Ⅲ. 요양급여비용명세서 작성요령

Ⅲ. 요양급여비용명세서 작성요령

 

1. 일반(공통)사항

가. 명세서 일반내역

항 목		세 부 작 성 요 령
1)	최초입원 개시일	□ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리청구하는  경우에는 해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다. ※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음
2)	수진자 인적사항 등
가)	증번호, 보장시설 및 노숙인 시설기호	□ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로 기재하고,  의료급여의 경우 보장시설기호 또는 노숙인 시설기호를 기재한다.
나)	성명, 주민등록 번호	□ 가입자성명은 건강보험증에 기재된 가입자(세대주)의 성명을 기재한다.   □ 수진자의 성명과 주민등록번호는 건강보험증에 기재된 성명, 주민등록번호를  기재하되, 주민등록번호는 생년월일 다음의 “ - ”은 생략하여 13자리로  기재하고, 수진자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 수진자가  가입자 본인인 경우에도 성과 이름을 기재한다. ※ 건강보험증과 주민등록증상의 주민번호가 서로 다른 경우에는 ‘특정내역 (기재)란’에 주민등록상의 주민번호도 동시에 기재한다.   □ 신생아로서 건강보험증에 등재 확인을 받지 못한 경우에는 “수진자성명”란에 ‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), ‘주민등록번호’란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재하고, 나머지 자리는 “0”으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 주민등록번호의 생년월일과 남․여 구분만 기재한다. 다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째 아이는  2로 기재한다. (예시 1)2016. 1. 1. 출산한 남아의 경우 구 분 수진자성명 주민등록번호 정보통신망 또는 전산매체 유미영아기 또는 윤현준 1601013000000 서 면 유미영아기 또는 윤현준 160101—3 (예시 2)2016. 1. 1. 출산한 남자 쌍태아의 경우 구 분 수진자성명 주민등록번호 정보통신망 또는 전산매체 첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 1601013000001 둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 1601013000002 서 면 첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 160101—3000001 둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 160101—3000002
3)	(당월) 요양급여 일수	□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다. ☞ 외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 요양급여일수는 실 투약일수를 반영   □ 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여  산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 계산한다.   □ 100분의100 본인부담 약제 등의 조제시 조제료 등을 요양급여비용으로 산정할  경우에만 해당 조제일수를 요양급여일수로 산입한다.
4)	입원경로	□ 요양급여비용을 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 병원급이상 요양기관 에서 기재하되, 요양기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여 해당항목의  코드를 기재한다.   ▪ 도착경로 ▪ 입원경로 1 2 3   1 2 타요양기관 경 유 응급구조대 후 송 기 타   응 급 실 외 래 (예시) 다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우 입원경로 1 1
5)	진료결과	□ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당 코드를 기재한다. ▶ 진료결과 : 1 (계속), 2 (이송), 3 (회송), 4 (사망), 9 (퇴원 또는 외래치료종결)   (예시) 진 료 결 과 구분코드 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 1 타 요양기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우 2 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 3 요양기관 내에서 사망이 확인된 경우 4 이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우이거나 계속 내원이 필요치 않아 외래진료가 종결된 경우 9
6)	요양급여 비용총액 1	□ 기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양 급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을  모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만  총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재한다. 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의  경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다. (※ 국비가산적용 이전 금액임)
7)	본인일부 부담금	□ ｢국민건강보험법 시행령｣ [별표2]와 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. 또한, 입원 요양급여비용 명세서 중 특수장비(CT, MRI, PET)가 있을 경우에는 {특수장비총액×외래 본인일부부담률}＋[{요양급여비용총액 1—특수장비총액}×입원본인일부부담률] 금액에서 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제2항 및 제4항 및 제5항에 따라 본인부담상한액  초과금이 발생한 경우에도 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을  합하여 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내 조제한 경우에는｛약가총액×30/100}＋[｛요양급여비용총액 1—약가총액}×외래본인 일부부담률]에서 100원미만 절사한 금액으로 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호다목과 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제6조에  따라 약국 요양급여비용의 본인부담률 산정특례 대상으로 상급종합병원 외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 50%, 