⊙ 유방암 Base
1.유방암 수술과 수술 전/후 치료법
수술적 치료는 크게 유방부분절제술 (유방보존술)과 유방전절제술로 나눌 수 있다.
최근 겨드랑이 림프절 곽청술로 인한 림프부종 등의 합병증을 줄이기 위해 임상적으로 겨드랑이 림프절 전이가 없는 환자에게는 겨드랑이 감시 림프절 생검을 시행하는 것이 표준 치료법으로 자리 잡고 있다.
대부분 1차적으로 수술을 시행한 뒤 재발을 막기 위한 보조요법으로 방사선치료,항암화학요법, 항암 내분비(항호르몬)요법, 표적치료 등을 시행한다.
국소적으로 많이 진행되었거나 종양의 크기를 줄여서 유방부분절제술을 시도하고자 할 때는 수술 전에 먼저 항암화학요법이나 항암내분비요법, 표적치료를 시행하기도 한다.
2.방사선치료
방사선치료는 고에너지의 방사선을 이용하여 종양을 치료하는 것으로 수술 후에
남아 있을지 모를 암세포를 치료하기 위하여 보조적 치료법으로 사용한다.
방사선치료를 하는 경우는 1)유방부분절제술 후에 남아 있는 유방조직에서 암이
재발되는 것을 방지하기 위해, 2)유방전절제술 후에 종양의 크기가 크거나 림프절
전이가 많은 경우 암의 재발을 방지하기 위해, 3)수술 후에 암이 국소 재발한 경우에
치료를 위해, 4)전이 병소의 통증이나 기타 증상을 완화하기 위해 사용하게 된다.
3.항암 내분비(항호르몬)요법
항암내분비(항호르몬)요법은 방사선요법이나 항암화학요법과 달리 환자의 부작용이 적으면서도 효과적인 보조요법이다.
일반적으로 유방암의 약 70% 정도는 여성 호르몬의 영향으로 암세포가 성장하는데, 항암내분비(항호르몬)요법은 여성 호르몬이 생성되지 않게 하거나 (폐경 후 여성에서 레트로졸, 아나스트로졸, 엑세메스탄 등의 아로마타제억제제나 폐경 전 여성에서 고세렐린 등의 생식샘자극호르몬방출호르몬작용제), 작용하지 못하게 (타목시펜 등의 선택적 에스트로겐 수용체 조절제나 풀베스트란트 등의 선택적 에스트로겐 수용체 하향조절제) 하는 방법이다.
보조 항암내분비(항호르몬)요법은 호르몬 수용체를 갖고 있는 유방암에서 효과적이며 폐경 여부와 진행정도에 따라 약제를 선택한다.
폐경 후의 유방암 환자들에게 아로마타제억제제를 보조요법으로 쓰면서, 재발률을 낮추고 무병생존률을 더욱 높여주게 되었다.
4.항암화학요법
항암화학요법은 수술 전 종양의 크기를 줄이거나, 수술 후에 재발 위험이 높은 환자들 또는 다른 장기에 암이 전이된 환자들을 대상으로 시행한다.
보통 2가지 이상의 약제를 병합 또는 순차적으로 투여한다. 많이 사용되는 약제로는 사이클로 포스파마이드, 메소트레세이트, 5-FU, 독소루비신 (아드리아마이신),에피루비신, 파클리탁셀, 도세탁셀 등이 있다.
많은 항암화학요법제들은 정맥주사로 투여되며, 전신에 미치는 부작용이 심한 경우도 있다. 폐, 뼈 등의 장기에 전이되어 환자가 고통받을 때에는 항암화학요법으로 통증을 줄일 수 있어 완화요법으로 항암제를 사용하기도 한다.
5.표적치료
유방암의 표적치료는 항암화학요법이 가진 정상세포와 암세포를 가리지 않는 비특이성과 약물의 독성으로 인한 부작용 등을 극복하고자, 유방암의 발생과 진행에 관여하는 특정 분자 표적에 선택적으로 작용하여 그 기능을 억제하는 치료법이다.
대표적인 예로는 침윤성 유방암 환자의 약 20~25%에서 증폭 또는 과발현되는 인간 표피 성장인자 수용체 2 (HER2)나 단백질을 표적으로 하는 치료법이 있다.
HER2가 과발현된 경우, 유방암의 재발이 빠르고 생존기간이 짧아 예후가 불량한 것으로 알려져 있다. 현재 이러한 HER2 신호전달계를 표적으로 한 유방암 치료제가 개발되어 사용되고 있는데, 대표적인 치료제로는 트라스투주맙[trastuzumab -허셉틴주], 퍼투주맙[pertuzumab], 트라스투주맙 엠탄신[trastuzumab emtansine], 라파티닙[lapatinib ] 등이 있다.
