항 목 | 세 부 작 성 요 령 |
1) | 상병분류 구분 | □ 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재한다. □ 작성방법 상 병 분 류 기 호 | | 상 병 분 류 구 분 | ○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재 (주상병) ○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (부상병) ○ 최종상병이 확진된 경우 주상병 또는 부상병 이외에 이전에 고려하였지만 배제된 상병을 기재 (배제된 상병) | ○ 상병분류기호란에 기재된 상병분류기호에 대하여 주상병, 부상병, 배재된 상병 구분을 위한 구분자를 기재 [구분코드] 1 (주상병) 2 (부상병) 3 (배제된 상병) |
○ 전산청구(정보통신망, 전산매체) ○ 서면청구 - 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재 후 배제된 상병을 연이어 기재 - 배제된 상병이 있는 경우는 배제된 상병임을 별도 명시함 예) R/O 폐결핵(배제된 상병) 등 □ 작성예시 (예시1) ‘출혈이 있는 급성 위궤양’을 주상병으로 내원하여 ‘급성 후두인두염’ 상병을 함께 진료한 경우 상병분류기호 | 상병분류구분 | K2501 (출혈이 있는 급성 위궤양) J060 (급성 후두인두염) | 1 (주상병) 2 (부상병) |
(예시2) 폐결핵이 의심되어 폐결핵과 관련된 검사 등을 실시하였으나, 최종 폐렴으로 확진된 경우 상병분류기호 | 상병분류구분 | J1288 (기타 바이러스 폐렴) A1600 (세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이 있는 폐결핵) | 1 (주상병) 3 (배제된 상병) |
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2) | 상병명, 상병분류기호 | |
가) | 일반원칙 | □ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다. □ 상병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다. ○ 한국표준질병․사인분류(KCD)에 따라 기재(KCD 7차, 2016.1.1시행) 분류체계 - 알파벳과 숫자를 병행하여 기재 - 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분 (예) A와 B는 특정 감염성 및 기생충성 질환, G는 신경계통의 질환을 의미 - 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분 (예) A01.0은 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미 □ 요양급여비용 청구시 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다. ○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호 - “.” 는 상병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미 - “검표(†)” 는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 상병을 의미 - “별표(*)” 는 검표 상병의 발현증세에 해당하는 상병을 의미 ○ 요양급여비용 청구시 특수기호를 표기하지 않은 상병분류기호만 표기 (예시) 신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증상성 신경매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1† G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함 |
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| | □ 청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다. ○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 상병분류기호는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함 ○ 심사조정 방지를 위하여 상병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 함 □ 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태를 주상병으로 기재한다. ○ 주상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘1’로 기재) (예시) ‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주상병은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로 기재함 |
- 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 병태를 주상병으로 기재 (예시) 경도의 만성폐색성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우 ① 진료결과 감기치료보다 만성폐색성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주상병은 ‘급성 악화을 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환, 경도(J4410)’으로 기재함 ② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주상병은 ‘감기(J00 급성비인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J4490)는 부상병으로 기재함 |
- 위와 같은 병태가 둘 이상 있을 때는 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 한 가지 병태를 주상병으로 기재 (예시) 대퇴부 골절로 입원하여 체내고정술 치료를 받는 환자가 골수염이 발생하여 상당기간 진료를 받는 경우, 골수염으로 인한 자원소모가 많다 하더라도, 골수염은 골절치료의 합병증에 해당하므로 주상병은 골절을 유지하고 골수염은 부상병으로 선정함 |
- 진료 개시 후 주된 상병과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주상병을 유지 |
| | - 단, 진료 개시 후 의료기관을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 상병을 주상병으로 기재 (예시) 충수염 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌졸중이 발생하여 뇌졸중 치료를 주로 받은 경우는 뇌졸중을 주상병으로 선정함 |
- 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주상병으로 선택 (예시) 기침으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 기침에 대한 증상 치료만 한 경우에는 기침(R05)을 주상병으로 선정함 |
○ 후유증의 기재원칙 - 이전에 일어난 병태에 의해 유발된 현존 병태를 의미하며, 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 기재하고, ‘~의 후유증‘의 분류부호는 부가적으로 기재함 (예시) 이전에 있었던 뇌경색으로 인한 편마비로 치료받은 경우 주상병은 ‘상세불명의 편마비(G819)’로, 부상병은 ‘뇌경색증의 후유증(I69.3)'으로 선정함 |
