은 관절경상 확인되지 않아 자70나 사지관절절제술[활막절제를포
함]-견관절,슬관절은 인정하지 아니하고, 수술방법의 난이도를 고려하여 자82-1가주 반월상 연골봉합술
(내측 또는 외측)-복잡은 자82-1가 반월상연골봉합술(내측 또는 외측)로 인정하고, 관련 치료재료대(관절
경하 수술시 사용하는 치료재료 비용포함) 등은 인정함.
○ B사례 (남/62세)
이 건(남/62세)은 연골연화, 아래다리와 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골
등 상병으로 관절경하 반월상연골절제술(Arthroscopic subtotal medial menisectomy, knee, Lt.) 및 미세
천공술(Arthroscopic microFx of trochlea, knee, Lt.) 시행 후 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외
측) 1×1×1, 자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1×0.5×1 및 관련 치료재료대(관절
경하 수술시 사용하는 치료재료 비용포함)를 청구한 사례임.
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절은 대퇴골 내과의 관절연골 병변은 미세천공술의
시행이 확인되지 않으며, 연골성형술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호) 참조 타 수술시 부수
적으로 시행한 경우에는 별도 산정할 수 없으므로 인정하지 아니함. 그러나, 관절경상 내측 연골판의 절
제술 시행이 확인된 자82가 반월상 연골절제술과 관련 치료재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비
용포함)는 인정함
○ C사례 (여/63세)
이 건(여/63세)은 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반달연골 및 외측반달연골과 연
골연화, 아래다리 등 상병으로 관절경하 반월상연골절제술(Arthroscopic partial medial & lateral
menisectomy, knee, Lt.) 및 미세천공술(Arthroscopic micro Fx. of LTP, knee, Lt.)시행 후 자82나 반월
상연골절제술(내외측 동시) 1×1×1, 자69-1 자가골연골이식술 1×0.5×1 및 관련 치료재료대(관절경하
수술시 사용하는 치료재료 비용포함)를 청구한 사례임.
첨부된 진료기록부 및 영상자료 참조 lateral tibial의 micro fx는 의학적 타당성이 있다고 볼 수 없어
자69-1 자가골연골이식술은 인정하지 아니함.
그러나, 심한 관절염상태에서 meniscus degenerative tear에 대한 술기는 간단한 변연절제술로 확인되어
자82나 반월상연골절제술(내외측 동시)은 자70 사지관절절제술로 인정하고 관련 치료재료대(관절경하 수
술시 사용하는 치료재료 비용포함)를 인정함.
○ D사례 (여/56세)
이 건(여/56세)은 현존 무릎관절연골의 찢김과 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애, 내측반
달연골 등 상병으로 관절경하 반월상` 연골 부분절제술(Arthroscopic partial lat menisectomy, Rt.) 및
미세천공술(Arthroscopic micro Fx, Rt knee.)시행 후 자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬
관절 1×1×1, 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) 1×0.5×1 및 관련 치료재료대(관절경하 수술시
사용하는 치료재료 비용포함)를 청구한 사례임.
미세천공술(micro Fx)의 병변 크기 및 난이도를 고려 자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬
관절은 인정하나 수술 전 MRI 및 관절경 상 뚜렷한 반월판 연골(meniscus)의 파열 병변이 확인되지 않고,
marginal trimming만 시행하여 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)은 인정하지 아니함.
또한, 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재용 비용의 산정방법(보건복지부 고시 2010-86
호, 2010.11.1. 시행) 가.(1)에 의하면 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는 별도 인정하지 아니하므
로 관련 차료재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용포함)등은 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]
○ 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법 (보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)
○ 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법 (보건복지부 고시 제2010-86호,
2010.11.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제6판. 최신의학사. C. 국소적 정형외과 문제
○ 대한슬관절학회. 슬관절학. ㈜비엠엠코리아. 2011.