⊙ 병기체크
1.TNM 분류
TNM병기 / 정의
T병기 Primary Tumor (종양의 크기)
Tis 소엽 또는 유관 상피내암
T1 최대 직경이 2cm 이하 (≤ 2cm)
T2 최대 직경이 2cm 초과, 5cm 이하 (2cm < 종양 ≤ 5cm)
T3 최대 직경이 5cm 초과 (> 5cm)
T4 흉벽이나 유방의 피부를 침범한 경우
N병기 Regional Lymph Node (림프절 전이 정도)
N0 림프절 전이가 없는 경우
N1 전이된 림프절의 개수가 1-3개
N2 전이된 림프절의 개수가 4-9개
N3 전이된 림프절의 개수가 10개 이상
M병기Distant Metastasis (원격 전이 유무)
M0 원격 전이가 없는 경우
M1 원격 전이가 있는 경우
2. 병기진단
1. 종양의 크기가 얼마나 큰가요? (Primary Tumor)
○ (Tis) 소엽 또는 유관 상피내암
○ (T1) 최대 직경이 2cm 이하 (≤ 2cm)
○ (T2) 최대 직경이 2cm 초과, 5cm 이하 (2cm < 종양 ≤ 5cm)
○ (T3) 최대 직경이 5cm 초과 (> 5cm)
○ (T4) 흉벽이나 유방의 피부를 침범한 경우
2. 겨드랑이에 림프절 전이가 얼마나 진행되었나요? (Regional Lymph Node)
○ (N0) 림프절 전이가 없다.
○ (N1) 전이된 림프절의 개수가 1-3개
○ (N2) 전이된 림프절의 개수가 4-9개
○ (N3) 전이된 림프절의 개수가 10개 이상
3. 원격 전이가 있나요? (Distant Metastasis)
○ (M0) 아니오
○ (M1) 예
⊙ 유방암 기별 대응
1. 유방암0기
1)설명
상피내암이라고도 불리는 0기암은 암세포가 유관이나 소엽의 기저막을 침범하지 않아서 상피 내에 국한된 경우를 말한다.
유관 상피내암 (DCIS)과 소엽 상피내암 (LCIS)이 있다.
국제보건기구(WHO)의 기준을 따르면 암이 아닌 양성으로 분류되기도 한다. 다만, 유관 상피내암 (DCIS)의 경우 유방암 1, 2기치료와 비슷한 수준의 수술 또는 방사선치료가 필요한 경우도 있으므로, 유방암에 포함시켜 설명하기도 한다.
2)치료법
유관 상피내암 (DCIS)과 소엽 상피내암 (LCIS) 치료를 위해서 유방 조직 검사 및 호르몬 수용체 발현 여부 등 정밀 병리 검사를 진행한다. 영상진단 검사를 통해 상피내암의 상태를 파악한 후, 종양 절제술 (유방보존술이나 유방전절제술)을 하고, 유방보존술 후에는 방사선 치료를 추가한다.
유방전절제술이 필요한 광범위 상피내암과 같은 경우 동시 또는 지연 유방재건성형술을 할 수 있으며, 감시 림프절 생검을 시행할 수 있다.
수술 후 보조 항암화학요법은 필요하지 않으나 호르몬 수용체 양성의 경우 타목시펜으로 5년간 항암내분비(항호르몬)요법이 권장된다.
3)후속조치
정기 검진 (유방진찰)과 유방촬영술을 6~12개월마다 진행하며 필요에 따라서 유방초음파나 유방확대촬영술, 유방 MRI 등 추가검사를 시행하기도 한다. 5년 후에는 연 1회 검진을 받도록 한다.
암이 재발할 경우, 재발 전 받은 치료법을 고려하여 새로운 치료법이 결정된다.
4)재발방지
유방암 재발을 방지하고 치료 결과를 극대화하기 위해서는 건강한 생활 습관을 기르는 것이 좋다.
주기적인 병력 및 신체검사, 복약 준수, 운동, 식습관 개선은 물론 체질량지수 (BMI)를 20-25 사이로 유지하는 것 역시 권장된다.
체질량지수=몸무게(Kg)/키(cm)
2. 유방암1기
1)설명
침윤성 유방암은 암세포가 상피뿐만 아니라 기저막을 넘어 주위 조직을 침범한 경우를 말한다. 1기 암은 침윤성 유방암 중 가장 초기로, 종양의 크기가 2㎝ 이하이면서 겨드랑이 림프절에 전이가 없거나, 미세전이만 있으며, 전신 전이가 없는 경우이다.
즉, 암 진행에서 초기 단계이므로 재발과 전이가 적어 생존률이 매우 높다.
2)치료법
암상태에 따라 유방보존술이나 유방전절제술을 하며, 필요한 경우 동시 또는 지연 유방재건성형술을 할 수 있다. 겨드랑이 림프절의 전이 여부를 평가하기 위해 감시 림프절 생검술을 시행한다. 유방보존술을 한 경우 방사선 치료가 필요하다.
예후 및 재발 위험 평가에 따라 수술 후 보조 항암화학요법을 시행할 수 있으며, 호르몬 수용체 양성인 경우 보조 항암내분비요법이 필요하고, 인간 표피 성장인자 수용체2 (HER2) 양성의 경우 트라스투주맙의 표적치료를 할 수 있다.
