진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 26개 항목) 2018.3.30

진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 26개 항목) 2018.3.30

1. 급성화농성중이염 등의 상병에 처방한 세파 3세대 경구 항생제 요양급여 인정여부
2. 치매 상병에 시행한 246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관 및 다246가(1) 기본 자기공명영상진단-뇌·해마-뇌 등의 요양급여 인정여부
3. 이명 상병으로 초진에 다종 시행한 검사료 요양급여 인정여부
4. 일부 발달되지 않은 부비동을 포함하여 시행한 자113주 전부비강근본수술 등 요양급여 인정여부
5. 진료내역 참조 변증기술료 요양급여 인정여부
6. 진료내역 참조 일률적으로 주1회 청구한 변증기술료 요양급여 인정여부
7. 상병 및 진료기록부 참조 변증기술료 요양급여 인정여부
8. 환자상태 및 진료내역 참조 외래 장기내원, 주사제 등 요양급여 인정여부
9. 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
10. 진료내역 등 참조 요통, 관절증 등 근골격계 질환 등에 실시한 사117 운동점차단술 요양급여 인정여부
11. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자-71가 인공관절전치환술 요양급여 인정여부
12. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자-71나 인공관절부분치환술 요양급여 인정여부
13. 진료내역 및 영상자료 참조, 자49가 관혈적추간판제거술, 자49-1 척추후궁절제술 요양급여 인정여부
14. 진료내역 및 영상자료 참조, 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추수술요양급여인정여부
15. 골다공증성 압박골절에 시행한 자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술 요양급여 인정여부
16. 경추부 다분절에 시행한 자49-2 경추후궁성형술 요양급여 인정여부
17. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 등 인정여부
18. 진료내역 및 영상자료 참조, 수회 시행한 척추수술 요양급여 인정여부
19. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부
20. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 및 재료대 요양급여 인정여부
21. Kummell's disease진단 하에 시행된 경피적척추후굴풍선복원술 요양급여 인정여부
22. 기존 경피적척추성형술 시행 후 척추후만변형에 시행한 척추고정술 요양급여 인정여부
23. 괴사성 근막염 상병에 시행한 자46-1나 척추체내고정용금속제거술 요양급여 인정여부
24. 2도 방실차단에 시행한 자200나 경정맥 체내용 심박기거치술 요양급여 인정여부
25. Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부
26. 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부

<지역심사평가위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
1. 급성화농성중이염 등의 상병에 처방한 세파3세대 경구항생제 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/5세)
- 청구 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성편도염, 상세불명의 앨러지비염, 자발적 고막
파열을 동반하지 않은 급성 화농성 중이염 양쪽 등
- 주요 청구내역:
가1나(1) 재진진찰료 1*1*1
나2 요일반검사7종까지 1*1*1, 나4 요침사현미경검사 1*1*1
141 씨잘액(레보세티리진염산염) 2.5*2*3
239 포리부틴드라이시럽(트리메부틴) 4*3*3
618 세픽스산(세픽심수화물) 0.75*2*3
○ B사례(남/4세)
- 청구 상병명: 귀두포피염, 자발적 고막파열을 동반하지 않은 급성 화농성 중이염 양쪽, 비수포성 농가진
- 주요 청구내역:
가1가(1) 초진진찰료 1*1*1
　 269 에스로반연고(무피로신) 1*1*1, 618 세픽스산(세픽심수화물) 1*2*5
○ C사례(남/2세)
- 청구 상병명: 상세불명의 급성 기관지염, 자발적 고막파열을 동반하지 않은 급성 화농성 중이염 양쪽
- 주요 청구내역:
가1가(1) 초진진찰료 1*1*1
117 아디팜정(히드록시진염산염) 0.5*3*4,222 뮤테란과립200밀리그람(아세틸시스테인) 0.5*3*4
222 암브로콜시럽_(1000mL) 5*3*4. 395 뮤코라제정(스트렙토키나제.스트렙토도르나제분말) 0.5*3*4
618 세포독심건조시럽(세프포독심프록세틸) 6*3*4
○ D사례(남/8세)
- 청구 상병명: 상세불명의 급성 기관지염, 자발적 고막파열을 동반하지 않은 급성 화농성 중이염 양쪽
- 주요 청구내역:
가1가(1) 초진진찰료 1*1*1
114 맥시부펜시럽(덱시부프로펜) 10*4*3, 222 뮤테란캡슐200밀리그램(아세틸시스테인) 1*3*4
395 바다라제정(스트렙토키나제·스트렙토도르나제)1*3*4. 618 바난정(세프포독심프록세틸) 1.5*2*4
■ 진료내역
○ A사례(남/5세)
［진료일］2017.9.12: fever lengthening, rhinorrhea, headache -, oral intake =, cough -,pharyngeal injection, PND, J0190, UA-WNL, micro-WNL, cefix, fever long hx+
열이나면 오래가는 경향이 있고 급성 부비동염과 요로감염(?)을 완전히 배제할 수없어 3세대 cefa를 사용함.
2017.9.14: last antipyretic 1day 8PM, rhinorrhea +(yellow), 37.7도
○ B사례(남/4세)
［임상증상］ phallus pain, redness +
○ C사례(남/2세)
［임상증상］ rhinorrhea +(yellowish), cough ++
○ D사례(남/8세)
［임상증상］ fever ++ 1day, sore throat +, head ache +, cough -, pharyngeal injection ++, 39.2도
■ 심의결정 및 심의내용
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) [일반원칙] 항생제(보건복지부 고시 제2013-127호,
2013.9.1. 시행)에 의하면 항생제는 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 약제감수성 검사에 따라
선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용토록
되어 있음.
○ A사례(남/5세), B사례(남/4세), C사례(남/2세), D사례(남/8세)는 진료내역 등을 검토한 결과 급성화농성
중이염의 증상 및 이학적 소견이 확인되지 않으며, 1차 약제로 3세대 cephalosporins 항생제를 투여할만한 객관적인 사유가 확인되지 않으므로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용 기준 및 방법
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (약제) [일반원칙] 항생제(보건복지부 고시 제2013-127호,
2013.9.1. 시행)
○ 홍창의 저. 소아과학. 제9판. 대한교과서(주). 2007.
[2017.11.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

2. 치매 상병에 시행한 246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관 및 다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌 등의 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/78세)
- 상병명: 상세불명의 치매
- 주요 청구내역:
다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반(HE101006) 1*0.5*1
다246가(7) 기본자기공명영상진단-뇌혈관-일반(HE135006) 1*1*1
다246가(7) 기본자기공명영상진단-경부혈관-일반(HE136006) 1*0.5*1
○ B사례(여/81세)
- 상병명: 피질하 혈관성 치매
- 주요 청구내역:
다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반(HE101006) 1*0.5*1
다246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반(HE135006) 1*1*1
다246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반(HE136006) 1*0.5*1
○ C사례(남/65세)
- 상병명: 기타 약물유발 이차성 파킨슨증
- 주요 청구내역:
다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반(HE101006) 1*1*1
다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시(HF201006) 1*1*1
■ 심의 내용 및 결과
이 건(3사례)은 치매상병으로 246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관 및 다246가(1) 기본자기공명
영상진단-뇌·해마-뇌 등의 검사를 시행한 건으로 진료내역 등 검토결과 아래와 같이 심사 결정함.
                                    - 아 래 -
○ A사례(남/78세)
상세불명의 치매 상병에 다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌, 다246가(7) 기본자기공명영상진단-혈
관-뇌혈관, 다246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관을 시행한 사례로 2년 전부터 기억력저하 등의 인지기능 저하 있으나, 다246가(7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관까지 시행할 만한 신경학적 이상소견 등의학적 타당성이 확인되지 않으므로 다246가(7) 기본자기공명영상진단-경부혈관은 인정하지 아니함.
○ B사례(여/81세)
피질하 혈관성 치매상병에 다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌, 다246가(7) 기본자기공명영상진단-뇌혈관,다246가(7) 기본자기공명영상진단-경부혈관을 시행한 사례로 진료내역 등 검토결과 다246가(7)기본자기공명영상진단-경부혈관까지 동시에 시행할 만한 신경학적 이상소견 등 촬영사유에 대한 의학적타당성이 확인되지 않으므로 다246가(7) 기본자기공명영상진단-경부혈관은 인정하지 아니함.
○ C사례(남/65세)
3개월 전부터 기억력저하 증상으로 다246가(1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌, 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산을동시에 시행한 사례로 진료내역 검토결과 급성기 혈관성 병변으로 판단하기 어렵고 뇌혈관질환을 의심할 만한 기타 신경이상소견 등이 확인되지 않으므로, 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산은 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제4절 방사선치료료
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준(보건복지부고시 제2016-275호, 2016.12.30. 시행)
[2017.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

3. 이명 상병으로 초진에 다종 시행한 검사료 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/53세)
- 청구 상병명: 이명, 전정기능의 기타장애
- 주요 청구내역
나630 언어청각검사(F6300) 1*1*1
나631 평형기능검사[직립및편의검사](F6310) 1*1*1
나634가 순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사(F6341) 1*1*1
나640 청성뇌간반응역치검사(F6400) 1*1*1
나618라 뇌유발전위검사-청각유발전위(FA183) 1*1*1
○ B사례(여/39세)
- 청구 상병명: 이명, 전정기능의 기타장애
- 주요 청구내역
나630 언어청각검사(F6300) 1*1*1
나631 평형기능검사[직립및편의검사](F6310) 1*1*1
나634가 순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사(F6341) 1*1*1
나640 청성뇌간반응역치검사(F6400) 1*1*1
나618라 뇌유발전위검사-청각유발전위(FA183) 1*1*1
○ C사례(남/72세)
- 청구 상병명: 이명, 전정기능의 기타장애, 중추기원의 현기증
- 주요 청구내역
나630 언어청각검사(F6300) 1*1*1
나631 평형기능검사[직립및편의검사](F6310) 1*1*1
나634가 순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사(F6341) 1*1*1
나640 청성뇌간반응역치검사(F6400) 1*1*1
나618라 뇌유발전위검사-청각유발전위(FA183) 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(여/53세)
［진료일］2017.9.16. Both ear stuffiness for months
Romberg test: Rt. vestibulopathy
○ B사례(여/39세)
［진료일］2017.9.22. Rt. tinnitus for 4yrs
Romberg test: no tilting
○ C사례(남/72세)
［진료일］2017.9.25. Rt. knee induced tinnitus for 4 months
9.26. tinnitus more good
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 사례(A-C사례)는 이명, 전정기능의 기타장애 등의 상병 하에 초진 진료에 나630 언어청각검사, 나631 평형기능검사[직립및편의검사], 나634가 순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사, 나640 청성뇌간반응역치검사, 나618라 뇌유발전위검사 등의 다종의 검사를 시행한 사례임.
○ A, B, C사례: 진료내역 등을 검토한 결과 이명과 동반된 현훈이나 난청을 의심할 만한 의학적 소견이 확인되지않고, 이명을 주소로 내원한 환자에게 이명도 검사를 실시하지도 않은 상태에서 다종의 검사를 실시하는 것은 과잉진료로 판단되는 바, 나630 언어청각검사, 나631 평형기능검사[직립및편의검사], 나634가 순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사의 검사만 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장 검사료
[2017.11.28. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

