췌장낭성병변

우연히 발견된 췌장낭성병변Incidental Pancreatic Cystic Lesions-이홍식 고려대의과대학 소화기내과

서 론
최근 건강검진의 보편화와 함께 초음파 검사의 수기 및 해상도의 발전과 함께 임상에서 복부 CT 및 MRI 검사의 증가와 더불어 우연히 발견되는 췌장 낭성 병변이 증가 추세에 있다. 췌장낭성 병변은 췌장염과 수반된 췌장 가성 낭종과 낭성 종양으로 크게 나눌 수 있으며 이제까지 췌장 낭성 병변에서 췌장 가성낭종이 다수를 차지한다고 알려져 있다. 그러나 위에서 언급한 이유로 췌장염의 기왕력이 없는 사람에서 우연히 발견되는 췌장의낭성 병변이 발견되는 빈도가 많아져 임상적으로 이에 대한 정확한 감별진단 및 치료방침을 확립하는 것이 중요해지고 있다.
인체에서 무증상의 우연히 발견되는 낭종은 간 및 신장, 갑상선, 난소 및 췌장 등에 널리 분포하고 발생장기에 따라 그 병리학적 진단 및 임상 중요성이 다르다.
췌장 낭성 종양은 양성, 전암성, 암성 병변으로 구분할 수 있는데 전암성 및 암성 병변의 빈도는 약 30-47%로 보고되고 있다.
췌장 낭성 종양의 유병률은 부검을 통한 보고에서는 약 25%로 높게 보고되고 있지만 일반적인 영상검사에 기반한 조사에서는 약 0.2-0.7%로 보고되고 있다. 국내 보고에 따르면 7년간118,113명의 환자를 대상으로 286,971건의 복부초음파와 복부CT 촬영에서 낭성 병변이 561예 발견되어 낭성 병변의 유병률은 0.47%였고 그 중 췌장염의 기왕력이 없었던 증례가 74%로 낭성 종양의 유병률은 0.35%이었다.
본 론
1. 췌장낭종의 분류
췌장 낭성 병변은 다양한 병리학적 진단을 포함하는 데 일반적인 분류로는 1)비종양성 낭종, 2) 낭성 종양, 3) 고형종양의 낭성 변화로 구분할 수 있다(Table 1).

우연히 발견된 췌장 낭성 병변의 감별진단은 췌장 낭종이 가성낭(pseudocyst)과 장액성 낭종(serous cystadenoma)과 같은 양성 낭종뿐 아니라, 점액성 낭종(mucinous cystadenoma),관내 유두상점액성종양(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)과 같은 전암성 낭종 및 점액성낭선암(mucinous cystadenocarcinoma)과 같은 암성 낭종을 포함하고 있기 때문에 임상적으로 매우 중요하다. 그러나 임상소견만으로는 가성 낭 이외 종양성 낭종 간의 정확한 감별 진단은 매우 어렵다. 따라서 종양성 낭종 내에서 감별진단은 여러 가지 영상 진단 기법과 아울러 침습적인 낭종 천자 및 세포 검사 및 생화학적 검사 기법이 다양하게 이용된다.

Table 1. Classification of Cystic Pancreatic Lesions

Nonneoplastic cyst	Pseudocyst
	Congenital cyst
Cystic neoplasm	Serous cystadenoma
	Mucinous cystic neoplasm
	Intraductal papillary mucinous neoplasm	Branch duct type
		Main duct type
		Mixed type
Cystic degeneration of Solid tumor	Solid pseudopapillary tumor
	Cystic endocrine tumor
	Cystic ductal adenocarcinoma

1) 가성낭
가성낭은 췌장낭성병변의 약 70%를 차지한다. 췌장 가성낭은 급성 또는 만성췌장염의 합병증으로 발생하기 때문에 기왕력상 급성 또는 만성 췌장염이 있는 경우 손쉽게 의심할 수 있다.

병리학적으로는 낭성병변의 내피가 세포로 이루어지지 않고 섬유화 조직으로 구성되어 있는 것이 특징이다. 영상학적 특징으로는 주로 단방성(unilocular)의 낭종이 췌장 밖으로 돌출되어 있는 경우가 흔하나 격벽이 있는 경우도 있다. 낭종 이외 췌장실질의 위축이나 췌장의 석회화, 불규칙한 췌관 등 만성 췌장염의 특징을 보이는 경우도 흔하게 볼 수 있다. 내용물은 췌액인 경우가 많아 보통 아밀라제 농도가 매우 높다.