※본인의 수용체 상태에 따른 치료법.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=음성+음성+음성
▲보조 항암화학요법
재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+음성+음성
▲보조 항암내분비요법 ± 보조 항암화학요법
△ 보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라 아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△ 보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
5mm 초과의 림프절 전이가 없는 호르몬 수용체 (ER, PR) 양성, HER2 음성 유방암의 경우, 유전자 활성도를 분석하여 보조 항암화학요법 치료의 효과를 예측할 수 있으며, 이 유전자 분석을 통하여 보조 항암화학요법과 보조 항암내분비요법을 선택할 수 있다.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+양성+양성
▲ 보조 항암내분비요법 ± 보조 항암화학요법 ± 항 HER2 치료
△ 보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라 아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△ 보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
△ 항 HER2 치료: 암세포의 HER2 신호전달계를 차단하여 항암 효과를 나타내며, 트라스투주맙이나 퍼투주맙이 대표적인 예이다. 보조 항암화학요법이 필요한 HER2 양성 환자에게는 트라스투주맙 포함한 병합 요법을 고려할 수 있다.
트라스투주맙은 림프절 양성 또는 종양 크기가 1cm를 초과하는 경우에 보험급여 적용을 받을 수 있다.
3) 주로 사용되는 항암화학요법
(1)트라스투주맙을 쓰지 않을 때 항암화학요법
① 선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드)
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 2주요법
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TC (도세탁셀 및 시클로포스파미드)
② 기타요법
- FAC/CAF (플루오로우라실 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
- FEC/CEF (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- CMF (시클로포스파미드 + 메토트렉세이트 + 플루오로우라실)
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 도세탁셀 3주요법
- EC (에피루비신 + 시클로포스파미드)
- A → T → C (독소루비신 투여 후 파클리탁셀 투여 후 시클로포스파미드) 및 필그라스팀 2주
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 투여 후 도세탁셀
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TAC (도세탁셀 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
(2)트라스투주맙을 쓸 때의 항암화학요법
① 선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙
- TCH (도세탁셀 + 카보플라틴 + 트라스투주맙)
② 기타요법
- AC 요법 (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 ± 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- 파클리탁셀 + 트라스투주맙
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 도세탁셀 병용요법 → FEC (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 파클리탁셀 병용요법 → FEC(플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드)
4)후속조치
1기 유방암은 재발 위험도가 지속적으로 증가하기 때문에 6개월 또는 1년 간격으로 진찰을 시행하고 매년 유방촬영술을 시행한다.
조기 유방암 환자에서는 증상이 있거나 필요한 경우, 원격 전이를 검사하기 위해 간기능검사, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영,뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영 또는 자기공명영상, FDG PET, 종양 표지자 검사를 시행할 수 있다.
5)재발방지
유방암 재발을 방지하고 치료 결과를 극대화하기 위해서는 건강한 생활 습관을 기르는 것이 좋다.
주기적인 병력 및 신체 검사, 복약 준수, 운동, 식습관 개선은 물론 체질량지수 (BMI)를 20-25 사이로 유지하는 것 역시 권장된다.
체질량지수=몸무게(Kg)/키(cm)
3. 유방암2기
1)설명
유방암 2기는 암세포가 유관이나 소엽에서 퍼져 나왔으나, 아직 암이 멀리까지 퍼지지 않은 경우를 말한다.
2기는 종양 크기와 림프절 전이 정도에 따라 2A기와 2B기로 나눌 수 있다.
2A | 종양 크기가 2cm 이하이고 림프절 전이 개수가 1-3개이거나, |
종양 크기가 2cm 초과, 5cm 이하이고 림프절 전이가 없는 경우 | |
2B | 종양 크기가 2cm 초과, 5cm 이하이고,림프절 전이 개수가 1-3개이거나, |
종양 크기가 5cm 초과이면서 림프절 전이가 없는 경우 |
2)치료법
암상태에 따라 유방보존술이나 유방전절제술을 하며,필요한 경우 동시또는지연 유방재건성형술을 할 수 있다.
겨드랑이 림프절의 전이 여부를 평가하기 위해 감시 림프절 생검술을 시행하며, 겨드랑이 림프절 전이가 진단된 경우 림프절 곽청술을 할 수 있다.
유방보존술을 하거나 재발 위험도 평가에 따라 방사선 치료를 할 수 있다.
예후 및 재발 위험 평가에 따라 항암화학요법을 시행 할 수 있으며, 호르몬 수용체 양성인 경우 보조 항암내분비(항호르몬)요법이필요하고, 인간 표피 성장인자 수용체2 (HER2) 양성의 경우 트라스투주맙의 표적치료를 할 수 있다.
수술 전 평가에 따라 수술 전 항암화학요법 후 유방 수술을 할 수 있다.
※본인의 수용체 상태에 따른 치료법.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=음성+음성+음성
▲보조 항암화학요법
△보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
2기 유방암은 수술 전 항암화학요법을 고려할 수 있다.
수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이 가능하게 하는 것이다.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+음성+음성
▲보조 항암내분비요법 ± 보조 항암화학요법
△보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라 아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
5mm 초과의 림프절 전이가 없는 호르몬 수용체 (ER, PR) 양성, HER2 음성 유방암의 경우, 유전자 활성도를 분석하여 보조 항암화학요법 치료의 효과를 예측할 수 있으며, 이 유전자 분석을 통하여 보조 항암화학요법과 보조 항암내분비요법을 선택할 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
2기 유방암은 수술 전 항암화학요법을 고려할 수 있다.