4. 일부 발달되지 않은 부비동을 포함하여 시행한 자113주 전부비강근본수술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/42세)
- 청구 상병명: 만성 범부비동염, 코선반의 비대, 상세불명의 코폴립
- 주요 청구내역
자113주 전부비강근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*1*1
자95나주2 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자101주 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함]-내시경하에서 실시한 경우[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
■ 심의결과 및 내용
○ 자113 전부비강근본수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)에 의하면 자113 전
부비강근본수술은 상악동, 사골동, 접형골동, 전두동의 근본수술을 동시에 시술하는 경우에 인정함이라고
고시하고 있으므로 4개의 부비동 중 일부 발달되지 않은 부비동을 포함하여 전부비강근본수술을 시행한 경
우 해당 부비강을 제외한 수가로 인정하는 것이 타당함.
○ 이 사례(남/42세)는 만성 범부비동염, 코선반의 비대, 상세불명의 코폴립 등의 상병으로 왼쪽부위에 자113
주 전부비강근본수술-내시경하에서 실시한 경우, 자95나주2 비용적출술(범발성)-내시경하에 실시한 경우-
복잡[제2의수술(종병이상)], 자102주 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술 포함]-내시경하에서
실시한 경우[제2의수술(종병이상)] 청구한 사례임.
○ 제출된 진료내역 및 영상자료 검토결과 전두동이 발달되지 않은 상태이므로 수술료는 자115주2 상악동사
골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡, 자95나주2 비용적출술(범발성)-내시경하에 실시한
경우-복잡[제2의수술(종병이상)], 자102주 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술 포함]-내시경하
에서 실시한 경우[제2의수술(종병이상)]로 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 자113 전부비강근본수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
[2017.11.28. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

5. 진료내역 참조 변증기술료 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례 (여/49세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판장애, 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3
- 진료내역
2017.8. 2.: 오늘은 좀 아프다. 조금 나아진 것 같긴 한데, 우측 둔부 통증. 변증: 한응혈어증
2017.8.10.: 아프다. 우측 둔부 대퇴부 ~ 발등까지 찌리. 변증: 한응혈어증
2017.8.19.: 저림이 조금씩 줄어든다. 허리 가운데 약간 뻐근. 우측 다리 괜찮다. 변증: 한응혈어증
○ B사례(여/53세)
- 청구 상병명: 경추통. 요통
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3
- 진료내역
2017.8. 5.: 목의통증은 크게 없으나 우측목과 어깨도 조금불편. 변증: 한응혈어증
2017.8.12.: 목의통증은 크게 없으나 우측목과 어깨도 조금불편. 전반적인 현재 증상 비슷. 변증: 한응혈어증
2017.8.19.: 목의 통증은 크게 없으나 우측목과 어깨도 조금불편. 지속적 호전이 보인다. 변증: 한응혈어증
○ C사례(남/31세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3
- 진료내역
2017.8. 1.: 양측 허리 통증, 간헐적으로 양측허벅지 저림, 변증: 습담조체증
2017.8. 8.: 양측 허리 통증, 간헐적으로 양측허벅지 저림, 허리뻐근함. 변증: 습담조체증
2017.8.15.: 양측 허리 통증, 간헐적으로 양측허벅지 저림, 허리뻐근함. 다리 저림 아직 있음. 변증: 습담조체증
○ D사례(여/53세)
- 청구 상병명: 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2
- 진료내역
2017.8.12.: 양쪽 무릎통증(우측>좌측), 느낌상 붓기 증상 있음. 변증: 한응혈어증
2017.8.19.: 양쪽 무릎통증(우측>좌측), 느낌상 붓기 증상 있음. 지난 치료 후 많이 좋아짐. 변증: 한응혈어증
○ E사례(남/57세)
- 청구 상병명: 요통, 요추부, 위증
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3
- 진료내역
2017.8. 5.: 여전하다. 우측 무릎, 양쪽 어깨(승모근), 우측 발뒤꿈치 외측, 변증: 한응혈어증
2017.8.19.: 비슷하다. 우측 무릎, 양쪽 어깨(승모근), 우측 발뒤꿈치 외측, 변증: 한응혈어증
○ F사례(여/62세)
- 청구 상병명: 손가락의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2
- 진료내역
2017.8. 3.: 양측 손목~손가락 마디 통증 허리골반통증. 변증: 습담조체증
2017.8.14.: 양측 손목~손가락 마디 통증 허리골반통증. 통증은 덜함. 변증: 습담조체증
○ G사례(여/62세)
- 청구 상병명: 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2
- 진료내역
2017.8.11.: 양측 무릎 통증(좌>우). 좌측 무릎이 시큰거려 걸을 때 불편. 변증: 한응혈어증
2017.8.18.: 양측 무릎 통증(좌>우). 좌측 무릎이 시큰거려 걸을 때 불편. 호전이 보이나 시큰함이 지속. 변증: 한응혈어증
○ H사례(여/51세)
- 청구 상병명: 요통, 요추부
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*2 하40 변증기술료 1*2
- 진료내역
2017.8. 2.: 다리가 덜 저린다. 어혈. 담다색백. 심하비. 맥활. 변증: 습담조체증
2017.8.21.: 좋아지고 있다. 어깨와 허리는 불편하다. 어혈. 흉부민. 맥활. 변증: 습담조체증
○ I사례(남/37세)
- 청구 상병명: 턱의 염좌 및 긴장, 기타 명시된 추간판전위, 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1
- 진료내역
2017.8.30.: 왼쪽 턱관절 통증. 양측 턱관절에서 소리남. 변증: 습담조체증
○ J사례(남/41세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1
- 진료내역
2017.8.30.: 허리통증. 요통은 심하지 않음. 변증: 어열호결증
○ K사례(남/86세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1
- 진료내역
2017.8.30.: 허리 통증. 약 2개월 전 장시간 차 타고 난 후 증상 발현. 변증: 습담조체증.
○ L사례(여/60세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1
- 진료내역
2017.8.30.: 요통, 허리 구부리고 일어날 때 좌측 골반 앞쪽, 허벅지 앞쪽으로 찌릿함. 변증: 어열호결증.
■ 심의결과 및 심의내용
하40(변증기술료) 산정 시 진료기록부상 변증(辨證)으로 인정할 수 있는 기록내용(보건복지부 고시 제2007-77호,2007.8.30. 시행)에 의하면 진료기록부상 환자의 임상증상과 증후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차와
진위를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는 경우
인정하므로 변증 확인을 위해서는 ① 문(聞)-문(問)진 중 하나 ② 망진(설진 등), ③ 절진(맥진 등) 세
가지(①~③) 중 최소한 두 가지 이상의 기록으로 변증 진단이 설명되어야 하고 변증 진단명 기록이 있는 경우
변증기술료를 인정키로 함.
따라서, 심의사례(A-L사례)에 대하여는 아래와 같이 결정함.
                           - 아 래 -
○ 이 사례(A-L사례)에 대하여 진료기록부 등을 면밀히 검토한 결과, A~G사례, I~L사례의 경우 변증 진단명은 기록되어 있으나 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 상기의 변증 기록이 확인되지
않으므로 11사례에 대하여는 변증기술료를 인정하지 아니함.
다만, H사례의 경우 병인 병기를 파악할 수 있는 문진(심하비, 흉부민), 절진(맥활)등의 두 가지 이상의
변증 진단이 설명되어 있고 변증 진단명이 기록되어 있어 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 의료법 제2장 제2절 권리와 의무 제22조(진료기록부 등)
○ 하40(변증기술료) 산정 시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용(보건복지부 고시 제2007-77호,
2007.8.30. 시행)
○ 김규열 외. 한의학개론. 성보사. 2010.
○ 전국한의과대학 병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002.
[2017.11.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