□ 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다. ○ 부상병이란 - 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 진료기간 중 발생되어 환자 진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 상병 이외는 부상병임 ○ 부상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘2’로 기재) (예시) ‘인슐린-비의존 당뇨병’, ‘고혈압’, ‘류마티스관절염’, ‘백내장’으로 진료를 받은 경우 → 주상병 기재 원칙에 의해 인슐린-비의존 당뇨병으로 확인되어 주상병으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은 부상병이 되며, 기재는 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 함 |
- 부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재함 (예시) ① 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중 다루지 않았다면 폐결핵은 부상병으로 기재하지 아니함 ② 천식 기왕증이 있는 환자가 백내장으로 입원하였으나 진료기간 중 천식 발작 등이 없어 천식에 대한 진료는 하지 않았다면 ‘상세불명의 주로 앨러지성 천식(J4509)'은 기재하지 않고 ‘노년성 초기백내장, 오른쪽(H2500)’만 기재함 |
- 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 부상병으로 기재하지 아니함 |
| | □ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재한다. ○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙 - 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 상병분류기호(R00-R99)를 기재함 - 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 상병명을 확진된 것으로 기재할 수 있음 (예시) ① ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 상병이 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재함 ② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는 ‘R/O 폐결핵(A1601 세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵)‘ 으로 기재함 |
※ 증상․징후 등 코드(R코드)는 달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC: not elsewhere classified)를 나타내는 코드임 R코드로 기재하는 증상 또는 증후 | •증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우 •일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후 •더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단 •진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우 •기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우 •의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보 |
○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용 |
| | - Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사용하는 코드임 - 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를 필요로 하지 않는 경우 Z031～Z039로 코드를 기재함 (예시) ① 심근경색증이 의심되어 검사한 결과 심근경색증이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z034(의심되는 심근경색증의 관찰, Observation for suspected myocardial infarction)로 기재함 ② 악성신생물이 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z031(의심되는 악성신생물에 대한 관찰, Observation for suspected malignant neoplasm)로 기재함 |
※ Z03 : 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가 □ 상병분류기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다. ○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를, 5단까지 분류된 경우는 5단분류를 기재함 (예시) ① K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단까지만 분류되어 있으므로 K20, K30으로 기재하며, ② K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류가 구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재하고, C56(난소의 악성 신생물)은 4단위에 발생 부위에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 발생 부위에 따라 4단위까지 기재함 ③ C160(위 분문의 악성 신생물)은 5단위에 악성 신생물의 진행정도에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 진행정도에 따라 5단위까지 기재하며, K501(대장의 크론병)은 5단위에 질병의 경․중에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 질병의 경․중에 따라 5단위까지 기재함 |
○ 일부 6단으로 분류된 상병분류기호는 6단까지 기재함 - ‘제19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)’에서 S코드에 해당되는 ‘손상’ 상병 중 내부기관 손상의 형태를 구분하기 위해 5단위에 열린 상처 동반 유무를 6단위에 손상의 형태를 분류하여 기재하여야 함 |
5단위 | 열린상처 동반 유무 | 6단위 | 손상의 형태 | 0 1 | 강내로의 열린상처가 없는 (without open wound into cavity) 강내로의 열린상처가 있는 (with open wound into cavity) | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 | 폭풍손상 타박상 진탕손상 으깸 열상 외상성 혈종 외상성 천자 외상성 파열 외상성 찢김 기타 및 상세불명의 손상 |
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| | (예시) '직장의 손상(S36.6)인 경우 열린 상처 동반 유무에 따라 5번째 자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하며 강내로의 열린 상처가 없는 경우에는 S3660, 강내로의 열린 상처가 있는 경우에는 S3661로 분류하고, 6번째 자리에 손상의 형태에 따라 분류코드(0 부터 9)를 기재함. 예를 들어, 강내로의 열린 상처가 있는 직장의 열상인 경우에는 S36614(강내로의 열린 상처가 있는 직장의 손상, 열상) 으로 기재함 |