수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이 가능하게 하는 것이다.
▶ 에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+양성+양성
▲보조 항암내분비요법 + 보조 항암화학요법 + 항 HER2 치료
△보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라 아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
△항 HER2 치료: 암세포의 HER2 신호전달계를 차단하여 항암 효과를 나타내며, 트라스투주맙이나 퍼투주맙이 대표적인 예이다. 보조 항암화학요법이 필요한 HER2 양성 환자에게는 트라스투주맙 포함한 병합 요법을 고려할 수 있다.
유방암 2기의 경우 트라스투주맙은 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm를 초과하는 경우이므로 보험급여 적용을 받을 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
2기 유방암은 수술 전 항암화학요법을 고려할 수 있다.
수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이가능하게 하는 것이다.
HER2 양성 유방암: HER2 과발현이고 종양의 크기가 2cm초과하거나 림프절 전이 양성인 경우 수술전
항암화학요법 + 트라스투주맙* ± 퍼투주맙 요법**을 고려할 수 있다.
*HER2은 림프절 양성 또는 종양 크기가 1cm를 초과하는 경우이므로 보험급여 적용을 받을 수 있다.
**퍼투주맙은 수술 전 항암화학요법에 사용된다.
3) 주로 사용되는 항암화학요법
(1)트라스투주맙을 쓰지 않을 때 항암화학요법
①선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드)
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 2주요법
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TC (도세탁셀 및 시클로포스파미드)
②기타요법
- FAC/CAF (플루오로우라실 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
- FEC/CEF (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- CMF (시클로포스파미드 + 메토트렉세이트 + 플루오로우라실)
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 도세탁셀 3주요법
- EC (에피루비신 + 시클로포스파미드)
- A → T → C (독소루비신 투여 후 파클리탁셀 투여 후 시클로포스파미드) 및 필그라스팀 2주
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 투여 후 도세탁셀
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TAC (도세탁셀 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
(2)트라스투주맙을 쓸 때의 항암화학요법
①선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙
- TCH (도세탁셀 + 카보플라틴 + 트라스투주맙)
②기타요법
- AC 요법 (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 ± 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- 파클리탁셀 + 트라스투주맙
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 도세탁셀 병용요법 → FEC (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 파클리탁셀 병용요법 → FEC(플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드)
4)후속조치
유방보존술과 방사선요법을 받은 환자의 경우, 수술한 유방은 수술 후 6개월에 유방촬영술을 시행하고, 이후 6개월에서 1년 간격의 추적 검사를 5년간 시행한다. 반대쪽 유방은 매년 유방촬영술로 정기검사를 시행한다. 수술 후 필요한 경우 유방초음파검사를 시행할 수 있다.
조기 유방암 환자에서는 증상이 있거나 필요한 경우, 원격 전이를 검사하기 위해 간기능검사, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영,뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영 또는 자기공명영상, FDG PET, 종양 표지자 검사를 시행할 수 있다.
5)재발방지
유방암 재발을 방지하고 치료 결과를 극대화하기 위해서는 건강한 생활 습관을 기르는 것이 좋다.
주기적인 병력 및 신체 검사, 복약 준수, 운동, 식습관 개선은 물론 체질량지수 (BMI)를 20-25 사이로 유지하는 것 역시 권장된다.
체질량지수=몸무게(Kg)/키(cm)
4. 유방암3기
1)설명
유방암 3기는 종양이 흉벽 또는 피부를 침범했거나 염증성유방암인 경우, 종양 크기가 5cm 이상이고 림프절 전이가 4개 이상일 경우 등을 일컫는다.
유방암 3기는 종양 크기와 림프절 전이 정도에 따라 A, B, C기로 나눌 수 있다.
3A | 종양 크기가 5cm 이상이면서 겨드랑이 림프절 전이 개수가 1-3개인 경우 |
종양의 크기와 무관하게 겨드랑이 림프절 전이 개수가 4-9개인 경우 | |
3B | 종양이 피부나 흉벽 또는 둘 다 모두를 침범한 상태인 경우 |
3C | 종양의 크기와 무관하게 겨드랑이 림프절 전이 개수가 10개 이상이거나 동측 쇄골상/하 림프절 전이가 있거나 |
동측 내유림프절과 겨드랑이 림프절에 모두 전이가 있는 경우 |
2)치료법
암상태에 따라 유방보존술이나 유방전절제술을 하며, 필요한경우 동시또는지연 유방재건성형술을 할 수 있다.
겨드랑이 림프절의 전이 여부를 평가하기 위해 감시 림프절 생검술을 시행하며, 겨드랑이 림프절 전이가 진단된 경우 림프절 곽청술을 할 수 있다.
유방보존술을 하거나 재발 위험도 평가에 따라 방사선 치료를 할 수 있다.
예후 및 재발 위험 평가에 따라 항암화학요법을 시행 할 수 있으며, 호르몬 수용체 양성인 경우 보조 항암내분비요법이 필요하고,인간 표피 성장인자 수용체2 (HER2) 양성의 경우 트라스투주맙의 표적치료를 할 수 있다.