[2018.2.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

5. 골의 이차성 악성 신생물 상병에 시행한 종양병소제거술 및 척추고정술 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/58세)
- 청구 상병명: 간세포암종의 악성 신생물, 골의 이차성 악성 신생물
- 주요 청구내역
자470다(1) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하는경우 1*1*1
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
CD HORIZON SMOOTH RODS 전규격(F0016172) 1*2*1
CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 전규격(F0018202) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[입원일］‘17.9.25.~10.10.
[주호소] Both leg pain - 2017.09.21
[과거력] ‣ ‘16.4월: abdomen CT상 distal rectal cancer (T2/3 NO) 및 Liver cirrhosis, R/O HCC 이
후 Pre op CCRT with Xeloda (‘16.6.9 – 6.16.) 및 TACE
‣ ‘16.8월: Lap-LAR c ileostomy
‣ ‘17.4월: 6차례 Adjuvant LF 시행
‣ ‘17.5월: 다리가 아파 보행이 힘들어서 외래 진료
‣ ‘17.6월: L3,4 laminectomy, L3,4 post fixation, tumor removal 시행
‣ ‘17.9월: 양측 엉치 및 하지통증 심해져 걷기 힘들 정도로 악화
[Motor] Hip flexion 4/4
Knee extension 4/4
Ankle dorsiflexion 5/5
Ankle plantarflexion 5/5
Great toe extension 3/3
[MRI] 1. Newly developed nodular enhancing lesion ivolving L2 spinous process and posterior
epidural space => Metastasis
2. Laminectomy and posterior instrumentation of L3,L4 with partial tumor removal in
posterior element (Limited evaluation d/t metallic artifact)
Newly developed circumferential epidural lesion at L3 pedicle level, resulting
severe central canal stenosis: R/O Aggravation of metastasis
[조직검사] ▸ epidural mass: Suggestive of metastatic hepatocellular carcinoma.
[진단명] Spinal cord metastasis
[수술명] 1. L2 total laminectomy & epidural tumor removal
2. Lt. L3 pediclectomy & partial corpectomy
3. fusion extension L2-3-4
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/58세)은 간세포암종의 악성 신생물, 골의 이차성 악성 신생물 상병에 (‘17.9.28.) L2-3 경막외
종양 제거술과 L2-4 후방고정술 시행 후, 자470다(1) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추
체를 포함하는 경우 1*1, 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술(종병
이상)] 1*1 청구한 경우임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 원발 간세포암종의 제2-3 요추 경막외에 전이 병소가 확인되
어 병소제거술 및 후방고정술과 관련 치료재료 등을 모두 인정함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장.
○ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2018.2.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

6. 경미한 척추협착 부위에 시행한 자46 척추고정술 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (여/48세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1*1
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-cage를 이용한 추체간유합술[제2의수술
(종병이상)] 1*1*1
SEXTANT PRE-BENT ROD 전규격(F0016372) 1*2*1
SEXTANT MULTI-AXIAL SCREW SET 전규격(F0018072) 1*4*1
LYDESDALE DLIF CAGE 전규격(F0100672) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[입원일］‘17.9.26~10.5.
[주호소] 참기 힘든 요통
[현병력] ‘15.2월부터 L4/5 DDD 및 modic change로 지속적으로 반복적인 요통으로 수차례 블록 및 외래
에서 Opioid 처방 받아 오던 분으로 수술 위해 입원
[진단명] Lumbar DDD
[MRI] L1/2: Unremarkable
L2/3: Mild disc bulging with annular fissure
L3/4: Left asymmetric disc bulging annular fissure
L4/5: Diffuse disc bulging with vaccum change, hard disc
suubchondral erosion with sclerotic change at left lateral side possibly degenerative endplate change
L5/S1: Mild diffuse disc bulging with annualr fissure
[수술일] ‘17.9.27.