6. 진료내역 참조 일률적으로 주1회 청구한 변증기술료 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/49세)
- 청구 상병명: 경추통. 척추의 여러 부위
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*4 하40 변증기술료 1*4
- 진료내역
2017.8. 4.: 뒷목통증. 왼쪽팔이 찌릿찌릿함. 변증: 어혈경통견비통 설홍 맥삽
C-spine MR 외부의뢰: HNP of C5~6 disc, Lt. laterally, mild to moderate degree.
Bulging disc in C6~7 disc, mild degree.
2017.8.11.: 뒷목통증. 왼쪽팔이 찌릿찌릿함. 지속호전중. 변증: 어혈경통견비통 설홍 맥삽
C-spine MR 외부의뢰: 8/4 내용과 동일
2017.8.19.: 뒷목통증. 왼쪽팔이 찌릿찌릿함. 지속호전. 변증: 어혈경통견비통 설홍 맥삽
C-spine MR 외부의뢰: 8/4 내용과 동일
2017.8.28.: 뒷목통증. 왼쪽팔이 찌릿찌릿함. 지속호전중. 변증: 어혈경통견비통 설홍 맥삽
C-spine MR 외부의뢰: 8/4 내용과 동일
○ B사례(여/70세)
- 청구 상병명: 척추전방전위증, 요추부, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*4
- 진료내역
2017.8. 8.: 우측 기립근, 장요근, 둔근 경결 및 압통 심함. 우측 하지 감각 다소 저하됨. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5,L5-S1 HIVD 변증: 설질건조 태백 맥미세 기허혈허요통
2017.8.15.: 우측 기립근, 장요근, 둔근 경결 및 압통 심함. 우측 하지 감각 다소 저하됨. 기력저하. 피로감. 소화불량.구갈 다음수. 상복부 촉진시 꽉 막힌 느낌. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD 변증: 설질건조 태백 맥미세 기허혈허요통
2017.8.22.: 우측 기립근, 장요근, 둔근 경결 및 압통 심함. 우측 하지 감각 다소 저하됨. 기력저하. 피로감. 소화불량.허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD 변증: 설질건조 태백 맥미세 기허혈허요통
2017.8.29.: 처음 내원시보다 30% 정도 호전됨. 보행시 절뚝이고 발 끄는 증세 많이 호전됨. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5,L5-S1 HIVD. 변증: 설질건조 태백 맥미세 기허혈허요통
○ C사례(여/32세)
- 청구 상병명: 경추통,경부, 근막통증증후군,어깨부분
- 주요 청구내역: 가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*2 하40 변증기술료 1*3
- 진료내역
2017.8.10.: 뒤목, 어깨 통증(우>좌) NRS 8. 설홍 맥부활 습열담음경항통
경추 CT상: 1. C5-6 HIVD. Rt. paracentral, moderate degree, 2. C6-7 Bulging disc, 3. C4-5 HIVD, central, mild degree, 4. Posterior osteophyte induced spinal canal stenosis in C3 body and C3-4 disc
2017.8.18.: 좌측 경항부 통증 약간 호전됨. 설홍 맥부활 습열담음경항통
경추 CT상: 8.10 내용과 동일.
2017.8.25.: 좌측 경항부 통증 어제부터 다시 심해짐. 설홍 맥부활 습열담음경항통
경추 CT상: 8.10 내용과 동일
○ D사례(여/50세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역: 가1 재진진찰료 1*4 하40 변증기술료 1*4
- 진료내역
2017.8. 4.: 허리 우측 다리 컨디션 좋았다. 오른쪽 다리 당기고 불편한 느낌 약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통 L-spine MRI(마디병원에서 검사함). 변증:신허요통 설황 맥활
2017.8.11.: 허리 우측 다리 컨디션 호전됨. 오른쪽 다리 당기고 불편한 느낌 약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통L-spine MRI(마디병원에서 검사함). 변증:신허요통 설황 맥활
2017.8.18.: 스트레스 받을 일 많아지고 몸이 영향 받는다. 몸이 무거운 느낌. 요양관 부위 먹먹한 느낌. 종이 씌인 듯한 느낌 줄었다. 생리 두달만에 생리 양 많다. r/o 요추추간판탈출증. 경추통. L-spine MRI(마디병원에서 검사함).변증:신허요통 설황 맥활
2017.8.25.: 허리 우측 다리 컨디션 좋았다. 오른쪽 다리 당기고 불편한 느낌 약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통 L-spine MRI(마디병원에서 검사함). 변증:신허요통 설황 맥활
■ 심의결과 및 심의내용
하40(변증기술료) 산정 시 진료기록부상 변증(辨證)으로 인정할 수 있는 기록내용 인정기준(보건복지부 고시
제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 의하면 진료기록부상 환자의 임상증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을
통해 주차와 진위를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는
경우에 인정되나, 이 사례(A-D사례)의 경우 주호소, 경과 기록, CT 또는 MRI 결과, 치료내역 등이 유사하거나
반복 기록되어 있어 한방 변증에 대한 내용을 신뢰할 수 없으므로 변증기술료를 인정하지 아니하며 사례별로
아래와 같이 결정함.
                          - 아 래 -
○ A사례(남/49세): 2017.8월 재진으로 4회(4, 11, 19, 28일) 내원한 이 건은 11, 19, 28일 산정한 변증기술료의 경우 환자의 증상, 변증 내역의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록하였으므로 변증기술료는 인정하지 아니하나, 8.4일 산정한 변증기술료는 전문심사위원이 초진 등 이전 기록을 확인하여 결정하기로 함.
※ 전문심사위원 결정내용: 8.4일 이전 초진 등 진료내역을 확인한 결과 증상 및 변증 내용의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록하였으므로 8. 4일 산정한 변증기술료는 인정하지 아니함.
○ B사례(여/70세): 2017.8월 초진으로 4회(8, 15, 22, 29일) 내원한 이 건은 8, 15, 29일 산정한 변증기술료의
경우 진료기록부상 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 변증 기록 및 변증의 변화에 대
한 기록이 확인되므로 인정하나, 22일 산정한 변증기술료는 증상 및 변증 내용의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록 하였으므로 인정하지 아니함.
○ C사례(여/32세): 2017.8월 초진으로 3회(10, 18, 25일) 내원한 이 건은 10일 산정한 변증기술료의 경우 진
료기록부상 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되므로 인정하나,
18, 25일 산정한 변증기술료는 이전 기록 내용의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록 하였으므로 인정하지 아니함.
○ D사례(여/50세): 2017.8월 재진으로 4회(4, 11, 18, 25일) 내원한 이 건은 11, 25일 산정한 변증기술료의 경우 환자의 증상이나 변증 내역의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록하였으므로 인정하지 아니하나, 18일은 증후기록에 대한 변화가 있으므로 인정함.
다만, 8.4일에 산정한 변증기술료는 전문심사위원이 초진 등 이전 기록을 확인하여 결정하기로 함.
※ 전문심사위원 결정내용: 8.4일 이전 초진 등 진료내역을 확인한 결과 환자의 증상이나 변증 내역의 큰 변화 없이 동일하거나 유사한 내용을 반복 기록하였으므로 8.4일 변증기술료는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 하40(변증기술료) 산정 시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용(보건복지부 고시 제2007-77호,
2007.8.30. 시행)
○ 김규열 외. 한의학개론. 성보사. 2010.
○ 전국한의과대학 병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002.
[2017.11.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

7. 상병 및 진료기록부 참조 변증기술료 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/57세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판장애
- 주요 청구내역: 가1나(10) 재진진찰료-한방병원 1*1*4, 가1나(10) 재진진찰료-한방병원[야간] 1*1*2
하40 변증기술료 1*1*5
○ B사례(남/55세)
- 청구 상병명: 상세불명의 경추간판장애
- 주요 청구내역: 가1나(10) 재진진찰료-한방병원 1*1*2  하40 변증기술료 1*1*2
○ C사례(남/25세)
- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:가1가(10) 초진진찰료-한방병원 1*1*1,가1나(10) 재진진찰료-한방병원 1*1*1
하40 변증기술료 1*1*1
○ D사례(여/17세)
- 청구상병명: 식적, 상세불명의 월결통
- 주요 청구내역
가1가(9) 초진진찰료 1*1*1,가1가(9) 초진진찰료-한의원,보건의료원 내 한의과 [토요09-13] 1*1*1
하40 변증기술료 1*1*1
○ E사례(여/54세)
- 청구상병명: 상세불명의 배경망막병증
- 주요 청구내역
가1나(9) 재진진찰료 1*1*3
하40 변증기술료 1*1*3
■ 진료내역
○ A사례(남/57세)
- 2017.7. 5.
요통-좌측, 하부요추 통증 (NRS 6), 4일 전에 오래 앉아 있고 난 후 허리 통증 시작
어깨 등산 후 왼다리 당김, 어깨는 외회전시 통증, 전반적인 현재증상: 비슷
변증: 한응혈어증(寒凝血瘀證)
- 2017.7. 8.
요통-좌측, 하부요추 통증 (NRS 6), 전반적인 현재증상: 비슷
변증: 한응혈어증(寒凝血瘀證)
○ B사례(남/55세)
- 2017.10.14.많이 좋아짐, 왠만한 거 다 좋아짐, 잠을 자고 일어났는데 목이 뻣뻣- 맥활, 설태백
변증: 한응혈어증, 어열호결증
- 2017.10.21.
목 뻣뻣한 느낌 많이 줄어들었다 -맥활, 설태백,변증: 한응혈어증(寒凝血瘀證), 어열호결증(瘀熱互結證)
○ C사례(남/25세)
- 2017.10.16.
요통-양측, 하부요추 통증 (NRS 5), 전반적인 현재증상: 증가
변증: 어열호결증(瘀熱互結證)
○ D사례(여/17세)
- 2017.10.28.소화불량, 장약, 생리통, 두중통, 복통
2017년 초 상담치료
○ E사례(여/54세)
- 2017.10.17.안피로, 눈꼽이 계속 끼인다
- 2017.10.24.안피로, 눈꼽이 계속 끼인다, 전보다 완화됐다
- 2017.10.31.눈피로 건조감
■ 심의내용 및 심의결과
○ 하40(변증기술료) 산정 시 진료기록부상 변증(辨證)으로 인정할 수 있는 기록내용 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 의하면 진료기록부상 환자의 임상증상과 증후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차와 진위를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되
는 경우 인정하므로 변증 확인을 위해서는 ① 문(聞)-문(問)진 중 하나 ② 망진(설진 등), ③ 절진(맥진 등)
세 가지(①~③) 중 최소한 두 가지 이상의 기록으로 변증 진단이 설명되어야 하고 변증 진단명 기록이 있는
경우 변증기술료를 인정키로 함.
○ B사례는 망진(설태백) 등, 절진(맥활)의 두가지 이상의 변증진단이 설명되어 있고, 변증진단명이 기록되
어 있어 변증기술료를 인정함.
○ A사례, C~E사례는 주소와 발병일, 현병력과 이학적 소견만으로 한의변증진단명에 충족되지 못한 것으로
사료되어 변증기술료를 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 변증기술료 산정 시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)
○ 김규열 외. 한의학개론. 성보사. 2010.
○ 전국한의과대학 병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002.[2017.11.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

