부르가다 증후군(Brugada Syndrome)

부르가다 증후군(Brugada Syndrome)

증상

가슴 두근거림, 호흡곤란, 심실세동, 심실 부정맥, 돌연사, 실신, 어지러움

관련질환

부정맥, 심실세동, 심실빈맥, 발작성상심실성빈맥

진료과

심장내과

동의어

부르가다,브루가다,브루가다 증후군

 

정의

1992년 학계에 처음 보고된 질환으로 유전에 의한 특히 동남 아시아에서 기질적인 심장병이 없는 젊은 환자에서 심장성 급사의 중요한 원인질환입니다.

원인

상염색체우성유전을 하며 5번 염색체상 Na channel 유전자의 하나인 SCN5A의 돌연변이가 발생합니다. 이러한 원인으로 이상이 생긴 Na 전류의 감소로 인해 심전도상의 이상을 일으켜 회귀(reentry)에 의한 심실부정맥을 유발하게 됩니다.

증상

1. 주로 휴식이나 수면 시 실신이 전형적인 증상입니다.
2. 호흡이상이나 경련 등이 나타나기도 합니다.
3. 심계항진, 어지러움
4. 급사(빠른 심실 빈맥 또는 심실세동)

진단

1. 특징적인 심전도 : V1-V3에서 ST 분절의 상승이 우각차단 형태로 나타납니다.
2. 약물 유발 검사 : Na channel 통로 억제제를 사용하여 심전도 변화를 유발시켜 잠재된 유전자 변이의 존재를 추정할 수 있습니다.
3. 급사의 가족력이나 실신이나 밤중에 나타나는 호흡 이상이 있습니다.

치료

심실세동을 예방할 방법은 없으며 약물로는 치료가 어렵습니다. 심실세동이 발생한 경우 제세동을 시행할 수 있는 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD)를 삽입합니다. 이로 인해 급사나 실신의 병력이 있는 환자의 증상 재발로 인한 급사를 예방할 수 있습니다.

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<사건번호> 서울행정법원 2015구합78564

<사건개요>

- 원고 병원은 「개인병원에서 시행한 심전도검사 결과를 바탕으로 수진자에게 ① flecainide 검사를 시행한 결과 브루가다 증후군이 의심되었고, 이에 ② 운동부하심전도검사에서도 ‘브루가다 증후군’에 합당한 소견을 보였으며, 또한 ③ 임상전기생리학적검사를 시행한 결과 심실세동이 유발됨」을 이유로 2010. 4. 23.경 수진자에게 ‘심율동전환제세동기 삽입술’을 시행함

- 원고 병원은 피고(건강보험심사평가원)에게 요양급여 청구를 하였으나, 피고는 2011. 9. 13. ‘심율동전환제세동기 삽입술(경정맥)’ 요양급여 인정기준을 충족하지 못했다고 판단하여 요양급여비용 21,324,691원을 감액조정하는 처분을 함

<쟁점>

‘심율동전환제세동기 삽입술(경정맥)’ 요양급여 인정기준 충족 여부

<판결요지>

1. 심사평가원이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대하여만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 위 법령, 고시 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 함

2. 원고가 제출한 증거만으로 환자가 브루가다 증후군에 해당한다고 단정하기 어렵고, 이 사건 병원이 환자의 실신 원인을 밝히기 위해 충분한 평가를 하였다고 보기도 어려우므로 이 사건 수술은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 정한 인정기준에 부합한다고 볼 수 없음

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[심의사례]