수술 전 평가에 따라 수술 전 항암화학요법 후 유방 수술을 할 수 있다.
※본인의 수용체 상태에 따른 치료법.
▶에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=음성+음성+음성
▲보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
3기 유방암은 수술 전 항암화학요법을 고려할 수 있다.
수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이 가능하게 하는 것이다.
▶에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+음성+음성
▲보조 항암내분비요법 + 보조 항암화학요법
△보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라
아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나 독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
3기 유방암은 수술 전 항암화학요법이 필수적인 경우가 많다. 수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이 가능하게 하는 것이다.
▶에스트로겐수용체(ER)+프로게스테론 수용체(PR)+HER2=양성+양성+양성
▲보조 항암내분비요법 + 보조 항암화학요법 + 항 HER2 치료
△보조 항암내분비요법: 진단 시점의 폐경 여부에 따라 아로마타제억제제 및 타목시펜을 처방하거나 난소 억제 또는 제거 등을 고려할 수 있다.
△보조 항암화학요법: 재발이나 사망 위험도, 치료 이득이나
독성 및 동반 질환 상태 등을 고려하여 치료 방침을 정하며, 안트라사이클린계나 탁산계 약물 등을 포함한 복합 요법을 고려할 수 있다.
△항 HER2 치료: 암세포의 HER2 신호전달계를 차단하여 항암 효과를 나타내며, 트라스투주맙이나 퍼투주맙이 대표적인 예이다. 보조 항암화학요법이 필요한 HER2 양성 환자에게는 트라스투주맙 포함한 병합 요법을 고려할 수 있다.
유방암 3기의 경우 트라스투주맙은 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm를 초과하는 경우이므로 보험급여 적용을 받을 수 있다.
▲수술 전 항암화학요법
3기 유방암은 수술 전 항암화학요법이 필수적인 경우가 많다. 수술 전 항암화학요법의 목적은 종양 혹은 전이된 림프절의 반응을 유도하여 수술이나 방사선치료 등의 국소 치료가 가능하도록 하고, 근치적 수술이 가능한 환자에게는 유방보존술이 가능하게 하는 것이다.
HER2 양성 유방암: HER2 과발현이고 종양의 크기가 2cm 초과하거나 림프절 전이 양성인 경우 수술 전 항암화학요법+ 트라스투주맙* ± 퍼투주맙 요법**을 고려할 수 있다.
*트라스투주맙은 림프절 양성또는 종양 크기가 1cm를 초과하는 경우이므로 보험급여 적용을 받을수있다.
**퍼투주맙은 수술 전 항암화학요법에 사용된다.
3)주로 사용되는 항암화학요법
(1)트라스투주맙을 쓰지 않을 때 항암화학요법
① 선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드)
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 2주요법
- 용량강도 AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TC (도세탁셀 및 시클로포스파미드)
② 기타요법
- FAC/CAF (플루오로우라실 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
- FEC/CEF (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- CMF (시클로포스파미드 + 메토트렉세이트 + 플루오로우라실)
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) 후 도세탁셀 3주요법
- EC (에피루비신 + 시클로포스파미드)
- A → T → C (독소루비신 투여 후 파클리탁셀 투여 후 시클로포스파미드) 및 필그라스팀 2주
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 투여 후 도세탁셀
- FEC → T (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) 후 파클리탁셀 매주요법
- TAC (도세탁셀 + 독소루비신 + 시클로포스파미드)
(2)트라스투주맙을 쓸 때의 항암화학요법
① 선호되는 요법
- AC (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙± 퍼투주맙
- TCH (도세탁셀 + 카보플라틴 + 트라스투주맙)± 퍼투주맙
② 기타요법
- AC 요법 (독소루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 ± 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- FEC 요법 (플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드) → 파클리탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙
- 파클리탁셀 + 트라스투주맙
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 도세탁셀 병용요법 → FEC (플루오로우라실 + 에피루비신 + 시클로포스파미드)
- 퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 파클리탁셀 병용요법 → FEC(플루오로우라실+ 에피루비신 + 시클로포스파미드)
4)후속조치
유방보존술과 방사선요법을 받은 환자에게서는 방사선요법이 끝난 후 약 6개월 시점에서 유방촬영술을 시행하고, 이후 6개월에서 1년 간격의 추적 검사를 5년간 시행한다. 유방암이 없는 반대쪽 유방은 매년 정기검사를 시행한다. 수술 후 필요한 경우 유방초음파검사를 시행할 수 있다.
원격 전이를 감시하기 위해 ALP, 간기능검사,종양표지자(CA15-3, CEA, CA27.29) 검사를 선택적으로 시행할 수 있다. 증상이 있거나 재발이 의심되는 경우, 뼈스캔, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영, 복부초음파검사, 복부전산화단층촬영, 자기공명영상 또는 FDG PET을 시행할 수 있다
5)재발방지
유방암 재발을 방지하고 치료 결과를 극대화하기 위해서는 건강한 생활 습관을 기르는 것이 좋다.
주기적인 병력 및 신체 검사, 복약 준수, 운동, 식습관 개선은 물론 체질량지수 (BMI)를 20-25 사이로 유지하는 것 역시 권장된다.