췌관과의 교통이 있는 경우도 약 65-70% 정도이다.
2) 장액성 낭종
장액성 낭종은 내피세포가 입방세포(cuboidal cell)로 구성되어 있으며 낭종액은 투명하고 점액이 없으며 글리코겐을 많이 함유하고 있다.

형태학적으로는 대개 크기가 작은 낭종이 여러 개 모여 있어 장액성 낭종은 양성종양으로 악성화 가능성이 없기 때문에 점액성낭종과 구별하는 것이 임상적으로 매우 중요하다. 형태학적 특징으로는 장액성 낭종은 다수의 작은 낭의 집합체로 벌집모양(honeycomb)을 보이는 것이 전형적인 형태이다. 약 30%에서 낭종 가운데 별모양(sunburst)의 석회화가 동반된 반흔을 보인다. 이러한 형태적 특징이 보일 경우 진단적 가치가 매우 높다. 췌관과의 교통은 없다.

초음파 및 CT에서 저에코 및 저음영으로 보이며 MRI에서 T2-종영증강에서 높은 신호강도를 보인다. 일반적으로 microcystic,multilocular 스폰지 양상을 보이나 약 30% 미만에서 oligocystic 또는 macrocyst 양상을 보여 점액성 낭종과 감별이 쉽지 않은 경우도 있다.
3) 점액성 낭종
점액성 낭종은 주로 췌장의 체부 또는 미부에 발생한다. 주로 낭종의 크기가 큰 단방성이 많으나 일부 다방성(multicyst)을 보이기도 한다. 내피세포는 점소(mucin)를 포함하고 있는  원주세포(columnar cell)로 구성되어 있으며 유두상 돌출이 관찰되기도 한다. 낭종과 췌관과의 교통은 없다.

병리학적으로는 난소간질에서 보이는 것과 같은 간엽간질(mesenchymal ovarianlike stroma)이 풍부하게 관찰되는 것이 췌관내 유두상 점액종양과는 감별되는 점이다. 형태학적으로는 비교적 낭종외벽이 균일한 단방성의 낭종 내에 격벽이 관찰되거나 낭종내낭종(cyst in cyst)의 형태를 보이는 경우가 비교적 특징적이다
점액성 낭종은 병리학적으로 양성인 점액성 낭종부터 경계성 점액종양(borderline mucinous cyst neoplasm), 상피내암(carcinoma in situ), 침습암종(invasive mucinous cystadenocarcinoma)와 같은 악성 종양으로 다양하다. 따라서 점액성 낭종이 의심되는 경우 악성종양의 가능성을 염두에 두고 감별해야 한다. 일반적으로 크기가 3 cm 이상 큰 경우, 낭종에 결절이 있는 경우, 내벽이 불규칙한 경우 악성을 의심해 볼 수 있다. 낭벽에 계란모양의 석회화가 있는 경우에도 악성을 시사하는 소견이다.
4) 췌관 내 유두상 점액성 낭종(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)
IPMN은 췌관의 내피세포가 점액을 분비하는 종양세포로 이행하여 분비하는 점액으로 인하여 췌관이 미만성으로 또는 국소적으로 확장되고 때로 분지췌관이 낭성모양으로 확장되어 발현하게 된다. 다른 췌장낭성 종양과 달리 췌관에서 발생하여 췌관과 낭종이 교통하는 특징이 있다. 또한 췌장에서 다발성으로 여러 부위에서 발생하는 경우가 자주 있다.