종합병원 외래 진료 시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 40% 금액에서  100원미만 절사한 금액으로 기재한다. ※ 제외병원 : ○ 읍․면지역 소재 종합병원 ○ ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈병원 ○ ｢독립유공자예우에 관한 법률｣ 등에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한  상급종합병원 또는 종합병원 □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로  의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료 및 관련 행위(교체 를 위한 직접적 행위에 한정)의 경우 {(해당치료재료 및 관련 행위료를 제외한 요양급여비용총액 1×외래본인일부 부담률)＋(해당치료재료 및 관련 행위료 총액의 100분의 20)} 금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호나목 비고 제5호에 따라 해당 질병(고혈압(I10), 당뇨병(E11))으로 의원 외래 진료시 (진찰료총액×20/100)+{(요양급여비용총액 1-진찰료총액)×30/100｝금액에서 100원미만  절사한 금액으로 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호가목에 따른 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우  (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대총액)×입원본인부담률} 금액에서 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. ※ 조산원은 (식대총액×50%) 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호가목에 따른 자연분만에 대한 요양급여와 신생아(조산아,  저체중 출생아 포함)에 대한 입원진료인 경우에는 ‘0’을 기재한다. ※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%) 금액에서 10원 미만  절사한 금액을 기재 □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 6세미만 아동(신생아 제외)에 대한 입원 진료인 경우에는 요양급여비용총액 1의 10% 금액에서 10원미만의 끝수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. ※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는  (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대총액)×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재 □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목과 마목에 따른 등록 암환자, 등록 중증화상환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨]의 관혈적 수술을 받은 환자가 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래에서 요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액 1의 5% 금액에서  100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. ※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대총액) ×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재   □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 등록 희귀난치성질환자는 해당 질환(합병증 포함) 으로 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래에서 요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액 1의 10% 금액에서  100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. ※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대총액) ×10%} 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 □ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제) 분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재한다. □ 보훈병원 국비보험대상자의 건강보험(의료급여) 진료분(1차 명세서, 공상구분 ‘B’해당)인 경우에는 ｢국가 보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서 (공상구분 ‘D'해당)의 경우에는 1차 명세서 심결 본인일부부담금을 기재한다. □ 희귀난치성질환 의료비 지원대상자는 의료비 지원사업에서 지원하는 지원금액과 동일한 금액을 기재하되,  본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인 부담상한액초과금을 합하여 기재한다. □ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호라목2)에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다. □ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다. □ 결핵환자 의료비지원대상자는 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금 을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원 사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다. □ 입원명령결핵환자 지원대상자는 ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담 상한액초과금이 발생한 경우는 ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금 을 합하여 기재한다.(건강보험 100분의100본인부담금 제외) □ 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다. □ 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담 상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다. □ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호바목 및 사목에 따른 70세이상 노인이 등록 틀니 또는  치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 요양급여비용총액 1의 50%금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. ※ 단, ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호라목에 따른 차상위 희귀질환  또는 중증질환 본인부담경감대상자의 경우에는 요양급여비용총액 1의 20%금액을 차상위 (장애인)만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우에는 요양급여비용총액  1의 30%금액으로 기재한다.