체질량지수=몸무게(Kg)/키(cm)
5.유방암4기
1)설명
전이유방암이란 원발 유방암의 치료와 관계 없이 원격장기에서 발견된 유방암을 말한다. 전이유방암의 치료는 유방암의 원발 병소에 대한 치료와 더불어 원격 전이에 대한 치료를 고려해야하며, 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 완화요법을 시행한다.
치료목표는 가능하다면 근치적 치료, 암의 진행억제, 생존기간 연장, 암 관련증상 완화, 생활활동 능력증진, 삶의 질 향상 등을 포함한다.
치료방법은 국소구역재발과 전신전이에 따라 구분하며 국소구역 재발의 치료는 수술, 방사선 치료 등을 사용한다. 국소치료와 동시에 필요한 경우, 전신치료인 항암화학요법, 항암내분비요법, 표적치료, 골용해억제제, 완화요법 등을 시행한다.
2)치료법
전이 유방암의 치료 목적은 완치보다는 생존기간을 연장시키고 삶의 질을 향상시키는 것이다.
전이 유방암 환자는 호르몬 수용체 및 HER2 상태, 전이정도에 따라 치료법을 정한다.전이 병변이 광범위하지 않고 호르몬 수용체
양성인 경우에는 독성이 적은 항암내분비 치료가 항암화학요법보다 우선적으로 선택될 수 있다.
(1) 전신전이의 항암내분비요법
호르몬 수용체 양성이면서 전신전이가 광범위하지 않고, 내부 장기에 전이가 없거나 증상이 없는 제한적인 내부 장기 전이가 있는 환자에서는 우선적으로 항암내분비요법을 시도한다.
항암내분비요법으로 사용되는 약제는 타목시펜 (tamoxifen), 아로마타제억제제, 풀베스트란트 (fulvestrant)가 대표적이다. 서로 다른 약제로 치료한 후에도 병이 진행하거나 반응이 없는 경우에는 항암화학요법을 고려할 수 있다.
(2) 전신전이의 항암화학요법
전이 유방암 환자를 대상으로 한 항암화학요법은 병의 완치보다는 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시키며 암의 진행을 억제하여 증상을 완화시키는 것을 목적으로 한다. 그렇기 때문에 치료 관련 독성을 최소화하는 전략이 필요하다.
항암화학요법의 대상이 되는 환자는 1)호르몬 수용체 음성인 경우, 2)호르몬 수용체 양성이지만 광범위하거나 증상을 동반한 내부장기로의 전이가 있는 경우, 3)이전의 여러 항암내분비요법에 연속적으로 내성을 보이는 경우이다.
(3) 전신전이의 표적치료
전이 유방암 환자에서 HER2 양성인 경우, 항암화학요법과 트라스투주맙을 병용하는 것이 효과적이다. HER2 양성 전이성 유방암의 1차 치료로 퍼투주맙, 트라스투주맙, 도세탁셀의 복합요법이 권장되며 퍼투주맙의 사용이 어려운 경우 트라스투주맙+파클리탁셀 또는 트라스투주맙+도세탁셀을 사용할 수 있다. 트라스투주맙에 이미 노출되고 저항성이 의심되는 경우, 트라스투주맙 엠탄신이 선호되며 이 외에 라파티닙+카페시타빈을 사용할 수 있다.
3)주로 사용되는 항암화학요법
(1)많이 사용되는 단독 항암화학요법
- 독소루비신 (Doxorubicin)
- 에피루비신 (Epirubicin)
- 페길레이티드 리포좀 독소루비신 (Pegylated liposomal doxorubicin)
- 파클리탁셀 (Paclitaxel)
- 도세탁셀 (Docetaxel)
- 알부민-바운드 파클리탁셀 (Albumin-bound paclitaxel) (국내에는 없음)
- 카페시타빈 (Capecitabine)
- 젬시타빈 (Gemcitabine)
- 비노렐빈 (Vinorelbine)
- 에리불린 (Eribulin)
(2)기타 단독 항암화학요법
- 시클로포스파미드(Cyclophosphamide)
- 미톡산트론(Mitoxantrone)
- 시스플라틴 (Cisplatin)
- 에토포시드 경(Etoposide (po))
- 빈블라스틴 (Vinblastine)
- 플루오로우라실(Fluorouracil)
- 익사베필론 (Ixabepilone) (국내에는 없음)
(3)많이 사용되는 병합 항암화학요법
- FAC/CAF (시클로포스파미드+독소루비신+5-플루오로우라실)
- FEC (5-플루오로우라실+에피루비신+시클로포스파미드)
- AC (독소루비신+시클로포스파미드)
- EC (에피루비신+시클로포스파미드)
- AT (독소루비신+도세탁셀/파클리탁셀)
- ET (에피루비신+도세탁셀/파클리탁셀)
- CMF (시클로포스파미드+메토트렉세이트+5-플루오로우라실)
- 도세탁셀+카페시타빈 (Docetaxel+capecitabine)
- 젬시타빈+파클리탁셀 (Gemcitabine+paclitaxel)
- 젬시타빈+시스플라틴 (Gemcitabine+cisplatin)
- 젬시타빈+비노렐빈 (Gemcitabine+vinorelbine)
4)후속조치
전이성 유방암의 경과를 보기 위해서는 다양한 증상에 대한 정기적인 평가, 신체검사, 정기적인 혈액검사 및 영상 검사, 적절한 종양표지자 검사 등이 포함되어야 한다.