 IPMN은 크게 주췌관형(main duct type)과 분지형(branch duct type), 혼합형(mixedi type)으로 분류되는데 주췌관형은 주췌관을 미만성 또는 국소적으로 발생하여 주 췌관이 확장되는 경우 이며 분지형은 췌장의 갈고리돌기(uncinate process)에서 잘 생기나 췌장의 다양한 부위에서 다발성으로 발생하기도 한다.
IPMN은 점액성 낭종과 같이 선종, 경계성, 상피내암, 침윤성선암의 다양한 병리 소견을 보이는 데 주췌관형의경우 악성화비율이 높아 진단 시 악성 췌포가 이미 있는 경우가 흔해서 적극적인 수술적 절제가 권고되고 있으나 분지형의 경우 악성화 빈도가 주췌관형보다 현저히 낮아 악성과의 감별이 중요하며 치료계획 및 추적관찰 전략수립이 중요하다. 장액성 낭종, 점액성 낭종에 비하여 췌관 폐쇄에 의한 급성 췌장염의 발생이나 복통, 체중감소 황달 등의 증상 발현빈도도 상대적으로 약간 높다. 진단을 위해서는 췌관 내 점액 유무 판정 및 췌관과의 교통여부를 확인 하는 것이 중요하다, 조영증강 CT, MRI 및 내시경 역행성 췌관조영술이 진단에 유용하다. 내시경으로 유두가 확장되어 물고기 눈 모양(fish-eye) 모양을 보이며 점액이 흘러나오면 확진할 수 있다.
이외 고형 가유두상종양(solid pseudopapillary tumor), 낭성 내분비 종양, 림프상피낭종등이 있을 수 있으나 비교적 젊은 여성에서 발생하는 가유두상 종양 이외에는 발생 빈도가 매우 낮다.
5) 복부 CT 및 MRI
대부분 췌장낭종은 무증상으로 초음파 검사 및 복부 CT검사에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 복부초음파 검사는 췌장을 관찰하는데 췌두부나 미부의 관찰에 한계점이 있으나 최근 기기와 수기의 발전으로 비교적 작은 낭종도 발견되는 경우가 많다. 일단 복부 초음파에서 췌장낭종이 발견될 경우 복부 CT또는 MRI검사로 췌장병변의 규명을 하는 것이 필요하다. 이 경우 두 검사 중 어느 것이 우월한가에 관하여는 각각의 장단점으로 우열을 쉽게 규정하기가 쉽지 않다.

 CT는 고해상도의 영상을 얻을 수 있고 석회화도 잘 관찰할 수 있는 장점이 있지만 연부조직 대조도의 한계로 낭종 내의 내용물질이나 격벽(septum)등을 관찰하는 데 한계가 있다.

 MRI는 연부조직 대조도가 좋고 MRCP를 이용하면 췌관과의 교통 유무을 확인하는 데에도 장점이 있어 췌장낭종 감별진단에 장점이 많다. 그러나 최근 multidetector CT등 해상도의 발전과 reconstruction 기법 등의 발달도 두 검사 간의 우열을 구분하기가 쉽지 않아 증례에 따라 적절히 선택 또는 복합 검사가 시행되는 추세이다.
6) 내시경 역행성 췌담관조영술
ERCP는 기본적으로 췌관의 이상 여부를 검사하는 것으로 췌장 실질의 변화 판정에는 도움이 되지 못한다. 따라서 췌장낭종의 유무를 선별 진단하는 데에는 이용될 수 없지만 감별진단에는 일정부분 효용이 있다. ERCP의 진단 가치는 췌장 낭성 종양에서 주췌관의 변화가 수반되었는가를 진단하는데 그임상적인 의의가 있다. 췌장 낭종 중에서 췌관과 연결이 관찰되는 경우는 췌관 유두상 점액성 낭종이 대표적이다.

췌관 내 유두상 점액종양은 주췌관 또는 2차분지 이하의 췌관에서 유래하는 종양으로 조직학적으로는 선종에서 침습적인 선암종까지 다양한 병리학적 스펙트럼을 보인다. 주로 60대 이후 남자에서 호발하며 췌장 두부에 호발하는 것으로 되어 있다. 췌장낭성 종양 중 가장 흔한 빈도로 보고되고 있으며 종양의 발생부위에 따라 주췌관형, 분지 췌관형, 혼합형으로 구분된다.

주췌관형의 경우 60-90%가 악성이고 복통, 황달, 췌장염 등의 임상증상을 보이는 경우가 많다. 분지 췌관형의 경우 무증상으로 우연히 발견되는 경우가 많고 악성의 빈도도 주췌관형보다 현저히 낮아 6-46% 정도로 보고되고 있다.
진단에 있어 췌관을 통한 점액의 배출이 증명되거나 췌관과 낭종의 교통이 증명될 때 가능하다.

내시경 소견으로 확장된 유두 개구부에서 점액이 배출되는 소견이 보이면 확진 할 수 있다. 췌관과 낭종과의 교통 여부 확인에는 ERCP가 복부CT 와 MRCP보다 우수한 것으로 알려져 있다.