●진료내역 비교, 특발성 심실빈맥에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술에 대하여
■ 청구내역 (남/60세)
○ 상병명 : 심실 잔떨림 및 된떨림, 죽상경화성 심장병, 실신 및 허탈, 혼미
○ 주요청구내역
자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)- 삽입술   x 1 (2008.11.11)
VITALITY DR ACID(NO.1871) 전규격(dual chamber)        x 1
ENDOTAK RELIANCE/RELIANCE S AICD LEAD 전규격          x 1
FINELINEⅡ STEROX LEAD 전규격                         x 1
■ 심의내용
- 동 건(남/60세)은 내원 전일 과음 후 새벽 4시경 흉통, 심계항진, 발한, 호흡곤란으로 ‘08.11.8일 실신
하여 의원 경유 심실빈맥(Ventricular Tachycardia, VT) 의심되어 해당 요양기관 응급실로 전원 후 전기
적 심조율전환 실시 후‘08.11.11일 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입한 건으로, 특발성 심실빈맥으로 확
인되어 심사조정 및 이의신청 기각 후 심판청구 제기된 건임.
- 의사소견서 상, 동 환자는 ‘08.11.8일 응급실 내원 시 심박수 221회의 매우 빠른 심실빈맥 환자로 전기
적 심조율전환으로 회복되지 않았었고 심실빈맥이 심실세동으로 되려 하는 상황에서 전기적 심조율전환
에 의해 겨우 회복되었던 경우로 고주파절제술을 먼저 시도하였으나 심실빈맥이 지속되지 않아 고주파절
제술에 실패한 후 ICD 삽입술을 시행하였다 함.
- 특발성 단형 좌심실빈맥(Idiopathic monomorphic left ventricular tachycardia)의 경우 예후가 양호하
므로 부정맥의 고주파절제술이나 약물 요법이 우선임. 따라서, 동 건의 특발성 심실빈맥에 심율동전환제
세동기 삽입술은 과도한 치료로 판단되므로 기 심사와 동일하게 심율동전환제세동기 거치술[경정맥]-삽
입술 및 재료대는 인정하지 아니함.[2010.8.16 진료심사평가위원회]
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●진료내역 비교, Anomalous origin of RCA로 운동 중 발생한 심실세동에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술에 대하여
■ 청구내역 (남/39세)
○ 상병명 : 심실성 빠른맥, 기타 명시된 전도 장애, 연축의 기재가 있는 협심증, 달리 분류되지 않은
무산소성 뇌 손상, 상세불명의 심장정지, 파종성 혈관내 응고
○ 주요청구내역
자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)- 삽입술   x 1 (2010.3.2)
VIRTUOSO DR 전규격     x 1, QUATTRO SECURE 전규격  x 1, CAPSURE LEAD 전규격    x 1
■ 심의내용
- 동 건(남/39)은 ‘10.2.18일 특이 병력 없이 운동 중 심정지 발생하여 응급구급요원이 제세동기 및 전기적 심조율전환 1회 시행 후 해당요양기관 응급실 내원하여 입원한 환자로, ‘10.2.22일 관상동맥조영술 시행 중 우측 관상동맥(right coronary artery, RCA) 부위에 카테터가 진입되지 않아 ‘10.2.23일 컴퓨터단층촬영 관상동맥 혈관조영술(Coronary CT Angiography)을 실시한 결과 우측 관상동맥의 기시 이상(anomalous origin of RCA) 소견이 있는 상태에서 ‘10.3.2일 심율동전환제세동기 삽입술을 시행함.
- Anomalous origin of RCA로 운동 중 심실세동이 발생한 경우는 관상동맥 우회로조성술(CABG)이 절대적인 예방, 치료법이므로 동 건에 실시한 심율동전환제세동기 거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.[2010.8.16 진료심사평가위원회]
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●실신으로 임상전기생리학적검사에서 유도된 심실세동에 시행한 ICD 삽입술 및 치료재료에 대하여
■ 심의내용
- 동 건(남/23세)은 2010.7.26. 의식소실 동반한 실신(4th attack) 발생하여 응급실 통해 입원한 환자로 기립경사검사(7/28) 결과 음성 소견 보이고, 임상전기생리학적검사(7/29) 상 지속성 심실빈맥 유발되어 특발성 심실빈맥 진단 하 2010.7.30. 심율동전환제세동기 삽입술을 시행한 사례임.
- 진료내역 상, 2010.7.26. 발생한 실신은 2004.8월 첫 번째 실신 이후 4번째 attack이며 전구 증상으로 발한, 오심, 심하부 복통, 창백, 어지럼증, 심계항진 등이 있었고, 입원 이후 실시한 심초음파(7/27), Holter(7/27), 기립경사 검사 결과 음성 소견으로 7.29. 임상전기생리학적검사 및 자기공명 뇌혈관조영술(MR Brain Angiography)을 시행함. 뇌혈관조영술상 소혈관 질환 외 특이소견 없었고 임상전기생리학적검사상 지속성심실빈맥 유발되어 특발성 심실세동으로 진단 하고 2010.7.30. 심율동전환제세동기 삽입술을 시행함.
- 진료기록 및 임상전기생리학적검사 결과 등 관련 자료 검토 결과, 동 환자의 증상은 전형적인 미주신경성