[진단명] Spinal stenosis, lumbar region
[수술명] OLIF and PPF at L4/5
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/48세)은 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부 상병에 (‵17.9.27.) L4-5 부위 감압술과 후
방고정술 시행 후 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1, 자46나(3)주2 척추고정
술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-cage를 이용한 추체간유합술 [제2의수술(종병이상)] 1*1 청구
한 경우임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 척추협착과 척추 전방전위증 진단하에 전후방고정술을 시행하
였으나 영상에서 전방전위증이나 척추협착 소견이 뚜렷하지 않으며, 진료기록부에 기재된 퇴행성 추간판
질환(DDD)에서의 유합술은 추간판 조영술 등의 검사로 확진이 된 경우에 인정할 수 있어 이 사례에서는
진단이 확정되지 않아 수술료 및 관련 치료재료 등 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장.
○ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여 (공개심의사례, 2011.1.31 외부공개)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2017.12.20. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

7. 진료내역 및 영상자료 참조, 기타 명시된 추간판 변성(요추)에 시행된 척추수술 요양급
여 인정여부
■ 청구내역 (여/73세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판 변성, 척추협착, 요추부
- 주요 청구내역
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의수술] 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
TYCHE PEDICLE SCREW SYSTEM 전규격(F0018315) 1*4*1
TYCHE CROSS CONNECTOR 전규격(F0019115) 1*1*1
TYCHE ROD 전규격 (F0016315) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[입원일］‘17.11.19.~12.31.
[주호소] 요통 및 양하지통(L>R). - onset: 1년전부터 악화
[현병력] 1년전부터 상기 증상 악화되어 보존적치료 받았으나 호전 없어 입원
[과거력] 2015년 허리수술 (L4-5 fusion op)
[진단명] adjacent segment degenerative, lumbar
[수술명] posterior lumbar interbody fusion(PLIF) 2-3-4
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건((여/73세)은 기타 명시된 추간판변성, 요추부 척추협착 등의 상병으로 Posterior lumbar interbody
fusion L2-3-4(11/21) 시행 후 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 1*1*1와 자
49-1다 척추후궁절제술-요추[제2의수술] 1*2*1을 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 협착증 소견 관찰되나 환자의 진료내역 조회에서 보존적 치료
가 미비하고, 또한 기타 신경학적 결손 등과 같은 조기 수술이 불가피한 경우로 볼 수 없어 수술료 및 관
련 치료재료 모두 인정하지 아니함.
아울러 43일 입원기간 중 수술 후 2주간의 입원료는 인정하고, 그 외 기간은 주2회 외래로 조정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장.
○ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2018.2.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

8. 동일 부위에 시행한「자-49나 내시경하 추간판제거술」요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/72세)
○ 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(G55.1*)
○ 주요 청구내역:
[수술일] `17.11.16.
[수술명] 자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함](N1494) 1*1*1
LASER KIT (N0071001) 1*1*1
[수술일] `17.11.21.
[수술명] 자49나내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함](N1494) 1*1*1
LASER KIT (N0071001) 1*1*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[입원일] `17.11.15.
- C.C: “2~3개월 전부터 우측 허리, 엉치, 다리가 외측으로 걸으면 저리고 피가 몰리듯 당긴다”
- P.I: 2주 전 미끄러져 넘어진 뒤 타 병원에서 치료해도 통증이 매우 심함.
- P/E or N/E:
* SLRT: F/F * 근력약화: 유(+)
* 운동장애: 유(+) * 마비: 유(+)
Motor) Rt/Lt GTDF/ADF: 4/5 5/5
Rt/Lt GTPF/APF: 4/5 5/5
Rt/Lt Knee Fx/Ex: 4/5 3/5
Rt/Lt Hip Fx/Ex: 3/5 5/5
Limping gait: (+)
Gait disturbance: heel gait/toe gait/hoop gait impossible
Lumbar Flex./Ext.: -/+
Dorsalis pedis: +/+
* DTR: KJ) ++/++ AJ) ++/++
* 감각이상: 무(+)
Sensory: intact
Bladder & bowel syndrome: (-)
- L-spine MRI & CTL: L3-4 Right Central to right subarticular disc herniation with inferior migration
- Central spinal stenosis, right lateral recess stenosis
`17.11.20.
- C.C: 금요일 저녁에 일어나면서 허리에서 뚝소리에 났다 . 이후 우측 엉치, 대퇴 전면으로 수술 전처
럼 다시 아프다.