8. 환자상태 및 진료내역 참조 외래 장기내원, 주사제 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/42세)
- 청구 상병명: 기타 크론병, 상세불명, 상세불명의 신경증성 장애
여러 약물 사용 및 기타 정신활성물질의 의존증후군
- 주요 청구내역:
외래 37회 내원
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 (AA256) 1*1*26
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [야간] (AA256010) 1*1*6
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [공휴일] (AA256050) 1*1*5
V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터(B등급) 1*1*5
V7000 응급환자 중증도 분류 및 선별료 1*1*11
331 씨제이0.9%생리식염주사액_(4.5g/500mL) 1*1*23
811 명문모르핀염산염수화물주사_(10mg/1mL) 1*2*2
811 명문모르핀염산염수화물주사_(10mg/1mL) 1*1*34
○ B사례(남/62세)
- 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 약물유발 두통, 기타 명시된 두통증후군 등
- 주요 청구내역:
외래 29회 내원
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 (AA256) 1*1*24
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [공휴일] (AA256050) 1*1*5
V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터(B등급) 1*1*4
V7000 응급환자 중증도 분류 및 선별료 1*1*4
811 씨·아이·에이캡슐_(1캡슐) 1*3*28
821 타진서방정 5/2.5mg_(1정) 1*2*28
117 아티반주사(로라제팜) (4mg/1mL) 1*1*1
114 신풍트라마돌염산염주 (50mg/1mL) 1*1*29
M0077 기타관장 1*1*29
■ 심의결정 및 심의내용
○ A사례(남/42세): 기타 크론병 상병에 통증 조절 목적으로 ‘17.6월 37회 외래 장기 내원하여 매일 모르핀 주사를 투여하고 재진진찰료 1*1*37, 응급의료관리료 1*1*5, 모르핀주 1*1*38ⓐ을 청구한 사례임.
○ 크론병으로 인한 통증의 경우, 크론병 질환자체의 치료가 우선이며 진통제는 필요에 따라 적절한 양만 사
용되어야 하나, 제출된 진료내역 및 진료정보자료 검토결과 ‘17.1~5월 까지 매월 27~43회 내원하여 모르
핀 주사를 투여한 사실이 확인되는바, 경구 및 경피적 진통제, 비마약성 진통제 등 통증조절의 다양한 방법
이 가능함에도 진통을 위한 다른 시도 없이 장기간 모르핀주사를 투여하는 것은 opioid(아편 비슷한 작용을
하는 합성·진통 마취제) 중독이 우려되는 상황으로, 이는 의학적으로 타당한 진료로 보기 어려워 관련 진찰
료 및 모르핀주 등 모두 인정하지 아니함.
○ B사례(남/62세): 달리 분류되지 않은 약물유발 두통, 출구기능장애가 동반된 서행성 변비 상병으로 ‘17.6월 29회 외래 내원하여 트라마돌주 투여와 관장을 매일 시행하고 재진진찰료 1*1*29, 응급의료관리료 1*1*4, 트라마돌주 1*1*29, 관장 1*1*29를 청구한 사례임.
○ 제출된 진료내역 및 진료정보자료 검토결과 ‘17.1~5월 까지 매월 30~51회 내원하여 트라마돌주 투여 및 관장을 시행한 사례로 질환의 원인에 대한 진단과정 및 임상증상, 질병의 경과 등이 확인되지 않으며, 장기투여에 의한 내약성으로 정신적, 육체적 의존성이 발생할 수 있는 트라마돌주를 내원시마다 투여하고, 매일 관장을 시행하는 것은 의학적으로 타당한 진료로 보기 어려우므로 주 2회만 인정키로 함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용 기준 및 방법
○ 대한통증의학. 통증의학(셋째판). 군자출판사, 2007
○ 대한마취과학회. 마취통증의학. 여문각, 2003
[2017.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

9. 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/61세)
- 청구 상병명: 불안정협심증
- 주요 청구내역
자656다 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에대한 경피적관상동맥스텐트삽입술(M6566) 1*1*1
(Stent) ORSIRO 전규격 (J5083094) 1*1*1, (Balloon)IKAZUCHI ZERO 전규격 (J4081642) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ A사례(여/61세): 불안정협심증 상병으로 CAG 상 후하행분지 near total 협착 소견 확인되어 스텐트
(2.5*26mm) 삽입 후 「자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 (M6566)」을 청구한
사례임.
진료내역 및 영상자료를 검토한 결과, 후하행분지혈관에 심근 허혈은 확인 되나 임상적으로 만성 폐쇄성 병
변으로 확인되지 않아 「자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 불인정 하되 「자655가 단일혈관-경피적 관상동맥확장술(M6551)」과 시술에 사용된 balloon catheter 1개는 인정함.
■ 참고
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 경피적 관상동맥 확장술(PTCA) 시 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
○ 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트 인정기준(보건복지부 고시 제2015-161호, '15.10.1. 시행)
〔2017.12.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)〕

10. 진료내역 등 참조 요통, 관절증 등 근골격계 질환 등에 실시한 사117 운동점차단술 요양급여
인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/31세)
- 청구 상병명: 요통-척추의 여러부위
- 주요 청구내역:
［ 2017.10.1.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과〔공휴일〕(AA154050) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*6*1
○ B사례(여/35세)
- 청구 상병명: 요통, 척추의 여러부위
- 주요 청구내역:
［2017.10.18.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*5*1
○ C사례(남/61세)
- 청구 상병명: 요통, 척추의 여러부위
- 주요 청구내역:
［2017.10.1.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*5*1
○ D사례(여/26세)
- 청구 상병명: 상세불명의 무릎관절증
- 주요 청구내역:
［2017.10.1.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*2*1
○ E사례(여/59세)
- 청구 상병명: 상세불명의 관절증, 아래다리증
- 주요 청구내역:
［2017.10.1.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*3*1
○ F사례(남/68세)
- 청구 상병명: 엉덩이의 타박상
- 주요 청구내역:
［2017.10.20.］
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*1*1
○ G사례(여/60세)
- 청구 상병명: 엉덩이의 타박상
- 주요 청구내역:
〔2017.10.20.〕
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*2*1
○ H사례(여/58세)
- 청구 상병명: 경추통, 척추의 여러 부위
- 주요 청구내역:
〔2017.10.17〕
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*1*1
○ I사례(여/67세)
- 청구 상병명: 관절통, 어깨부분
- 주요 청구내역:
〔2017.10.30.〕
가1가(1)초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*1*1
○ J사례(여/49세)
- 청구 상병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
- 주요 청구내역:
〔2017.10.17.〕
가1나(1)재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA254) 1*1*1
사117 운동점차단술[근육당](MM161) 1*2*1
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 사례(A~J사례)는 근골격계 등의 상병으로 외래 내원하여 사117 운동점차단술을 실시한 사례임.
○ 운동점차단술은 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면, 뇌질환(뇌졸중, 외상성 뇌손상, 뇌성마비 등) 등과 같은 중추신경계의 손상 후 나타나는 근경직 등을 줄이기 위해 신경근연접(neuromuscularjunction)에 신경파괴제를사용하여 신경차단을 유도하는 시술임.
○ 제출된 진료내역 및 소견서 등을 검토한 결과 lidocaine을 이용하여 해당근육에서 압통을 유발하는 부위
에 근육내 주사(intramuscular injection)를 시행하는 것으로 소명하였으나 시술방법 및 적응증에 해당되
지 않아 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】요양급여의 적용 기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제7장 이학요법료
○ 한태륜 외. 재활의학. 5판. 군자출판사. 2014.
〔2017.12.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)〕

11. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자-71가 인공관절전치환술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/56세)
- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증, 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병 등
- 주요 청구내역:
자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] (N2072) 1*1*1
A3 FEMORAL CONDYLE 1*1*1
A3 TIBIAL TRAY(FIXED/ACCK) 1*1*1
A3 TIBIAL INSERT(PS/ACCK) 1*1*1
DOUJET 40P 40G + 항생제 1*2*1
MULTI-FIX VACCUM MIXER 1*1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
■ 진료내역
CC: Rt knee pain aggrevated, back pain so so
O: K-L Gr Ⅲ, diffuse tenderness+, swelling+
P: Rt knee MRI recommend, Adm & OP
[수술일] 2017.3.29.
[진단명] OA knee Rt
[수술명] TKA Rt
■ 심의결정 및 심의내용
○ 양쪽 원발성 무릎관절증 등 상병으로 우측 슬관절 부위에 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] 시행하고 수술료 및 관련 재료대, 마취료를 청구한 사례임.
○ 제출된 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 환자의 나이가 56세이며 단순 방사선 사진 상 Kellgren
Lawrence grade III로 판단되며, 외측 대퇴과 연골결손이 국소적이고 내측 및 활차연골이 비교적 양호한 상
태로 관절보존치료를 우선적으로 고려해야 할 상황으로 판단되어 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준(보건
복지부 고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행)에 해당되지 않아 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용 기준 및 방법
○ 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 2013.
[2017.12.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

12. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자-71나 인공관절부분치환술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/42세)
- 청구 상병명: 뼈의 특발성 무균괴사, 골반 부분 및 대퇴, 대퇴골전자간골절,폐쇄성 등
- 주요 청구내역:
［2017.7.31.］
자71나(1) 인공관절치환술-부분치환술[고관절] (N0715) 1*1*1,ECOFIT STEM CEMENTLESS 1*1*1
IC HEAD CERAMIC (BIOLOX FORTE) 1*1*1,IC-BIPOLAR HEAD COCRMO 1*1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
［2017.8.9.］
자60가(1) 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적[대퇴골] (N0601) 1*1*1,APIS CABLE WITH SLEEVE SET 1*2*1
○ B사례(여/67세)
- 청구 상병명: 기타 원발성 무릎관절증, 척추협착 등
- 주요 청구내역:
자71나(3) 인공관절치환술-부분치환술[슬관절] (N2712) 1*1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1
MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제 1*1*1
HIVAC BOWL BONE CEMENT MIXING SYSTEM BOWL TYPE 1*1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(여/42세)
- 2017.7. 5. Lt hip painful LOM, more aggrevated
2017.8. 9. Lt hip painful LOM, 오늘 넘어졌다.
[수술일] 2017.7.31.
[진단명] Avascular necrosis hip left
[수술명] Bipolar hemiarthroplasty
[수술일 2017.8. 9.
[진단명] Fracture,femur prxo.(periprosthetic, type I), Lt
[수술명] OR and IF with Dal Miles cable wires
○ B사례(여/67세)
- Rt knee pain, 보름전 운동 한 뒤부터, 걸을 때 무릎 앞쪽이 저리고 아프다.
[수술일] 2017.10.23.
[진단명] 양쪽성 원발성 무릎관절증
[수술명] Medial UKA Rt
■ 심의결정 및 심의내용
○ A사례(여/42세)
- 뼈의 특발성 무균괴사, 골반부분 및 대퇴 등 상병으로 2017.7.31. 좌측 고관절 부위에 자71가(1) 인공관절치
환술-부분치환[고관절] 시행하였고, 2017.8. 9. 넘어져 좌측 대퇴 골절로 자60가(1) 사지골절정복술을 시행하
고 수술료 및 관련재료대, 마취료를 청구한 사례임.
- 제출된 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 MRI 및 방사선 사진상 대퇴골두 체중부하면에 연골하골절
이나 함몰 소견 없어 Ficat stage Ⅱb로 판단하기 어렵고, 나이(42세) 및 체중부하 부위가 유지되는 점을
고려할 때 인공관치환술(고관절)의 인정기준에 해당되지 않아 인정하지 아니함.
- 단, 골절로 인한 2차 수술은 인정함.
○ B사례(여/67세)
- 기타 원발성 무릎관절증 등 상병으로 우측 슬관절 부위에 자71나(3) 인공관절치환술-부분치환[슬관절] 시
행하고, 수술료 및 관련 재료대, 마취료를 청구한 사례임.
- 제출된 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 Kellgren Lawrence gradeⅠ로 판단되어 인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호‘가.1.나)')에 해당되지 않아 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】 요양급여의 적용 기준 및 방법
○ 인공관절치환술(고관절)의 인정기준(보건복지부 제2014-79호(행위), 2014.6.1. 시행)
○ 인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1.시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 2013.
[2017.12.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