실신(vasovagal syncope)으로 판단되고 임상전기생리학적검사 시 사용된 심실세동 유발 프로토콜(S1/S2/S3/S4=600/200/200/200ms)이 너무 짧은 심실조율자극을 사용하여 비특이적인 반응(polymorphic VF)을 일으킬 수 있었으며 또한 실신에 대한 충분한 평가가 이루어지지 않은 것으로 판단되는 바, 동 건에 산정된 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술(O0211) 및 치료재료는 인정하지 아니함.
[2011.4.4. 진료심사평가위원회]
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1. 상세불명의 심장정지, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/83세)
○ 상병: 상세불명의 심장정지, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의 고혈압,상세불명의 급성 췌장염, 심실성 빈맥 등
○ 주요 청구내역
자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술  1*1 (2011.8.10. 시행)
VIRTUOSO DR 전규격       1*1, QUATTRO SECURE 전규격    1*1, CAPSURE  LEAD 전규격     1*1
■ 심의내용
- 동 건(여/83세)은 한 달 전부터 소화불량으로 식사를 불규칙하게 하고 15일전부터 간헐적으로 어깨 통증을 호소하였으며 2~3일전에 폭식 후 굶고 전신상태 좋지 않은 가운데 2011.7.25. local clinic 진료 대기 중 의식소실로 심폐소생술 실시 이후 의식 회복되어 타 병원 내원하였고, 내원 당시 심실빈맥에 의한 심장정지(VT arrest) 발생하여 직류 심율동전환(DC cardioversion) 및 심폐소생술 후 의식 회복된 이후 3도 방실차단 의증으로 적절한 치료 위해 해당요양기관으로 전원 옴.
전원 이후 2011.7.25. 시행한 심초음파 상 스트레스성 심근병증(stress-induced cardiomyopathy, EF: 18.2%)이 의심되고 심전도상 bradycardia dependent VT 소견 있어 임시박동조율기(temporary pacemaker)를 시행하였으나 이후에도 지속적으로 심실빈맥 관찰되고, 2011.7.25. 시행한 관상동맥조영술 상 좌전하행동맥, 우관상동맥 부위 중등도 관상동맥 질환(intermediate coronary disease) 소견 있으나 관상동맥질환으로 인해 심실빈맥 발생했을 가능성 적다고 판단하여 추후 심실빈맥 재발 가능성에 대하여 심율동전환제세동기거치술-삽입술을 시행하였다고 함.
- 제출된 진료기록 및 심전도, 관상동맥조영술 결과 등 관련자료 및 영상자료 참조 결과, 동 환자의 심실성 빈맥은 완전방실차단에 따른 서맥에 의하여 지속적으로 발생한 것으로 판단되어 영구형 심박기에 의한 심실 조율만으로도 충분한 시술로 판단되는 바, 동 건에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.[2012.6.4. 진료심사평가위원회]
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2. 인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/66세)
○ 상병: 인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동, 원관상동맥의 죽상경화성 심장병, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재, 심방세동, 상세불명의 당뇨병, 순수 고콜레스테롤혈증, 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상
○ 주요 청구내역
자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술   1*1 (2011.4.7. 시행)
CURRENT VR 전규격     1*1, DURATA OPTIM 전규격   1*1
자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관         1*1  (2011.4.11. 시행)
XIENCE PRIME EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격  1*1
MAVERICK PTCA DILATATION CATHETER 전규격   1*1
■ 심의내용
- 동 건(남/66세)은 2011.3.15. 러닝머신 달리던 중 어지럼증 있어 한차례 쓰러진 경험이 있는 환자로 2011.3.29. 축구하던중 전반전 이후 휴식 중에 쓰러진 후 119 구급센터에서 심실세동에 대해 제세동 시행 후 의식 회복되어 해당 요양기관 전원되었으며, 허혈성 심장 사건(ischemic cardiac event)에 의한 심실세동 발생 감별 위해 2011.4.5. 관상동맥조영술을 시행한 결과 근위부 좌회선지 관상동맥 부위 90% 협착 소견이 있어 관상동맥 병변과 임상적 심실세동(clinical VF)의 관련성 평가 위해 실시한 운동부하검사에서 음성 소견이 나와 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 시행하였다고 함.
- 제출된 진료기록 및 심전도, 관상동맥조영술 결과 등 관련자료 및 영상자료 참조 결과, 관상동맥조영술상 좌회선지 부위에 의미 있는 병변(significant lesion)이 확인되고 환자 병력 상 운동과 관련하여 event가 발생하였을 가능성이 높으며, 요양기관에서 실시한 운동부하검사는 충분한 부하가 적용되지 않았고(submaximal exercise) 좌회선지 병변은 운동부하검사의 민감도가 낮은 부분으로 심근허혈 관련하여 충분한 평가가 이루어지지 않아 일시적인 심근허혈에 의한 심정지로 판단되므로, 동 건에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.[2012.6.4. 진료심사평가위원회]