- L-spine MRI-2 Series without Enhance
: S/P PELD(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy), Rt. L3-4
L3-4; Left Central to left subarticular disc herniation Left lateral recess stenosis, central spinal stenosis
○ 수술기록
[수술일] `17.11.16.
［진단명］ HNP(Hernia Nucleus Pulpolus) with Radiculopathy, Lumbar Region
［수술명］ PELD(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy [요추 3-4 사이(Rt.)]
[수술일] `17.11.21.
［진단명］ HNP(Hernia Nucleus Pulpolus) with Radiculopathy, Lumbar Region
［수술명］ PELD(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy [요추 3-4 사이(Rt.)]
■ 심의내용 및 심의결과
○ A사례(남/72세): 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등의 상병으로 ‘17.11.16. 요추 오른
쪽 제3-4번 부위에 경피적 내시경 요추간판 절제술(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)
을 시행 후 ‘17.11.21. 동일부위에 재수술하여 「자-49나 내시경하추간판제거술×200%, Laser Kit×2
및 관련 마취료」를 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 수술(‘17.11.16.) 전 MRI 영상에서 추간판 탈출로 인한 신경
근 압박소견은 확인되나 협착증이 동반된 경우로 요추부의 최소침습추간판제거술의 급여기준(보건복지부
고시 제 2007-139호) 금기증에 해당되며,또한 수술 후 MRI 영상에서 재수술(‘17.11.21.)을 시행할 만한 소견이 확인되지 않으므로, 자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술 포함](N1494)×200%와 관련 치료재료 및 마취료 등은 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수
핵흡인술 등)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호, `17.9.1.시행)
○ 석세일., 척추외과학. 제3판. 최신의학사. 2011.
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

9. 진료기록 및 영상자료 참조,「자45-1가 인대골화증제거술-전방접근 후종인대골화증제거
술[척추체제거술 포함」 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/43세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 척추병증, 경부
- 주요 청구내역:
자45-1가 인대골화증제거술-전방접근 후종인대골화증제거술[척추체제거술 포함] (N0454) 1*1*1
○ B사례(여/68세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 척추병증, 경부
- 주요 청구내역:
자45-1가 인대골화증제거술-전방접근 후종인대골화증제거술[척추체제거술 포함](N0454) 1*1.5*1
■ 진료내역
○ A사례(남/43세)
[입원일]: `17.11.8.
C.C: 상완외측, 전완외측, 손등이 찌릿함(간혈적)
오른팔 위약감, 목, 양팔이 아프고, 저릿하다”
P.I: 2달 전부터 왼쪽 증상 악화되어 침, 주사치료 받으면서, 수술 필요성 들음.
1달 전부터 오른팔 불편해지기 시작하여 본원 내원하여, 주사치료 3회 후 수술위해 입원함.
P/E: Motor: ROM 가능, Graping Power 5/4+
C-Spine CT(`17.10.18.): OPLL at C3/4, left central zone.Severe left cord compression.
[수술일]: `17.11.09
[진단명]: Ossification of Posterior Longitudinal Ligament, Cervical Region
HNP with radiculopathy, cervical region
[수술명]: Digital OPLL removal-anterior approach With O-arm [경추 3-4 사이(Lt.)
○ B사례(여/68세)
[입원일] `17.11.15.
경과기록
C.C: “양 어깨 무겁고 오른쪽 견갑부와 등 부위가 아프다”
P.I: 오른쪽 견갑부와 팔 부위에 주사 치료받았으나 호전 없어 수술 고려하여 내원
N/E: Right ankle Gr. IV, Right elbow ext. Gr. III, Right finger ext. weak Gr. III
C-Spine CT(2017.11.9.)
: OPLL (mixed type) at C4/5-C6.
Moderate central canal stenosis at C4/5-C5/6
Both uncovertebral hypertrophy at C5/6
Disc collapse, both foraminal stenosis
Both C6 nerve root compression
[수술일]: `17.11.17.