췌장 낭종에서 ERCP검사의 실시 여부는 비침습적인 검사에서 주췌관의 확장이 의심되거나 췌관내 점액성 낭종이 의심되는 경우 선택적으로 시행되는 것이 바람직하다.
7) 초음파 내시경
초음파 내시경은 복부 초음파에서 관찰하기 어려운 췌장 두부와 미부의 관찰을 정확하게 할 수 있고 복부 CT, MRI등의 단층촬영에서 관찰하기 어려운 낭종 내 격벽, 벽재성 결절, 낭종 벽의 형태를 보다 세밀하게 관찰할 수 있어 췌장 낭성 종양의 감별진단에 매우 중요한 진단법이다.
EUS는 낭종의 형태학적 관찰과 함께 낭종액의 천자로 낭액의 육안적 소견, 생화학적 분석, 점도 검사, 종양표지자 검사,세포검사 등으로 낭종의 감별에 도움이 될 수 있다.
내시경초음파를 통한 낭종의 천자는 경피적으로 접근하는 것에 비하여 천자경로를 통한 종양 파종의 위험성이 적은 장점이 있다. 낭종액 천자로 얻은 낭액은 세포검사를 시행할 수 있으나 췌장 낭종액은 세포수가 적어 진단이 어렵고 민감도가 낮지만 악성 변화가 있는 경우 민감도가 상승하고 특이도가 매우 높다. 낭종액이 점액소 염색에서 양성을 보이거나 점도가 높게 나오면 점액성 낭종이나 췌관내 유두상 낭성종양으로 진단할 수 있다.
낭액의 CEA 검사는 점액성 종양을 진단하는데 가장 민감도 가 높은 검사이다. CEA의 cut-off 값은 보고자에 따라 다르지만 일반적으로 250 ng/mL 이상이면 점액성 낭종을 진단할 수 있으며 5 ng/mL 미만이면 제외할 수 있다.
8) 내시경초음파 유도하 췌장낭종의 에탄올주입
낭종에 대한 에탄올주입치료법은 간낭종, 신낭종, 갑상선낭종에 널리 사용되고 있다. 췌장낭종에 대한 에탄올 주입법은 EUS 유도하에 낭종내로 세침을 삽입하여 가능한 낭액을 모두 흡입한 후 흡입된 액과 동일한 양의 80% 에탄올을 주입 흡입을 반복적으로 약 3분간 시행한 후 제거하는 방법이다. 주입된 에탄올은 낭종 내벽의 세포의 변성을 초래하여 파괴한다. 생리적 식염수와 에탄올 주입을 비교한 이중 맹검 전향적 연구에서 3개월 후 양군 비교하였을 때 에탄올 치료군에서 의미 있게 낭종의 크기가 줄었으며 33%에서 낭종의 완전 소실이 관찰되었으며 재발한 군에서 에탄올 주입을 반복하였을 때 소실률이 크게 증가하는 것으로 보고되었다. 국내 연구진에 의한 보고에 따르면 에탄올과 paclitaxel을 혼합하여 사용하였을 때 낭종 소실률이 78.6%까지 상승하였다.
이 치료법의 합병증으로는 급성 췌장염이 4.5-10% 내외에서 발생하였지만 대부분 경증이었으며 시술 후 복통은 약 20%까지 발생한다고 보고되고 있다. 분지형 췌관내 유두상 점액성 낭성 종양은 췌관과 교통로를 통하여 주췌관이 손상될 가능성이 있으나 과도한 압력이나 초과된 용량을 사용하지 않는다면 대부분의 경우 주췌관 손상이 발생하지 않는 것으로 알려져 있다.
현재까지 명확한 가이드라인은 확립되어 있지 않지만 EUS유도하 에탄올주입법의 적응증은

첫째, 2 cm 이상의 unilocular 또는 oligolocular 형태로서 췌관과 교통이 없고 영상학적 검사에서 분류되지 않는 낭종, 둘째로 추적기간 동안 크기 증가한 경우, 셋째 수술을 거부하거나 수술 고위험 환자의 낭종이 대상이 된다.
9) 췌장 낭성 병변의 치료방침
췌장 낭성 병변의 자연경과에 대한 전향적 연구는 아직 없어 췌장 낭종의 치료 및 추적 검사에 대한 정확한 지침은 아직 확립되어 있지 않다. 췌장 낭성 병변이 우연히 발견되면 우선 이병변이 가성 낭종 인지 종양성 낭종 인지 감별해야 한다. 가성 낭종의 경우 췌장염의 기왕력이 있거나 췌장부위의 외상을 받은 과거력이 있는 경우가 많다. 또한 췌장의 위축이나 췌장석회화가 동반되는 경우 우선적으로 가성낭종을 의심할 수 있다. 형태학적으로는 대부분 단일 낭종이며 격벽이 없고 외벽이 균일하다.
이외의 낭종은 종양성 낭종의 가능성을 염두에 두고 감별진단을 해야 한다. 종양성 낭종에서 우선 감별해야 하는 것이 장액성인지 점액성인지 감별하는 것이다. 점액성 낭종의 경우,췌관유두상 점액성낭종을 포함하여 악성 변화의 가능성이 높기 때문에 면밀한 검토에 따른 치료대책이 필요하다. 복부 초음파에서 우연히 발견되었을 경우 복부 CT 검사를 우선 시행하여 크기, 위치 및 췌관의 이상 유무 등을 정확하게 평가해야 한다. 이때 췌관의 확장이나 형태학적으로 췌관 내 유두상 점액성 낭종이 의심되는 경우 ERCP 등을 시행하여 IPMN의 가능
성을 여부를 확인하여야 한다. MRCP 역시 췌관과의 연결 여부를 평가 할 수 있으나 정확도에서 ERCP가 우월한 것으로 알려져 있고 주췌관형 IPMN의 경우 내시경으로 직접 점액이 배출되는 것이 확인될 때 확진이 가능하다는 장점이 있다.