13. 진료내역 및 영상자료 참조, 자49가 관혈적추간판제거술, 자49-1 척추후궁절제술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/63세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역:
자49-1다 척추후궁절제술-요추 (N1499) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
○ B사례(남/65세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착, 요추부
- 주요 청구내역:
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(여/63세)
[입원일] 2016.10.14.
[주호소] Both leg paresthesia
[현병력] 만4년전 상급종합병원에서 L4/5 DS에 대한 OP시행. OP 이후에도 양엉치, 다리저림 통증 지속되어
1년 전까지 계속 상급종합병원에서 약물치료하다 다시 수술 권유 받고 지내다가 Sx more aggravation 되어 양하퇴부 저림, 발바닥 감각저하 악화되어 10.7일 외래 방문 후 당일 수술 위해 입원
[임상소견] Lateral recess syndrome both L4/5
[MRI] 2016.10.7. L spine MRI: Both lat.recess narrowing d/t L4 inf. articular facet
[수술일] 2016.10.14.
[진단명] 척추협착 요추부
[수술명] Bilateral decompressive laminectomy, L4/5
○ B사례(남/65세)
[입원일] 2016.12.18.
[주호소] LBP for 2달, Rt.buttock ~ post thigh ~ calf pain ,누워 있으면 잠자기 힘들다. 걸으면 낫다
앉아서 식사하기, 차타기 힘들다. 서서히 점점 더 심해진다, 앉으면 다리가 너무 지리하고 아파서 견디기 힘들다, 밥을 서서 먹은지는 한달정도 됐다. 밤에 잠도 거의 못잔다
VAS: 6
[이학적검사] forward bending limitation(-)/ backward bending limitation(+)
direct tenderness(-)/ paravertebral tenderness(-/-)/ iliolumbar jt.tenderness(-/-)
SLRT F/F
DTR: 정상
B/S(-/-) A/C(-/-)
Motor: Rt.GTDF weakness
Sensory: intact
Abnormal reflex(-)
[임상소견] HLD L5-S1, Rt
[MRI] 2016.12. 6. L-spine MRI: L5-S1 Foraminal to extraforaminal stenosis
[수술일] 2016.12.19.
[진단명] HLD L5-S1 Rt
[수술명] PHL on L5, Rt(lat) , M.D on L5-S1 Rt (Rt paramedian approach)
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(여/63세)
2012년 타병원에서 제4-5요추 부위 유합술을 받은 환자로, 동일부위에 척추후궁절제술(Laminectomy) 시행
후 자49-1다 척추후궁절제술-요추×100% 및 치료재료를 청구하였으나,
제출한 진료기록 및 영상자료 등 검토결과, 환자의 주증상이 양측하지 저림(paresthesia) 수준으로 마비소
견은 확인되지 않으며, 수술 전 촬영한 MRI에서 후방감압 수술을 시행할 정도의 신경압박소견 확인되지 않
아 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정하지 아니함.
○ B사례(남65세)
우측 제5요추-1천추 부위 척추협착 상병으로 우측 제5요추-1천추 부위 관혈적미세현미경추간판제거술
(Microdisectomy)과 우측 제5요추 부위 부분후궁절제술(Partial Hemilaminectomy) 시행후 자49가(3) 관혈적
추간판제거술-요추×100% 및 치료재료 청구한 사례로,제출한 진료기록 및 영상자료 등 검토결과, 적극적인 보존적치료 확인되며, MRI 영상에서 제5요추-제1천추(우측) 간 극외측 추간판탈출증과 이에 합당한 신경학적 증상이 확인되어 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 대한척추신경외과학회 저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
○ 석세일저. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
[2017.9.29. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

14. 진료내역 및 영상자료 참조, 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추수술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/49세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착, 요추부
- 주요 청구내역:
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1*1
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술(N2470) 1*0.5*1
CAPSTONE 전규격 (길이: 22/26MM) (F0101272) 1*1*1
4CIS SOLAR SYSTEM 전규격 (F0018142) 1*4*1, 4CIS SPINAL ROD 전규격 (F0016142) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
○ B사례(여/69세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역:
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의수술] (N1499001) 1*1*1
자46나(3) 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-요추 [제2의수술] (N0469001) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
MIGHTMUS-L 전규격 (F0101903) 1*2*1, LUMFIX SCREW SET 전규격 (F0018110) 1*4*1
LUMFIX ROD 전규격 (F0016110) 1*2*1
○ C사례(여/79세)
- 청구 상병명: 기타 감염성 척추병증, 요추부
- 주요 청구내역:
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1*1
자46나(3) 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-요추 [제2의수술(종병이상)](N0469004) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018353) 1*13*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016353) 1*2*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM-CROSS LINK 전규격 (F0019273) 1*1*1
CANCELLOUS COARSE 30cc (TBA04001) 1*3*1
■ 진료내역
○ A사례(남/49세)
[입원일] 2016.3. 8.
[주호소] 허리통증, 좌측 골반통증, 좌측 허벅지(앞) 통증, 기침하면 왼다리 터져 나간다. 자다가 아파서
깬다, 계단 올라가기 힘들다. 좌측 허벅지 감각 무딤, 왼무릎 바깥, 발목 외측으로 감각 무딤,소변이 시원하지 않다, 왼쪽으로만 못 눕는다. 우측으로만 누워 잔다
VAS 9
[현병력] 2-3년전부터 통증 있어 주사치료하면서 지냈고 2.25일 산비탈에서 쇠파이프 뽑다 넘어지며 엉덩방
아 찧으면서 증상 생겨 개인병원에서 주사치료 1회 하였으나 호전 없어 본원 입원치료 받았던 자로 증상 호전 없고 통증 더 심해져 내원
[과거력] 척수수술(+) 1988년 L2-3. Rt c L4-5 Bi op(울산소재병원)
[이학적검사] Motor: GTDF 5/3 GTPF 5/5
ADF 5/4 APF 5/5
Knee Flexion 5/4 Knee Extension 5/5
Hip Flexion 5/5 Hip Extension 5/5
감각이상(+): Sensory- 좌하지 감각 무딤
Bladder & bowel syndrome- 소변 불편감
[임상소견] HLD with radiculopathy
Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy
HNP with radiculopathy, lumbar region
[MRI] 2016.1. 4. L-Spine MRI:
Right L1 facetal process edema, Bulging, L1-2
Previous right L2-3 laminectomy
Right central to left central disc herniation at L2-3, moderate thecal compression Bulging, L3-4
Previous bilateral L4-5 laminectomy
Central to right central, left central disc herniation at L4-5, facet OA, lateral recess stenosis(L>R)
[수술일] 2016.3. 9.
[진단명] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy HLD with radiculopathy, lumbar region
[수술명] TLIF [ L2-3(Lt)]
○ B사례(여/69세)
[진료일] 2016.9.20.
[현병력] 3년 전에 왼쪽 다리 바깥쪽이 불편해 협착증으로 허리 수술함(타병원)
올해 2월부터 같은자리가 다시 아프다
다시 수술한 병원에서 투약/주사 하면서 호전 없으면 수술 받자고 설명
STE L5, Lt
[진료일] 2016.9.27
[현병력] 증상 차도가 없다
[소견] 10.5일 입원 -> 10.6일 수술(5-1 FUSION/ 4-5 Decom)예정
[MRI] 2016.9.20. L-Spine MRI: HLD L4-5 Rt, Foraminal stenosis L5-S1,Lt
[수술일] 2016.10. 7.
[진단명] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy
HLD with radiculopathy, lumbar region
[수술명] PLIF L5-S1/ DPL L4-5
○ C사례(여/79세)
[입원일] 2017.2.10.
[주호소] both leg pain
[현병력] 내원2일전부터 both leg pain 발생하여 누워 지냈다고 하며 LMC에서 W/U상 infection, impending
cauda equina syndrome 의심되어 전원됨.
[과거력] 2014년 척추수술(+)
[이학적검사] compression tenderness at L3-5 level/ percussion tenderness at L3-5 level
SLR(F/F)
Both lower extrimity sensory: intact
ADF 5/5 APF 5/5
Knee Flexion 5/5 Knee Extension 5/5
Hip Flexion 5/5 Hip Extension 5/5
CMS of toss: intact
[임상소견] R/O Pyogenic spondylitis
[수술일] 2017.2.16.
[진단명] R/O Pyogenic spondylitis
[수술명] Open decompression(L3-4) & fixation c interbody fusion(T12-S1) & BG from Rt.PSIS
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(남/49세)
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 척추협착 상병으로 좌측 제2-3 요추부위 경추간공 요추
추체간 유합술(TLIF, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) 시행후 자49가(3) 관혈적추간판제거술-요추
×100%, 자46나(3)주2 척추고정술-요추-Cage를이용한추체간유합술×50% 및 치료재료를 청구한 사례로,
제출한 영상자료 등 검토결과, 과거 우측 제2-3요추 부위 후궁절제술 시행 및 동일부위에 광범위한 감압이
필요한 중증도 이상의 신경공 협착이 확인되어 청구된 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정함.
○ B사례(여/69세)
요추부 척추협착, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병으로 제4-5 요추부위 부분후궁절제
술, 제5요추-1천추 부위 후방 요추체간 유합술(PLIF, Posteior Lumbar Interbody Fusion) 시행 후 자49가
(3) 관혈적추간판제거술-요추×100%, 자49-1다 척추후궁절제술-요추[제2의수술]×100%, 자46나(3) 척추고정
술-요추[제2의수술]×100% 및 치료재료를 청구한 사례로,제출한 영상자료 등 검토결과, 좌측 외측 함요부(lat. recess)부터 추간공의 협착증(foraminal stenosis)이 동반되어 광범위한 후방감압이 필요한 경우로 확인되어 청구된 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정함.
○ C사례(여/79세)
요추부 기타 감염성 척추병증 상병으로 제3-4요추 부위 관혈적추간판절제술, 제12흉추-제1천추 부위 추체간
유합술 시행 후 자49가(3) 관혈적추간판제거술-요추×100%, 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-Cage를이용한 추체간유합술[제2의수술(종병)]×100% 및 치료재료를 청구한 사례로,제출한 진료기록 및 수술전 MRI영상에서 척추염(spondylodiscitis)이 의심되어 적절한 항생제 치료 등의 내과적 치료를 우선적으로 실시한 후 수술여부를 결정하는 것이 바람직할 것으로 판단됨. 따라서 적절한 보존적 치료 선행 없이 조기 시행한 감압술 및 고정술의 타당성 없어 청구된 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.9.29. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