[진단명]: HCD with Myelopathy
OPLL(Ossification of Posterior Longitudinal Ligament), Cervical Region
[수술명]: Digital OPLL removal-anaterior approach with O-arm(경추5-6번, Rt.)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 동 건(2사례)은 기타 명시된 척추병증, 경부 등의 상병으로 경추부후종인대골화증(Ossification Of
Posterior Longitudinal Ligament, OPLL) Removal-Anterior Approach With O-arm 시행하여 자45-1가 인
대골화증 제거술-전방접근 후종인대골화증 제거술[척추체제거술 포함] (N0454) 및 관련 치료재료, 마취
료를 청구함.
○ A사례(남/43세)제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 제 3-4경추간판 후방에 골화된 후종인대에 의
한 척수압박 확인되나 추체 부분절제술을 시행하고 추간판과 골화된 후종인대 일부를 제거한 경우로,
상·하추간판을 포함한 척추체 전절제와 후종인대 전절제을 시행한 경우에 해당되지 않아 자45-1가 인대
골화증 제거술-전방접근 후종인대골화증 제거술[척추체제거술 포함](N0454)를 자49가(1) 추간판제거술
100%로 조정함
○ B사례(여/68세) 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 제 5-6경추간판 후방에 골화된 후종인대에 의
한 척수압박 확인되나 추체 부분절제술을 시행하고 추간판과 골화된 후종인대 일부를 제거한 경우로, 상
하추간판을 포함한 척추체 전절제와 후종인대 전절제을 시행한 경우에 해당되지 않아 자45-1가 인대골화
증 제거술-전방접근 후종인대골화증 제거술[척추체제거술 포함] (N0454)를 자49가(1) 추간판제거술 100%
로 조정함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 석세일. 척추외과학. 제3판. 최신의학사. 2011.
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

10. 진료기록 및 영상자료 참조,「자45-1나 인대골화증제거술-후방접근 황색인대골화증제거
술[척추후궁절제술 포함」 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/55세)
○ 청구 상병명: 기타 명시된 척추병증, 흉추부
○ 주요 청구내역:
자45-1나 인대골화증제거술-후방접근 황색인대골화증제거술[척추후궁절제술 포함](N0455) 1*2*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[입원일]: `17.10.26.
- C.C: "오른쪽 배꼽이 아프고 콕콕 쑤시고, 오른쪽 허리, 엉치도 살짝 아파요“
- P.I: 오른쪽 배꼽 아픈지는 10년 정도 됐으나 신경쪽 문제라고 생각하지 못하고 다양한 검사 하다
가, 타 병원에서 신경문제로 수술 권유 받아 내원함.
- N/E: Motor: GTDF 4+/5 SLRT F/F
- T-Spine CT
: OLF at both T8/9-T11/12, left T12/L1
: Both cord compression at T10/11
○ 수술기록
[수술일]: `17.10.27.
[진단명]: OLF(Ossific Ligament Flavum), Thoracic Region
[수술명]: Digital OLF Removal-Anterior Approach With O-arm [흉추 9-10-11-12 사이(Rt.)]
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(여/55세): 기타 명시된 척추병증, 흉추부 등의 상병으로 2017.10.27. 흉추 오른쪽 제9-10-11-12번
부위에 황색인대골화증(Ossification Of Ligament Flavum, OLF) Removal-Posterior Approach With O-arm
시행하여 자45-1나 인대골화증제거술-후방접근 황색인대골화증제거술[척추후궁절제술 포함](N0455)
×200% 및 관련 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 기타 명시된 척추병증, 흉추부 등의 상병으로 흉추 제
9-10-11-12번 부위에 황색인대골화증을 후방에서 제거한 사례로 척수 압박에 따른 신경학적 증상과 CT
영상에서 척수 압박소견 확인되어 수술료, 관련 치료재료대 및 마취료를 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 석세일. 척추외과학. 제3판. 최신의학사. 2011.
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

11. 추간판장애 등 상병에 시행한 척추고정술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
(여/56세)
○ 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애
○ 주요 청구내역
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1
ANYPLUS CERVICAL PEEK CAGE 전규격 1*1*1
■ 진료내역
[진료일] 2017.6.26.