모니터링의 주기는 질병 진행을 발견할 수 있으면서, 비효율적인 치료로 인한 독성을 불필요하게 경험하지 않을 수 있는 간격 사이에서 균형점을 찾는 것이 중요하다.
새로운 치료를 시작하기 전 | 항암화학요법 | 항암내분비요법 | 질병 진행을 의심할 때 | |
증상평가 | 시행 | 매 주기 | 전 2-3개월에 한번 | 시행 |
신체검사 | 시행 | 매 주기 | 전 2-3개월에 한번 | 시행 |
일상생활 수행능력 평가 | 시행 | 매 주기 전 | 2-3개월에 한 번 | 시행 |
몸무게 | 시행 | 매 주기 전 | 2-3개월에 한 번 | 시행 |
혈액검사 | 시행 | 매 주기 전 | 2-3개월에 한 번 | 시행 |
CT (흉부/복부/골반) | 시행 | 2-4주기에 한 번 | 2-6개월에 한 번 | 시행 |
뼈스캔 | 시행 | 4주기에 한 번 | 4-6개월에 한 번 | 시행 |
PET/CT | 선택적 | 알려져 있지 않음 | 알려져 있지 않음 | 선택적 |
종양표지자 | 선택적 | 선택적 | 선택적 | 선택적 |
보조항암화학요법/선행항암화학요법/표적치료제 :
보조항암화학요법/선행항암화학요법/표적치료제 : 안진석 삼성서울병원 혈액종양내과 교수
항암화학요법은 암을 치료하기 위해 항암제를 사용하는 것을 의미합니다. 이러한 약물들은 암세포의 성장을 방해하거나 분열을 억제하고 암세포의 사멸을 유도합니다. 화학요법은 약물이 순환계를 지나서 몸 어딘가에 있을지 모르는 암세포를 사멸시키므로 전신요법에 해당됩니다.
보조항암화학요법은 수술을 받은 환자에서 수술 후 시행하는 것으로, 남아 있을지 모르는 미세 암세포를 제거하여 재발률을 감소시켜 궁극적으로 왼치율을 높이는 것을 목적으로 합니다. 한편 선행항암화학요법은 수술 전 시행하는 것으로, 종양의 크기가 크거나 국소 림프절 전이가 많아 수술이 어려운 상황에서 수술을 가능하게 하거나 종양의 크기를 줄여 유방보존술을 시도하는 것을 목적으로 합니다.
항암화학요법은 환자의 병기, 종양의 생물학적 특성 (호르몬수용체, HER2 수용체 등), 폐경 여부 등에 따라 시행 여부와 치료 기간이 결정됩니다. 물론 환자의 항암화학요법에 대한 이해와 동의가 전제되어야 합니다.
전체적으로 유방암의 발생이 늘어나고 있는 추세이나, 암에 대한 관심이 커지면서 검진 등을 통해 유방암을 조기에 발견하는 비율도 높아지고 있습니다. 1기와 같은 초기의 암인 경우 상대적으로 재발 확률이 낮기 때문에 보조항암화학요법의 필요성이 상대적으로 낮은 편입니다. 이 경우 담당의사와 충분한 상의를 통해 치료 여부를 결정하게 됩니다. 또한 고령 인구의 증가와 함께 고령의 유방암 환자도 늘어나고 있습니다. 이들 환자에서 보조항암화학요법의 결정은 환자의 기대여명, 동반질환, 환자의 선호도 등을 고려하여 신중한 결정이 필요합니다.
유방암에 사용되는 항암화학요법은 대부분 주사로 3주 간격으로 투여되며 3~6개월간 시행됩니다. 유방암에서 가장 효과적인 항암제는 안트라사이클린 계열 (독소루비신이 대표 약제)과 탁산 계열 (파클리탁셀 혹은 도세탁셀)의 약제로 상대적으로 부작용이 많은 약제에 속합니다. 보조항암화학요법과 선행항암화학요법에 사용되는 약제는 근본적으로 동일합니다. 보조항암화학요법은 종양이 제거된 상태에서 시행되므로 환자 개개인에 있어서는 그 효과를 알 수 없습니다. 한편 선행항암화학요법은 종양이 있는 상태에서 시행되므로 종양 감소 효과를 비교적 쉽게 알 수 있으며, 이후 수술 시 종양이 완전히 없어진 경우 완전관해라고 부르는데 이런 환자의 예후는 매우 양호합니다.
항암화학요법에 따르는 흔한 부작용은 메스꺼움, 구토가 있으나 이를 억제하는 항구토제의 발달로 인해 과거에 비해 이런 부작용의 발생과 중증도가 많이 감소하였습니다. 이외에 탈모, 구내염 및 점막염, 변비, 설사, 피부 및 손톱의 변화, 불면증 등의 부작용과 백혈구감소, 혈소판감소, 빈혈 등의 혈액학적 부작용이 발생할 수 있습니다. 특히 백혈구감소와 더불어 감염이 발생하는 경우 적절한 치료가 필요하므로 열이 발생하는 경우 병원 방문이 필요할 수 있습니다. 대부분의 부작용은 항암화학요법이 종료되고 나면 다 회복됩니다. 우리나라의 경우 서양과 달리 폐경전 여성에서 유방암 발병이 상대적으로 높은 편인데, 폐경전 여성의 경우에는 생리가 끊어질 수 있으며 40대 여성의 경우 폐경으로 이어질 수도 있습니다.