15. 골다공증성 압박골절에 시행한 자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/66세)
- 청구 상병명: L3 부위의 골절, 폐쇄성, L5 부위의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
자47-1나 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제2부위부터[1부위당] 1*1*1
BIOMET CEMENT V 26G(E5100006) 1*2*1, SPASY KIT T2 전규격(F1411104) 1*2*1, SPASY 전규격(F1412004) 1*4*1
○ B사례(남/87세)
- 청구 상병명: L2 부위의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1, BIOMET CEMENT V 26G(E5100006) 1*1*1, SPASY KIT T2 전규격(F1411104) 1*1*1 , SPASY 전규격(F1412004) 1*2*1
■ 진료내역
○ A사례(남/66세)
[주호소] LBP (NRS: 6)
[현병력] 내원 이틀전 물건 들다가 삐긋함.
[이학적검사] Moter, Sensory: Intact
Tenderness ++++ Pain agg on motion
[MRI] recent Fx. comp. L3,5
[BMD] (DEX): -4.4 (L1-2)
[진단명] Fx. comp. L3,5
[수술명] Percutaneous balloon kyphoplasty, L3,5
○ B사례(남/87세)
[주호소] LBP (NRS: 4)
[현병력] 내원 한달전부터 spont. / 타병원 최근 MRI상 Fx.(-), stenosis(+)
증상 호전 없이 지속됨
[이학적검사] Motor/Sensory/DTR: n-s
tenderness - no definite, pain agg. on motion
[X-ray] multiple collapse & DA
[임상소견] spinal stenosis with arthrosis R/O Fx. comp. T-L spine
[MRI] Fx. bursting L2, spinal stenosis L5-S1
[진단명] Fx. bursting, L2
[수술명] Percutaneous balloon kyphoplasty, L2
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(남/66세)
이 건(남/66세)은 L3, L5 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 Percutaneous balloon kyphoplasty, L3,5 시행하고 자47-1가경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1×1, 자47-1나 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제2부위부터[1부위당] 1×1, 방사선료는 요추부 굴곡, 신전 X-ray 1×5, 흉요추부 굴곡, 신전 X-ray 1×4 청구한 경우임.제출된 영상자료 참조, 경피적척추후굴풍선복원술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호)에 의거 요추3번은 급성 압박골절로 압박변형이 47%로 확인되어 인정하기로 하며, 요추 5번은 영상 소견상 급성 압박골절로 확인되지 않아 인정하지 아니함.
○ B사례(남/87세)
이 건(남/87세)은 L2 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 Percutaneous balloon kyphoplasty, L2 시행하고 자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1×1, 방사선료는 요추부 굴곡, 신전 X-ray 1×1, 흉요추부 굴곡, 신전 X-ray 1×1 청구한 경우임.
제출된 영상자료 참조 압박변형률 측정결과 골절부위 압박변형이 30%미만으로 확인되어 경피적척추후굴풍선
복원술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호)에 의거 인정하지 아니함.
※ 또한 A, B사례 모두 급성 압박골절 진단 후 경과관찰 중에 굴곡, 신전 F/U X-ray는 압박을 진행시킬 수 있어 검사를 지양해야 하므로 조정하기로 하고 해당 요양기관에 안내키로 함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2017.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

16. 경추부 다분절에 시행한 자49-2 경추후궁성형술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/40세)
- 청구 상병명: 척수병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역:
자49-2가 경추후궁성형술-제1부위 (N2491) 1*1*1,자49-2나 경추후궁성형술-제2부위부터[1부위당] (N2492) 1*2*1,CENTERPIECE PLATE 전규격 (F0463072) 1*3*1,CENTERPIECE SCREW 전규격 (F0464072) 1*12*1
■ 진료내역
[주호소] Lt shoulder weakness
[현병력] 7.4일 오후8시경 미끄러지면서 문틀에 수상
[이학적검사] Spurling test -/+?
Shoulder Abd 5/0, Elbow flex 5/4-, Wrist ext 5/5,
Shoulder passive ROM 시 some pain +∙
[MRI] Canal stenosis C3-4-5-6 c cord compression
HCD C4-5 Lt, HCD C5-6 Rt
[수술일] 2017.7.14.
[진단명] Cervical Spondylotic Myelopathy
HCD C4-5 Lt, HCD C5-6 Rt, C5 nerve palsy Lt
[수술명] Open door laminoplasty C4-5-6 (Medtronics, center piece sys.)
Foraminotomy C5-6 Rt, Partial laminectomy C3,7
■ 심의결과 및 심의내용
○ 경추 척수병증 및 제4-5, 제5-6 경추부위 추간판탈출증으로 우측 제5-6 경추부위 추간공절개술, 제3, 제7
경추부위 부분후궁절제술, 제4-5-6 경추부위 경추후궁성형술 시행 후 자49-2 경추후궁성형술-제1부×100%, 제2부위×200% 및 치료재료를 청구한 사례임.
○ 진료기록부 및 영상자료 등 검토결과, 좌측 어깨의 동통 및 위약감 외에 척수병증이 의심되는 임상증상이
나 척수병증을 일으킬만한 영상소견이 확인되지 않고, 제5경추 신경근 마비에 대한 감압이 필요할 것으로
생각되나, 병변과 일치되는 부위에 적절한 감압이 이루어진 것으로 볼 수 없어 청구된 수술료, 마취료 및
관련 치료재료 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 석세일저. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회 저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.12.1. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

17. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/73세)
- 청구 상병명: 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상, 경부 척추협착, 상세불명의 사지마비
- 주요 청구내역:
자49-1가 척추후궁절제술-경추 [야간 제2의수술(종병이상)] (N1497014) 1*1.5*1
자46나(1)(다) 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-경추-기타의경우 [야간](N2469010) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
OASYS ROD 전규격 (F0038101) 1*2*1
OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전규격 (F0039001) 1*6*1
○ B사례(남/29세)
- 청구 상병명: 목의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성, 경부 경추통
- 주요 청구내역:
자45가 척추체제거술(경추) (N0451) 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구고정]-전방고정-경추-기타의경우 [제2의수술(종병이상)]
(N2463004) 1*1*1
자46나(1)(다) 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-경추-기타의경우 [제2의수술(종병이상)]
(N2469004) 1*1*1
OASYS ROD 전규격 (F0038101) 1*2*1,OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전규격 (F0039001) 1*6*1
SYNMESH ROUND MESH 전규격 (F0104203) 1*1*1,VECTRA 전규격 (F0001203) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
○ C사례(남/62세)
- 청구 상병명: T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, 척추불안정, 흉추부신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 마비성 보행
- 주요 청구내역:
자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 (N0468) 1*1*1
EXOLENT SPINE 20G (E5100040) 1*1*1, ULC SPINAL ROD 전규격 (F0016162) 1*2*1
DTPS Ⅱ SYSTEM SCREW SET전규격 (F0018025) 1*2*1, FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전규격 (F0018566) 1*6*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1, EXCELOS(TCPGE) 10CC(본인부담80%) (C0409011) 1*2*1
■ 진료내역
○ A사례(남/73세)
[주호소] Quadripledgia (Onset: 6/14일 11pm)
[현병력] 6월14일 저녁식사 무렵부터 양팔에 불편감 느꼈고 밤11시경부터 진행되는 양상의 양상지, 좌하지
마비를 주소로 응급실 통해 입원함
[이학적검사] Both upper ext.motor Gr.1
Lt.lower ext.motor Gr.2 & Rt.lower ext.motor Gr.4
[MRI] Neural foraminal stenosis in bilateral C2-5, 6-7 with facet atrophy
Minimal disc bulging in C6-7
Cervical spondylosis with kyphotic curvature
Mild spinal canal compression in C2-5
[수술일] 2017.6.15.
[진단명] Spinal stenosis, cervical region
Injury of cervical spinal cord(cervical cord injury c cervical stenosis)
[수술명] Decompressive laminectomy[decompressive laminectomy on C3,4,5 & Lat.mass screw fixation
○ B사례(남/29세)
[주호소] Neck pain
[현병력] 2017.7.27. 17:30분경 1.5M 높이에서 다이빙하여 바닥에 frontal area 둔상이후 post neck pain
지속되어 further evaluation 및 manage 위해 응급실 통해 입원
[이학적검사] shoulder abduction/adduction Rt.(G5/G5), Lt.(R5/G5)
DTR(++/++)
Babinski's sign(-/-)
ankle clonus(-/-)
[MRI] C4 vertebral body fracture with paraspinal soft tissue injury
[수술일] 2017.9.11.
[진단명] C4 VB Fx
[수술명] C4 Corpectomy
ACDF with plate fixation, cervical spine
○ C사례(남/62세)
[주호소] LBP severe, radiating to Rt.
[현병력] 16.9.9.TA, 17.5.6. TA 환자로 심한 요통 및 양하지 방사통으로 타병원에서 치료 받았으나 증상
호전 없이 악화소견으로 본원 내원
[MRI] Acute compression fracture of T12 spine with minimal retropulsion
Bulging disc at L2/3, 4/5 levels
Degenerated spondylosis
[수술일] 2017.8.16.
[진단명] T11,12 Comp Fx, subacute
[수술명] PLIF T10-L1 (Fusion T10-L1 screw fixation, T11,12,L1 Bone fusion)
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(남/73세)
경부척수의 손상 및 경부 척추협착으로 제3-4-5 경추부위에 감압술 및 척추고정술 시행 후 자46나(1) 척추
고정술-후방고정-경추×100%, 자49-1가 척추후궁절제술-경추×50% 및 치료재료를 청구한 사례로,
진료기록부 및 영상자료 등 검토결과, 상하지 근력약화 소견은 확인되나 경추부 MRI에서 사지마비를 일으킬
만한 경수 압박소견 확인되지 않아 청구된 수술료, 마취료, 치료재료 모두 인정하지 아니함
○ B사례(남/29세)
제4 경추부위 척추체 골절상병으로 제4 경추부위 척추체제거술과 제3-4 및 제4-5 경추간 전·후방 척추고정술 시행후 자45가 척추체제거술-경추×100%, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추[제2의수술]×100%, 자46나(1)(다) 척추고정술-후방고정-경추[제2의수술]×100% 및 치료재료를 청구한 사례임.
일반적으로 기기를 이용한 고정술은 주된 병변이 있는 편측(전방 또는 후방)을 시행하고 있으며, 어느 한쪽
수술만으로 안정된 고정을 얻기 어려울 경우에 한하여 전ㆍ후방 고정술 병행이 보편타당하나, 이 사례의 경
우에는 진료기록부 및 영상자료 등에서 전ㆍ후방 고정술을 병행할 만한 병소 등이 확인되지 않음.
따라서 척추체제거술 및 전방고정술만 인정하고 병행된 후방고정술(치료재료 포함)은 인정하지 아니함
○ C사례(남/62세)
제11 및 제12 흉추부위 압박골절 상병으로 제11흉추-제1요추간 후방 요추체간 유합술(PLIF, Posteior
Lumbar Interbody Fusion) 시행 후 자46나(2) 척추고정술-후방고정-흉추×100% 및 치료재료 청구한 사례로,
진료기록부 및 영상자료 등에서 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이나, 척추후만 증가 소견, 또는
분절간 불안정성이 확인되지 않아 수술료, 마취료, 치료재료 모두 인정하지 아니함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 동시에 2가지이상의 척추수술 시행시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추고정술을 동일병소에 대하여 같은 날 전·후방으로 시술시 진료수가 산정 방법(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회 저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.12.1. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