추적관찰에서 췌장 낭종의 크기는 매우 중요한 인자이다. 보통 2cm 이하의 낭종의 경우, 고형부분이 없는 경우 특별한 조치 없이 4-6개월 간격에 시작하여 1년 간격으로 크기, 모양의 변화에 주목하여 관찰한다.
직경이 2-3 cm 이상인 경우, 장액성 낭종, 점액성 낭종,IPMN의 가능성을 각각 구분해야 하는데 초음파 내시경과 ERCP를 시행하여 감별에 도움을 받게 된다. 췌관과의 교통이 확인되는 경우 IPMN으로 진단할 수 있다. 이 경우 크기가 3cm이며 격벽 등에 고형결절이 관찰되지 않는 경우 6개월 후 추적 관찰하면 된다. 그러나 크기가 3 cm 이상이거나 낭종내 고형결절이 관찰되면 수술 치료를 하는 것이 좋다.
췌관과의 연결 증거가 없는 경우 장액성 낭종과 점액성 낭종을 감별해야 한다. 이를 위하여는 EUS 시행이 권장된다. 장액성 낭종의 특징적인 소견인 honeycomb 양상을 보이거나 중심성 석회화가 관찰되는 경우 증상이 없고 크기가 4 cm 이하이면 수술 치료를 유보할 수 있다. 그러나 장액성 낭종의 경우에도 이러한 특징적인 소견은 약 15% 미만에서만 보인다. 따라서 대부분의 IPMN이 감별된 낭종은 대부분 내시경초음파 유도하 세침흡입검사(EUS-FNA)의 대상이 된다. EUS-FNA 검사결과 낭종액에서 CEA값이 낮고 점액질이 관찰되지 않고 세포검사에서 음성인 경우 장액성 낭종으로 간주할 수 있어 수술치료를 유보하고 정기적인 형태변화를 관찰하면 된다. 그러나 CEA값이 높고 점액이 관찰되거나 낭종의 격벽 비후 또는 고형결절이 관찰되는 경우 점액성 낭종의 가능성이 높기 때문에 수술절제가 권장된다. 그러나 췌장절제가 특히 병변이 췌장두부에 위치 할 경우 임상적으로 모든 환자에게 권유하기는 쉽지않다. 특히 고령환자 및 동반 질환이 있는 경우 신중한 판단을
할 수 밖에 없다. 이러한 경우 내시경초음파 유도하 알코올 주입법 등으로 낭종을 화학적으로 제거하는 방법이 최근 사용되어 비교적 양호한 성적이 보고되고 있다.

The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
참고 문헌
1. Oh HC, Seo DW, Song TJ, et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology 2011;140:172-179.
2. Dimaio CJ, Dewitt JM, Brugge WR. Ablation of pancreatic cystic Lesions: The use of multiple endoscopic ultrasoundguided ethanol lavage sessions. Pancreas 2011;40:664-668.
3. Lee SH. Clinical approach to incidental pancreatic cystic lesions. Korean J Gastroenterol 2010 ;5:5154-5161.
4. Kim HG. Differential diagnosis of cystic disease of pancreas.Korean J Medicine 2010: 78:279-288.
5. Kim YT. Overview of cystic lesion of the pancreas. Korean J Medicine. 2010:78:273-278.
6. Werner JB, Bartosch-Harlid A, Andersson R. Cystic pancreas lesions: current evidence for diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol 2011:46:773-788.