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2. 심실성빈맥, 협심증, 완전방실차단 등에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 및 치료재료 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (여/72세)
○ 상병: 심실성 빈맥,기타 형태의 협심증,상세불명의 두드러기,혼합성 고지질혈증,합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 완전방실차단, 상세불명의 고혈압
○ 주요 청구내역
자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술   1*1
PROTECTA XT-DR 전규격    1*1, QUATTRO SECURE 전규격    1*1
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준 (보건복지부고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
■ 심의내용
- 동 건(여자/72세)은 타병원에서 2004.12.30. 관상동정맥루(coronary arteriovenous fistula) 및 관상동맥 협착(mLAD DS 90%)으로 중재적 시술 권유받았으나 거부한 바 있으며, 2008.4.5. 완전방실차단 진단하에 심박기 거치술(DDDR)을 시행 후 2008.11.7. 관상동맥 협착 및 동정맥루에 스텐트 삽입술 및 색전술을 시행한 후 경과 관찰 중 2년 전 3차례 실신한 과거력이 있고, 내원 1주일 전부터 가슴이 두근거렸으며 2011.12.4. 낙지 먹다가 실신이 재발하여 2011.12.7. 외래에서 심박기 점검 결과 20초 이상의 심실성 빈맥이 기록되어 해당 요양기관으로 전원 되었으며, 전원 이후 환자가 느끼는 심계항진과 실신의 연관성이 없었지만 이전 실신의 과거력과 심초음파상 특이 소견 없어 실신의 원인이 심실성 빈맥에 의한 것으로 판단하여 2011.12.22. 심율동전환제세동기를 삽입하였다는 소견임.
- 제출된 진료기록 및 심초음파, 저장된 심박기 전기도 기록 등 관련자료 참조 결과, 완전방실차단으로 심박기 시술 받은 환자에서 과거 실신과 VHR(ventricular high rate) episode의 발생 시점에 차이가 있고, VHR episode시 30초 이내 180회/분 미만의 심실빈맥으로 기록상 당시 증상은 없어 심각한 지속성 심실빈맥에 의한 실신으로 확진되지 않는 바, 동 건에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.[2012.8.13. 진료심사평가위원회]
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3. 확장성심근병증, 심실성빈맥, 심방세동 상병에 실시한 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy-Defibrillator)시술료 및 치료재료 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/49세)
○ 상병: 심방세동, 상세불명의 심장부정맥, 상세불명의 심부전
○ 주요 청구 내역
자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술   1*1
CONTAK RENEWAL 4 전규격   1*1,ENDOTAK RELIANCE G/SG DEFIBRILLATION LEAD 전규격  1*1
FLEXTEND PACING LEAD 전규격     1*1
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
■ 심의내용
- 동 건(남자/49세)은 타병원에서 6년 전 확장성심근병증, 1년 전 심방세동 진단 이후 이뇨제, ACE inhibitor 등 약물치료 중2012.2월 초부터 심계항진 심해지고 심초음파상 좌심실구혈률 15-20%, 심전도에서 좌측속지차단(Left Bundle Branch Block) 및관상동맥조영술상 정상 소견 보여 항부정맥 약물 치료와 심율동전환 및 CRT-D 시술 고려하였으나, 10일전부터 심실성 빈맥이거의 매일 유발되어 고주파절제술을 위해 해당요양기관 전원 이후 약물 치료에도 불구하고 호흡곤란(NYHA fc III)을 호소하며2012.2.22. 시행한 심초음파에서 좌심실구혈률 15-20% 및 심방세동이 지속되어 2012.2/23 및 2/24일 심율동전환 시행 후 2012.3.2. CRT-D 삽입술 및 히스속절제술을 시행하였다는 소견임.
- 제출된 진료기록, 심초음파, 심전도 및 약제투여 내역 검토 결과, 동 건은 좌심실구혈률이 30% 미만으로 심부전에 대한 적절한 약물 치료에도 증상 호전이 없고 심실 빈맥도 발생하여 심율동전환제세동기 삽입술 시술의 적응증은 해당되나, CRT 시술은 시술 전 동율동이 유지되어야 하므로 시술 직전 심율동전환 시도 후 일시적으로 동율동 전환되었으나 다시 심방세동 발생하여 현행 심장재동기화치료 (CRT, cardiac resynchronization therapy)의 인정기준(고시 제2008-31호)에 합당하지 않으므로, 동 건에 시행한 CRT-D 삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.
[2012.8.13. 진료심사평가위원회]
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보건복지부 고시 제2016 - 151호/2016년 9월 1일부터 시행