18. 진료내역 및 영상자료 참조, 수회 시행한 척추수술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/62세)
- 청구 상병명: C4/C5 경추의 탈구, 잠김증후군, 상세불명의 척수압박
- 주요 청구내역:
[2017.9.20.]
자49가(1) 관혈적추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추[응급야간제2의수술(종병이상)] (N1491034) 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구고정]-전방고정-경추-기타의경우 [응급 야간] (N2463030) 1*1*1
SKYLINE ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM 전규격 (F0001017) 1*1*1
[2017.9.26.]
자46나(1)(다) 척추고정술[기기,기구고정]-후방고정-경추-기타의 경우 (N2469) 1*1*1
SYNAPSE ROD 전규격 (F0038503) 1*2*1
SYNAPSE SCREW SET 전규격 (F0039103) 1*6*1
[2017.9.28.]
자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 (N0023) 1*1*1
○ B사례(남/69세)
- 청구 상병명: 척추협착, 경부, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애
추간공의 결합조직 및 원반 협착, 경추부위, 척추불안정, 경부
- 주요 청구내역:
[2017.5.17.]
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 (N1491) 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 (N2463) 1*1*1
VECTRA 전규격 (F0001203) 1*1*1,VECTRA SCREW 전규격 (F0002103) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
[2017.5.24.]
자46나(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-경추-기타의 경우 (N2469) 1*1*1
SYNAPSE SCREW SET 전규격 (F0039103) 1*6*1,SYNAPSE ROD 전규격 (F0038503) 1*2*1
SYNAPSE TRANSVERSE BAR SET 전규격 (F0040103) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
[2017.6. 1.]
자2나(3) 창상봉합술(안면과경부이외,창상청소및변연절제만실시한 경우) (SC027) 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(남/62세)
[주호소] neck pain c both arm weakness G IV
[현병력] 일하던중 덤프트럭에서 떨어지면서 C4/5 Lt facet dislocation c ruptured HNP cord compression
상태로 수술적 치료 필요하여 내원
[MRI] Hyperflexion injury of C4 & C5 vertebra level and left facet dislocation
Spinal cord compression in C4 & C5 vertebra level.→ R/O Compressive myelopathy.
Interspinous ligament injury in C3-4 & C4-5 disc level
Both neural formen stenosis in C4-5 & C5-6 disc level
[수술일] 2017.9.20.
[진단명] C4/5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt
[수술명] ACDF C4/5 c plating
[수술일] 2017.9.26.
[진단명] C4/5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt
[수술명] Lat.mass screw fixation C3-5
[수술일] 2017.9.28.
[진단명] C4/5 dislocation c ruptured disc , locked facet Lt
[수술명] plate re-position
○ B사례(남/69세)
[주호소] 뒷목통증, 양어깨-상완 바깥쪽 통증, 양손 통증
[현병력] 몇 년전부터 통증 있어 여러병원 약복용, 물리치료 꾸준히 받아 왔으나 호전 없고 약 안먹으면 견
딜수 없을만큼 통증 지속되어 내원
[과거력] 척추수술: 20115.8.19 요추 1번 PVP(동기관)
[이학적검사] Motor: Intact
Sensory: Intact
DTR: Normoactive
[MRI] Bilateral C5-6 foraminal stenosis
Right C6-7 foraminal stenosis
Bilateral C4-5, left C6-7, bilateral C7-T1 foraminal narrowing
[수술일] 2017.5.17.
[진단명] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt
DDD C5-6
[수술명] ACDF C5-6, C6-7
[수술일] 2017.5.24.
[진단명] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt
DDD C5-6
[수술명] Foraminotomy_Posterior C6-7(Bilateral), Posterior Fixation C5,6,7
[수술일] 2017.6.1.
[진단명] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt
DDD C5-6
[수술명] only Cleaning or debridement of Wound
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(남/62세)
제4 및 제5 경추부위 탈구 상병에 날짜를 달리하여 순차적으로 전방고정술(2017.9.20.)과 후방고정술
(2017.9.26.)을 실시하고, 이후 금속판이 이완되어(plate loosing) 금속판 재고정(plate re-position) 후 자49가(1)관혈적추간판제거술-경추[제2의수술]×100%, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추×100%, 자46나(1)(다)척추고정술-후방고정-경추×100%, 자29다 골수염또는골농양수술-기타×100% 및 치료재료를 청구한 사례로,진료기록부 및 영상자료 등 검토결과, 디스크파열을 동반한 제4-5 경추부위 탈구로 전방고정술을 시행 후 고정장치 불안정성으로 후방고정술 및 금속판 재고정술 시행한 것이 확인되므로 청구된 수술료 및 관련 치
료재료 등을 모두 인정함.
○ B사례(남/69세)
제5-6 및 제6-7 경추간 신경공협착증 상병에 2017.5.17. 경추 전방고정술, 5.24. 제6-7 경추간 신경공절개술 및
제5-6-7 경추간 후방고정술을 시행하고, 이후 6.1. 이전 수술부위 cleansing & debridement 후 자49가(1) 관혈적추간판제거술-경추×100%, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추×100%, 자46나(1)(다) 척추고정술-후방고정-경추×100%, 자2나(3) 창상봉합술(안면과경부이외)-창상및변연절제만실시한경우×100% 및 치료재료를 청구한 사례로,진료기록부 및 영상자료 등을 참조, 제5-6-7 경추간 신경공협착이 확인되어 시행한 1차 전방고정술 후 제6-7 경추간에 삽입된 동종골 침하로 인한 신경공협착으로 후방고정술을 시행하고, 이어 후방고정술 후 통증이 지속되고 기구고정 부위 연부조직 부종이 악화되어 불가피하게 변연절제술을 시행한 것으로 판단되므로 수술료 및 관련 치료재료 등을 모두 인정함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.12.1. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

19. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/83세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부
- 주요 청구내역
자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의수술] (N1499) 1*1.5*1,자49나(3) 척추고정술후방고정-요추- [제2의수술] (N2470) 1*1*1
C0422001 CERAFORM 15CC 1*1*1, F0016242 4CIS APOLLON ROD 전규격 1*2*1
F0018442 4CIS APOLLON SCREW SET 전규격 1*4*1, N0051006 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] rt. buttock pain, rt. lat. thigh to calf numbness
[현병력] 약 보름 전 계단에서 넘어진 후 상기 증상 발현 후 내원 3일 전 급성 악화로 발을 디디면 저린감 더
심해지고 누워있어도 증상이 유발될 정도로 일상생활 지장이 생겨 내원
[이학적검사] tenderness(+), radiating pain(+),
NRS score: spine 6, leg 8
NIC（+）
SLR: 70/free
DTR: physiologic babinski reflex(-/-), ankle clonus(-/-)
■ 심의 내용 및 결과
○ 진료내역 및 영상자료 참조, 현재의 증상은 보름 전 외상으로 인하여 발현된 증상인 바, 증상이 악화된
시점으로부터 시행된 적극적 보존치료 확인되지 않고, 조기수술을 시행할 만한 신경학적 소견 확인되지
않아 청구된 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
[2017.12.8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

20. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 및 재료대 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/73세)
- 청구 상병명: L1 부위의 골절, 폐쇄성,L3 부위의 골절, 폐쇄성,천골의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 1*1*1
E5100031 SPINEPLEX BONE CEMENT 20G 1*1*1
TBA04402 BONE CHIP(CANCELLOUS/CRUSHED CANCELLOUS) 30CC 1*1*1
F0016101 XIA ROD 전규격 1*2*1
F0018032 XIA SCREW SET 전규격 1*8*1
F0019101 M.A.C 전규격(흉요추용 횡고정 SET (잠금장치 포함)) 1*1*1
■ 진료내역
[현병력] (2016.12.1.) 30분전 계단 내려오던 중, 3계단 높이에서 넘어져 LBP, both leg weakness 주호소로
응급실 내원함.
침상안정 및 약물치료에도 심한 요통으로 자세변경 힘들고 보행 불가하며 신경증상의 동반이 발생
되는 상태였음.
[L-spine MRI] L1, acute burst fracture, left lamina fracture.
ant. epidural hematoma at T11-L2 displaced both L1 nerve root
■ 심의 내용 및 결과
○ 이 사례(여/73세)는 L1, L3부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 T11/12, L2/3 post decompression, pedicle
screw fixation & L3 Vertebroplasty 시행하고 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-
요추×100 및 재료대 등을 심사 청구한 사례임.
○ 진료내역 및 영상자료 확인 결과 제1요추 방출성 골절 및 제3요추 압박골절에 불안정성 확인되어 청구된
수술료 및 관련 치료재료 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호,
2015.8.1. 시행)
[2017.12. 8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

21. Kummell's disease진단 하에 시행된 경피적척추후굴풍선복원술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/55세)
- 청구 상병명: L1 부위의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
F1411229 PCD SYSTEM 전규격 1*1*1,E5100040 EXOLENT SPINE 20G 1*1*1,F1412029 TYPHOON 전규격 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] BLP, both leg pain
[현병력] 6개월전 넘어지면서 통증으로 개인의원 치료해도 증상 호전되다 악화되어 수술위해 금일 외래 통
해 입원
[이학적검사] C/M/S: intact
ROM: limited due to pain
[임상소견] 1. L1 comp. fx
2. Foraminal stenosis L4-5
3. HNP L2-3 Lt.
[BMD] 2017.5.10.: T-score -2.5/DXA
■ 심의 내용 및 결과
○ L1 부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 kyphoplasty L1 시행하고 자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술 및 재료
대 등을 삼사 청구한 사례임.
진료내역 및 영상자료 등 확인결과, 30%이상~60%미만의 압박변형과 Kummell's disease 소견 확인되므로, 경피적척추후굴풍선복원술 인정기준에 의거 수술료 및 관련 치료재료 등을 인정하기로 함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호. 2015.8.1. 시행)
[2017.12.8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