HER2 수용체는 암세포의 성장을 촉진시키는 한 인자로 알려져 있습니다. HER2 수용체가 있는 경우는 전체 유방암 환자의 약 20% 정도이며 재발률이 높고 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있었습니다. 그러나 다행스럽게HER2 수용체에 대한 표적치료제 (trastuzumab)가 개발되었고, 재발률을 현저히 감소시키는 효과가 입증되었습니다. 따라서 HER2 수용체가 양성인 유방암 환자에서는 보조항암화학요법과trastuzumab(상품명: 허셉틴)이 함께 사용되고 있습니다. 또한 HER2 수용체에 대한 새로운 표적치료제가 개발되어 임상연구 중에 있는 약제들이 있어, 향후 이들이 완치율을 더 높이는 효과가 입증되기를 기대하고 있습니다.
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도세탁셀(docetaxel)- 모노탁셀 주사액 용량용법
1. 유방암:
1-1. 국소적으로 진행된 또는 전이성 유방암:
1) 1차 요법에서 독소루비신(50mg/m2)과 병용시 75mg/m2.
2) 화학요법 받은 적 없는 HER2 과발현 전이성 유방암에 트라스투주맙과 병용요법시
100mg/m2 3주마다 60분간 점적정주.
3) 이전 화학요법에 실패한 경우, 75-100mg/m2 3주마다 1시간 정주.
4) 카페시타빈과 병용하여 안트라사이클린계를 포함한 화학요법에 실패한 경우 3주마다
75mg/m2 투여하면서 카페시타빈을 2주간 1회 1,250mg/m2 1일 2회 투여하고 1주간 휴약(3주 주기).
1-2. 수술 후 보조요법:
1) 림프절 +/-의 수술 가능한 유방암:
TAC regimen:
3주마다 독소루비신(A) 50mg/m2과 시클로포스파미드(C) 500mg/m2 투여 1시간 후
본제(T) 75mg/m2를 6주기 투여.
2) HER2가 과발현된 수술 가능한 유방암:
AC-TH regimen:
AC: 1-4주기(3주/1주기)동안 3주마다 A 60mg/m2, C 600mg/m2 투여.
TH: 5-8주기(3주/1주기)동안 3주마다 T 100mg/m2 1시간 투여. 트라스투주맙(H) 5주기 1일차에
초기부하용량으로 4mg/kg 90분간, 이후 1주마다 유지용량 2mg/kg 30분간(5주기의 8일차-8주기).
보조화학요법 완료후 H 6mg/kg 3주마다 30분간, 총 1년간.
3) HER2가 과발현된 수술 가능한 유방암 환자:
TCH regimen(1-6주기):
TC: 3주마다 T 75mg/m2 1시간 투여 및 카보플라틴(C) AUC 6mg/mL/min 30~60분간 투여,
1주기에는 2일차 2~6주기에는 1일차에 투여.
H: 1일차에 초기부하용량으로 H 4 mg/kg 90분간. 이후 1주마다 유지용량으로 2mg/kg 30분간.
보조화학요법 완료후 H 6mg/kg 3주마다 30분간, 총 1년간.
4) 수술가능한 유방암:
TC regimen:
3주를 1주기로 4주기 동안 매 주기의 1일차에 T 75mg/m2 1시간 이상 주입,
시클로포스파미드(C) 600mg/m2 30-60분간 정주. T 투여 1일 전, 전처치로 경구용 덱사메타손 8mg,
1일 2회 투여를 시작, 총 5회 동안 계속 복용.
doxorubicin -에이디엠주 용량용법
○ 성인 : 투여용량은 종양의 종류, 간기능, 항암제 치료 여부에 따라 결정되며, 다음 방법 중 하나를 선택한다.
1. 체표면적 기준(m2)
1) 염산독소루비신으로서 1일 1회 60～75 mg(역가)/m2을 정맥주사하고 3주간 휴약한다.
이 방법을 1주기로 하여 반복한다.
2) 1일 1회 20～25mg(역가)/m2을 3일간 연일 정맥주사하고 3주간 휴약한다.
이 방법을 1주기로 하여 반복한다.
2. 체중기준(Kg)
1) 1일 체중 Kg당 1.2～2.4mg(역가)을 1회 정맥주사하고 3주간 휴약한다.
이 방법을 1주기로 하여 반복한다.
2) 1일 체중 Kg당 0.4～0.8mg(역가)을 1회 3일간 연일 정맥주사하고 3주간 휴약한다.
이 방법을 1주기로 하여 반복한다.
3. 다른 항암제와 병용요법시
1일 1회 30～40mg(역가)/m2으로 감량하여 정맥주사하고 3주간 휴약하거나 선택된 병용요법에 따라 조절.
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