● 심율동 전환 제세동기  거치술  [경정맥] 급여기준
1. 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다   음 -
가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우
나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우
라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나

     심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우
마. 급성 심근경색 48시간 이후
(1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우
(2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
바. 심부전(Heart Failure)
(1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며

     1년 이상 생존이 예상되는 경우
(가) 심구혈률(EF) ≤ 30%
(나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우
(다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로

       의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우
(2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고  NYHA class II, III의 증상을 보이는

     심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우
사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가

     (evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우
아. 비후성 심근병증
(1) 16세 이상 환자에서 5년 급성 심장사(Sudden Cardiac Death at 5 years)의 위험률이 6%이상이고 1년

      이상 생존이 예상되는 경우
(2) 16세 미만 환자에서 아래의 (가)~(라) 중 두 가지 이상에 해당되는 경우
(가) 좌심실중격의 과도한 비후(≥30mm 또는 Z-score≥6)
(나) 원인을 알 수 없는 실신
(다) 비지속성 심실빈맥
(라) 급성 심장사의 가족력
자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우

     포함)실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우
차. 팔로네징후(TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 두 가지 이상에 해당하는 경우
(1) 좌심실 기능 저하
(2) 비지속성 심실빈맥
(3) QRS 간격>180ms
(4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우
카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자

     에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우
타. Cardiac sarcoidosis, Giant cell myocarditis, Chagas disease가 진단된 환자에서 급성 심장사의

     예방목적인 경우
파. 상기 가~타항의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]이 반드시 필요한 경우

     진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함.
2. 상기 1항 급여대상 중 필요한 경우 요양급여 인정여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음.