22. 기존 경피적척추성형술 시행 후 척추후만변형에 시행한 척추고정술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/83세)
- 청구 상병명: 기타 및 상세불명의 척주후만증, 흉요추부, 척수병증을 동반한 기타 척추증, 척추의 여러부위
- 주요 청구내역
① 1차 수술
자44나(1) 척추변형에척추관절후방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만 1*1*1
자49-1나 척추후궁절제술-흉추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
FIXPINE Ⅲ ROD STRAIGHT 전규격(F0016466) 1*2*1
FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전규격(F0018566) 1*10*1
GLOBAL SPINE HOOK SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격(F0020121) 1*2*1
CANCELLOUS (CHIP/COARSE/CRUSHED/CUBE) 30CC(TBA04105) 1*1*1
EXOLENT SPINE 20G(E5100040) 1*1*1
ESS ASSISTANT TOOL KIT 전규격(F1411081) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
② 2차 수술
자46가(2)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-흉추-기타의경우 1*1*1
자49가(2) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-흉추 1*0.5*1
자45나 척추체제거술(흉추) [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
SYNEX 전규격(F0204003) 1*1*1
CGDBM 100 PUTTY 1CC(TBC83009) 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] Back pain, both leg rad. pain
[현병력] Radiating pain on the (Rt=Lt 5:5) buttock, thigh/calf lat. foot dorsum & sole area (L5 root
symptom, resting pain+)
[과거력] 2012년 L3, L5 VP(경피적척추성형술)
L4-5-S1 감압술(척추후궁절제술)
2013년 T12 VP(경피적척추성형술)
[이학적검사] prev. op scar.
td -
hypoesthesia -
Motor EHL Gr. IV0/IV0
FHL Gr. IV-/IV0
others full
gait disturbance
tandem gait +
[MRI] 1. S/P Vertebroplasty, T12, L3 and L5
2. Old compression fracture, T9, T11 and L1
3. Diffuse bulging and central extruded disc with inferior migration, T12-L1
-> Spinal and both foraminal stenosis
4. Diffuse bulging disc, L4-5 and L5-S1
-> Both lateral recess and both foraminal stenosis
5. Bulging disc with ligamentum flavum thickening, T10-11
6. Mild bulging disc, L2-3 and L3-4
7. Others, no remarkable findings.
[임상소견] spinal stenosis, T12-L1, L5-S1
foraminal stenosis, L5-S1, both
Kummell;s disease, T12 (H/L 60%, BMD -3,4, VP)
▸ ①차 수술
[진단명] kyphotic deformity, myelopathy, T12-L1, Kummell‛s disease, T12 (s/p Vertebroplasty)
[수술명] posterior decompression, T12-L1 by unilateral laminectomy bilateral decompression(UBF technique)
posterior instrumentation, T9-10-11-L1-2-3 with 10ea pedicle screw & 2ea spinal hook
posterior fusion, T9-10-11-12-L1-2-3
▸ ②차 수술
[진단명] kyphotic deformity, myelopathy, T12-L1, Kummell‛s disease, T12 (s/p Vertebroplasty)
[수술명] anterior total corpectomy, T12 by Hodgson approach (transpleural retroperitoneal approach)
total discectomy, T11-12, 12-L1
anterior interbody fusion, T11-L1 with AO synthes expendable cage
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/83세)은 기타 및 상세불명의 척주후만증, 흉요추부 상병에 1차 수술(2017.6.29.) 1) posterior decompression,T12-L1 by unilateral laminectomy bilateral decompression 2) posterior instrumentation, T9-10-11-L1-2-3 with 10ea pedicle screw & 2ea spinal hook 3) posterior fusion, T9-10-11-12-L1-2-3 시행 후 자44나(1) 척추변형에척추관절후방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만 1*1, 자49-1나 척추후궁절제술-흉추 [제2의수술(종병이상)] 1*1 청구하고, 2차 수술(2017.7.31.) 1) anterior total corpectomy, T12 by Hodgson approach(transpleural retroperitoneal approach) 2) total discectomy, T11-12, 12-L1 3) anterior interbody fusion, T11-L1 with AO synthes expendable cage 시행 후 자46가(2)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-흉추-기타의경우 1*1, 자49가(2) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-흉추 0.5*1, 자45나 척추체제거술(흉추) [제2의수술(종병이상)] 1*1 청구한 경우임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 병변부에 의한 신경학적 이상소견 뚜렷하지 않고 교정이 필요할 정도
의 진행성 후만 변형 소견 확인되지 않아, 전방감압 및 후방고정의 수술료 및 관련 치료재료 등을 모두
인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.12.20. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

23. 괴사성 근막염 상병에 시행한 자46-1나 척추체내고정용금속제거술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/63세)
- 청구 상병명: 괴사성 근막염, 기타 부분, 척추의 골수염, 요추부, 기타 부위의 연조직염
- 주요 청구내역
① 1차 수술
자46-1나 척추체내고정용금속제거술-후방 1*1*1
자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 1*0.7*1
② 2차 수술
자29다주 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-복잡-기타 1*1*1
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제(E5002002) 1*2*1
■ 진료내역
[주호소] fever, back pain
[현병력] 내원전 상기 증상 발생하여 내원, 넘어졌다.
[V/S] 150/80, 40°
WBC(*103) 2.9, ESR 46, CRP 35.01
[MRI] imited evaluation d/t metalic artifact
grossly, no significant bone marrow edema
grossly, no definite evidence of intradural/epidural extension
It facent arthritis, L4-5 , with mild periarticular inflammation
otherwise, no additional finding since previous enhanced L spine CT
▸ ①차 수술
[수술명] 척추기기 제거술, 근육 및 근막 절제술, 골수염 수술
▸ ②차 수술
[수술명] Debridement: 5cm 이상 * 1범위 (배부), OP. for Osteomyelitis (Pelvis, Femur, Tibia)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/63세)은 괴사성 근막염, 기타부분, 척추의 골수염, 요추부 상병에 1차 수술(2017.8.18.) ① 척추기기제거술 ② 근육 및 근막 절제술, 골수염 수술 시행후 자46-1나 척추체내고정용금속제거술-후방 1*1, 자29
다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 0.7*1 청구하고, 2차 수
술(2017.9.2.) Debridement 시행후 자29다주 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분
절제술포함]-복잡-기타 1*1 청구한 경우임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 기존 척추 수술부위의 주변 염증 소견에 시행한 수술로 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2017.12.20. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

<중앙심사조정위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
24. 2도 방실차단에 시행한 자200나 경정맥 체내용 심박기거치술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/77세)
- 청구 상병명: 방실차단, 2도, 심장막의 상세불명의 질환, 경동맥의 폐쇄 및 협착, 뇌경색증의 후유증, 기타
및 상세불명의 원발성 고혈압, 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병, 당뇨병성 다발신경병증, 상세불명의 편마비
- 주요 청구내역
자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용심박기거치술
-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우) (O0204) 1*1*1
CAPSURESENSE MRI LEAD 전규격 (G8101503) 1*1*1
ADVISA DR MRI 전규격 (G8205403) 1*1*1
CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 (G8101403) 1*1*1
■ 심의결과
○ 이 건은 증상과 서맥 사이의 연관성을 인정하기 어렵고 2도 1형 방실차단(Wenckebach AV block)은
‘고도 2도 방실차단’으로 볼 수 없는바, 자200나 경정맥 체내용심박기거치술을 요양급여로 인정하지
아니함.
■ 심의내용
○ 이 건(여/77세)은 2도 방실차단 상병으로 호흡곤란, 전신 쇠약감 등의 증상을 주호소로 입원하여 영구형
심박동기 삽입(2016.7.7.) 후 자200나 경정맥 체내용 심박기거치술을 청구한 건으로, 2도 방실차단에시행한 자200나 경정맥 체내용 심박기거치술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.
○ 방실차단에 시행하는 심박기 거치술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.9.1. 시행)1)에
의거, 증상이 있는 서맥이나 심실성 부정맥을 초래하는 3도 또는 고도 2도 방실차단, 방실차단 부위와 관계없이 서맥으로 인한 증상이 있는 2도 방실차단 등에 요양급여를 인정하며, 증상을 호전시키는 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

1) 심박기 거치술 인정기준(보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.9.1. 시행)
<방실차단 (Atrioventricular Block)>
가. 증상이 있는 서맥이나 심실성 부정맥을 초래하는 3도 또는 고도 2도 방실차단
나. 부정맥 또는 다른 의학적 상태로 인하여 증상이 있는 서맥을 유발할 수 있는 약물치료가 필요한 3도 또는 고도 2도 방실차단
다. 각성상태에서 증상이 없는 3도 또는 고도 2도 방실차단에서 (1) 3초 이상 무수축 심정지가 증명, (2) 이탈박동이 40회 미만, (3) 방실결절 아래 부위에서 나오는 이탈박동이 있는 경우
라. 각성상태에서 증상이 없는 심방세동에서 5초 이상의 무수축 심정지가 증명된 경우
마. 방실접합부에 대한 전극도자절제술을 시행 후 발생한 3도 또는 고도 2도 방실차단
바. 심장수술 후 발생한 3도 또는 고도 2도 방실차단이 호전되기를 기대하기 어렵거나, 수술 후 지속되는 경우
사. 근긴장성 근이형증, Kearns-Sayre 증후군, Erb 근이형성증, 비골 근위축증과 같은 근신경계 질환과 동반된 3도 또는 고도 2도 방실차단
아. 방실차단 부위와 관계 없이 서맥으로 인한 증상이 있는 2도 방실차단
자. 각성상태에서 평균 심실박동수가 40회/분 이상인 무증상의 지속성 3도 방실차단에서 (1) 심비대, (2) 좌심실 기능저하, (3) 방실결절 아래 부위의
차단이 있는 경우
차. 심근허혈 소견이 없이 운동 중 발생한 2도 또는 3도 방실차단
카. 긴(long) PR 간격을 보이는 1도 또는 2도 방실차단으로 방실 부조화로 인한 심박동기 증후군이나 혈역학적 증상이 있는 경우

○ 해당 요양기관에서는 2도 2형 방실차단(Morbitz type ∥)으로 판단하여 심박기거치술을 시행하였으나,
제출된 진료기록을 검토한 결과 24시간 심전도 검사(2016.7.6.)에서 2도 1형 방실차단(Wenckebach AV
block) 소견을 보였고, 서맥 관련 증상(어지러움, 전신 쇠약감)은 기록되어 있으나, 증상 발생 시각이
심전도 상 서맥 발생 시각과 일치하지 않았음.
○ 따라서 이 건은 증상과 서맥 사이의 연관성을 인정하기 어렵고 2도 1형 방실차단(Wenckebach AV
block)은 ‘고도 2도 방실차단’으로 볼 수 없는바, 자200나 경정맥 체내용심박기거치술을 요양급여로
인정하지 아니함.
■ 참고
○ 심박기 거치술 인정기준(보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.9.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학. Volume 2. 제18판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition.Saunders. 2015.
○ ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. 2013.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.
[2018.2.23. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]