[주호소] 통증, 위약감
통증이 너무 심해 잠도 못 잤다. 약을 먹어도 통증이 심하다. 상지위약감은 비슷한 양상
[이학적검사] 척추신경학적 검사
⦁ Motor: shoulder abduction 2-3/5(어깨를 수평 이상 올리지 못하고 팔을 굽힌 상태에서 올리
지 못함)
⦁ Sensory: deltoid hypesthesia & hypalgesia 3-4/10
⦁ Reflex: upper and lower ext. (++/++)
[과거력] 2017.6.29. 신경성형술 시행
2017.7.01. 신경성형술 후 통증은 많이 호전
근력 아직 Gr 3/5로 팔을 올리기가 힘들어서 잘 못 올림
2017.7.05. 통증은 많이 호전. 근력 저하 지속]
[수술일] 2017.7.11.
[진단명] 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 경추 4-5번 추간판탈출증
[수술명] 전방 경유 추간판제거술 및 척추고정술
[CT] : Disc herniation, C4-5, Left subarticular Disc bulge, C5-6
[MRI]: Disc herniation, C4-5, left sunarticular
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건은 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 상병으로 상지 위약감이 동반되어 2017.7.11. 경추 4-5번에
전방경유 척추고정술을 시행하고 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타
의 경우 ×100%, 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 ×70%, peek cage 1개를 청구
한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, 수술 전 충분한 보존적 치료가 이루어지지는 않았으나 제 4-5경
추간판 탈출(좌) 확인되며 좌측 상지 외전력 위약감(III/V)보여 조기에 시행한 수술료, 치료재료대 및 마
취료 등을 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장.
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

12. 척추협착 등 상병에 시행한 관혈적추간판제거술 및 척추후궁절제술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/56세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
■ 진료내역
[수술일] ‘17.10.30.
[주호소] 우측 하지 근력 약화, 우측 엉치 통증 심함. 지속적으로 한방 및 통증 치료했으나 호전 안됨
[수술일] ‘17.10.30.
[진단명］ 요추 5번 -천추 1번 극외방 추간판 탈출증
[수술명] discectomy L5-S1, Rt.
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/56세)은 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병으로 2017.10.30. 요추 5번-천추
1번에 추간판제거술을 시행 후 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추×100% 및 관련
치료재료대를 청구한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과 제 5요추-제 1천추간 극외측 추간판탈출증으로 감압술 시행하였으
나, 환자의 진료내역 조회에서 적절한 보존적치료 확인되지 않고 기타 신경학적 결손 등과 같은 조기수술
이 불가피한 소견 확인되지 않아 수술료 및 관련 치료재료대 및 마취료 등을 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

13. 척추골절 상병에 시행한 자47가 경피적척추성형술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/76세)
○ 청구 상병명: T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, 병적 골절을 동반한 기타 골다공증, 기타 부분
○ 주요 청구내역
자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
자47나 경피적척추성형술[방사선료포함]-제2부위부터[1부위당] 1*1*1
SPINOFILL 20G 1*2*1
BLUE PECKER 전규격 1*4*1
■ 진료내역
[입원일] ‘17.6.26.
[현병력] 2주 전에 넘어짐.
[MRI] 타병원 (2017.6.22.): T11, 12 compression fracture
[검사］ 골밀도검사(이중 에너지 방사선 흡수법): T-score –4.1
[수술명] ‘17.7. 7.
[진단명] T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성
[수술명] 경피적척추성형술, 흉추 제 11번, 12번
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건은 T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 2017.7.7. 흉추 11번, 12번 부위에 자47가 경피적 척
추성형술을 청구한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과 제12 흉추는 골다공증성 압박골절과 2주 이상의 보존적 치료가 확
인되므로 경피적척추성형술 인정되며, 제11흉추는 압박골절 소견이 보이지 않는 추체의 좌상으로 판단되
어 제11흉추에 시행된 경피적척추성형술의 수술료 및 관련 치료재료대 등은 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
[2018.2.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]