    이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.
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건강심사평가원 공고 제2016-324호
● 심율동 전환제세동기 거치술(ICD)및 심장재동기화치료 (CRT) 사전 승인 절차 및 방법
〈붙임1〉
건강보험심사평가원 공고 제2016-324호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 따른 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2016-151호, 2016.8.18. 개정, 2016.9.1. 시행) 중 ‘심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 급여기준’ 및 ‘심장재동기화치료 급여기준’에 의거 사전승인 절차 및 방법등에 관한 세부사항을 다음과 같이 제정공고합니다.
2016년 11월 30일
건강보험심사평가원장
심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥] 및 심장재동기화치료(CRT)사전승인에 관한 절차 및 방법
제1조(목적) 이 절차 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD, Implantable Cardioverter-Defibrillator)[경정맥] 및 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 사전승인을 위한 절차 및 방법 등에 관한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.
제2조(사전승인 신청) ① 요양기관은 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD, Implantable Cardioverter-Defibrillator) [경정맥](이하 “ICD"라 한다) 및 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)(이하 ”CRT"라 한다) 급여대상 중 필요한 경우 요양급여 인정여부에 대하여 건강보험심사평가원장(이하 “원장”이라
한다)에게 사전승인을 신청할 수 있다. 다만, 응급을 요하는 시술의 경우 사전승인 신청대상에서 제외한다.
② 제1항에 따른 사전승인을 신청하는 경우 요양기관은 별지 서식의 요양급여신청서(이하 “신청서”라 한다)를 원장에게 제출하여야 한다.
제3조(사전승인 심사) 사전승인 신청을 받은 원장은 건강보험심사평가원 「진료심사평가위원회 운영규정」에 의한 심사위원과 대한심장학회 추천에 의하여 위촉한 자문위원 등의 심사를 거쳐 ICD 및 CRT의 요양급여 인정여부를 결정한다.
제4조(사전승인 심사 운영) ① 요양급여 인정여부에 대한 사전승인 심사는 매월네 번째 수요일에 실시한다. 다만, 심사위원이 사전승인 심사의 효율적 운영을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 추가로 심사를 실시할 수 있다.
② 사전승인 심사는 당월 10일까지 접수된 신청서 및 자료를 대상으로 한다.
③ 원장은 사전승인 심사를 위하여 요양기관에 요양급여 인정여부를 확인할 수 있는 추가 자료의 제출을 요청할 수 있으며, 요청기간 내에 추가 자료가 제출되지 않은 경우에는 다음 월로 사전승인 심사를 이월할 수 있다.
④ 원장은 사전승인 심사 종료 후 10일 이내에 그 심사결과를 사전승인을 신청한 요양기관에 통보하여야한다.
제5조(요양급여비용의 청구) ① 요양급여대상으로 사전승인받은 경우 요양기관은 심사결과 통보일로부터 180일 이내에 해당 시술을 할 수 있다.
② 요양기관은 제1항에 따른 시술에 대한 요양급여비용을 청구하는 경우 요양급여비용 청구명세서의 명세서일련번호 단위 특정내역 구분코드 “MX999(기타내역)”및 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내)”란에 사전승인 여부 및 심사결과 통보일을 기재하여야 한다.
제6조(관계자 의견청취) 원장은 투명하고 명확한 사전승인 심사를 위하여 필요한 경우에는 회의 당일 요양기관 관계자(시술예정자 등)의 유선의견을 듣거나, 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.
제7조(요양급여대상 사전승인 취소) ① 원장은 사전승인 신청에 있어 허위사실이 확인된 경우에는 사전승인 결정을 취소할 수 있다.
② 제1항에 따라 사전승인을 취소하는 경우 원장은 지체 없이 이를 해당 요양기관에 문서로 통보하여야 한다.
부 칙
이 공고는 공고일로부터 시행한다
[별지 서식]
심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 사전승인 신청서
* 신청서 별도 양식지 있음(질환별 -cim 내에)
주) 1. 응급을 요하는 시술의 경우 사전승인 신청대상에서 제외
2. 회의 시(매월 네 번째 수요일, 16:00~) 유선으로 의견청취가 가능한 번호를 연락처1에 기재