□ 확진된 상병분류기호와 동일 병태의 유사 상병분류기호는 같이 기재하지 않는다. (예시) ① 확진된 상병분류기호인 ‘비브리오 콜레라(A000 또는 A001)’를 기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A009)’는 같이 기재하지 아니함 ② ‘국소복막염을 동반한 급성 충수염(K353)'으로 확진되었다면 ’기타 및 상세불명의 급성 충수염(K358)'을 같이 기재하지 아니함 |
○ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 상병분류기호를 기재한 경우 동일 상병의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 상병분류기호는 같이 기재하지 않도록 함 □ 한쪽 성(sex)으로 제한된 상병분류기호가 별도 구분되어 있다. (예시) ① ‘전립선의 악성신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함 ② ‘자궁내막증(N80-)’, ‘폐경 후 골다공증(M810-)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함 |
○ 특정 성(姓)에만 국한되는 상병분류기호는 해당 성별에만 기재함 □ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 특정내역 기재란에 상병분류기호의 영문 첫 자리만 기재한다. ○ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 기호로 단독으로 사용할 수 없으며 주로 S, T분류에 추가하여 사용됨 ○ 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리(V,W,X,Y)만 “특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재함 (예시) 낙상으로 인한 거골의 골절일 경우 : 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 특정내역기재란 | 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 | 1 | | MT001 | W |
주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드 ▶ 서면으로 청구하는 경우 |
※ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의 환경사건 및 상황 |
나) | 불임관련 상병 | □ 불임시술이나 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우 별도의 분류기호로 기재한다. 구 분 | 상 병 명 | 분 류 기 호 | 불 임 시 술 | 정관절제술 또는 결찰술 | Z302 | 난 관 결 찰 술 | Z302 | 자 궁 내 장 치 | Z301 | 복 원 술 | 정 관 문 합 술 | Z310 | 정 관 절 개 술 | Z310 | 난 관 복 원 술 | Z310 |
○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체 질환이 있는 경우 등에 해당되어 불임시술(정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁내장치)을 시행한 경우와 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우에 상병분류기호는 아래와 같이 기재함 |
다) | 감염병 관련 상병 | □ 감염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 ‘별첨 9. ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병 상병분류기호’의 해당되는 상병분류기호를 기재한다. (예시) 지속적인 고열(치료하지 않는 경우 4주~8주 동안 지속), 두통, 간장·비장종대, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 티피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A010으로 기재함 |
○ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 상병분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 상병분류기호를 기재함 |
3) | 상해외인 | □ ｢한국표준질병․사인분류｣ 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X, Y)를 “특정내역기재란”에 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “상해외인”란에 기재 (예시) 낙상으로 인한 거골의 골절일 경우 : 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 특정내역기재란 | 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 | 1 | | MT001 | W |
주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드 □ 고위험임신부 및 자연분만 등 입원기간 중 타 상병 등에 대한 진료분으로 별도의 명세서를 작성하는 경우에는 해당 코드(D 등)를 “특정내역기재란”에 기재한다. |
4) | 특정기호 | □ 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 등에 해당되는 경우 “작성요령 (별표6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역기재란”에 반드시 기재한다. ※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재 (예시) 만성신부전증환자의 인공신장투석시 : ｢V001｣ ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 특정내역기재란 | 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 | 1 | | MT002 | V001 |
주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드 □ 본인일부부담률 적용이 달라지는 특정기호가 중복 적용되는 경우 환자 본인부담률이 적은 순으로 각각 기재한다. (예시) 암질환으로 장기이식을 받은 환자(V193 : 본인부담율 5%)에게 장기제공을 한 경우(V073 등 : 본인부담율 20%) 장기공여자 명세서 작성시 특정내역기재란 | 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 | 1 | | MT002 | V193 | 1 | | MT002 | V073(～V078) |
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5) | 내원일자, 당월요양 개시일 | □ 내원일자 (외래 명세서 해당) 해당 상병(명세서)의 요양급여를 위해 내원한 일자를 기재한다. □ 당월요양개시일 (입원 명세서 해당) 해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다. |
6) | 면허종류 | □ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당 면허종류 구분자를 기재 □ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재 ▶ 면허종류: 1 (의사) 2 (치과의사) 3 (한의사) 4 (약사) 5 (한약사) |
7) | 면허번호 | □ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를 기재 □ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 면허번호를 기재 ○ 왼쪽부터 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사의 면허번호 한 개만 기재 |