8)	본인부담 상한액 초과금	□ 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제2항과 제4항에 따른 진료기간 내 본인일부부담금이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표  3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구분과 연계하여 실제 초과한 금액을 기재한다. ※ 외래의 경우는 정보통신망 및 전산매체 청구기관으로서 환자별 누적관리가 가능한 경우에 한함 ※ 치과임플란트 및 선별급여 관련 본인일부부담금은 본인부담상한제 미적용함   구 분 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 청구액 본인부담 상한액초과금 실제 본인부담금 원청구 3,000만원 3,000만원 600만원 2,400만원 100만원 500만원 분리청구 1,000만원 1,000만원 200만원 800만원 200만원 없음 (예시) 본인부담상한액을 초과하여 계속 입원한 환자의 입원비용을 분리청구한  경우(본인부담상한액 500만원인 경우)
9)	청구액	□ “요양급여비용총액 1”란의 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣  별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3, 4에 따른 “본인일부부담금”을 제외한 금액을  기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1에서 “본인일부부담금과 장애인의료비”를 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우에는 1차 명세서  심결 공단부담금을 기재한다. ※ 상급종합병원의 외래진료시 원외처방전만 발행하여 청구액이 발생하지 않은 경우에는 “0”으로 기재한다.
10)	지원금	□ 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다. ※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여 의료비는 지원대상에서 제외 (예시1) A의원의 외래 요양급여비용총액 1이 100,000원인 경우 공상 등 구분 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 청구액 H 100,000 100,000 10,000 10,000 90,000 (희귀난치성질환자 산정특례대상) (예시2) B병원의 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우 공상 등 구분 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 H 5,500만원 5,500만원 550만원 500만원 50만원 4,950만원 (희귀난치성질환자 산정특례대상이면서 본인부담상한제 적용, 본인부담 상한액 500만원인 경우)   □ 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재한다. (예시) 입원 본인일부부담금 510만원 중 200만원을 지원받는 경우 (본인부담상한액 500만원인 경우) 공상 등 구분 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 G 2,550만원 2,550만원 510만원 200만원 10만원 2,040만원   □ 결핵환자 의료지원대상자의 경우 ‘결핵환자 의료비 지원 사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금의 1/2)을 10원미만 절상하여 기재한다. ※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여 의료비는 지원대상에서 제외 (예시1) A병원의 입원 요양급여비용총액 1이 700,000원인 경우 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 청구액 특정내역 기재란 700,000 MT014 700,000 700,000 70,000 35,000 630,000 V206 등록번호 기재 (결핵환자 의료지원대상)     (예시2) B병원의 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 본인부담상한액 초과금 청구액 특정내역 기재란 MT002 MT014 5,500만원 5,500만원 550만원 250만원 50만원 4,950만원 V246 등록번호 기재 (결핵환자 의료지원대상이면서 본인부담상한제 적용, 본인부담상한액 500만원인 경우)     (예시3) C병원의 외래 요양급여비용총액 1이 31,890원인 경우 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 청구액 특정내역 기재란 31,890 MT002 MT014 31,890 31,890 3,100 1,550 28,790 L V231 등록번호 기재 (결핵환자 의료지원대상이면서 가정간호 시행) 주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드로 결핵환자가 가정 간호를 받는 경우에만 ’L' 기재   □ 입원명령결핵환자 지원대상자의 경우 ‘입원명령결핵환자지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(전액본인부담 항결핵약제비 포함, 본인부담상한액 초과금을 제외한 본인일부부담금)을 10원미만 절사하여 기재한다. ※ 선별급여 의료비는 지원대상에서 제외 (예시1) A병원의 입원 요양급여비용총액 1이 680,000이고 전액본인부담 항결핵약제비가 20,000원인 경우 (입원명령결핵환자 지원대상) 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 청구액 건강보험100분의 100본인부담금총액 특정내역  기재란 MT002 MT014 730,000 680,000 129,020주1) 149,020주2) 550,980 50,000주3) V206 등록번호 기재 F008   주1) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만 절사) 주2) 129,020원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 149,020원 주3) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임     (예시2) 입원 요양급여비용총액 1이 680,000이고 전액본인부담 항결핵약제비가 20,000원인 경우 (입원명령결핵환자 지원대상이면서 본인부담상한제 적용,본인부담상한액 500만원인 경우) 구분 요양급여비용총액2 요양급여비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 본인부담상한액 초과금 청구액 건강보험 100분의 100본인 부담금총액 특정내역 기재란 MT002 MT014 전월누적청구분     490만원주1)             현청구분 730,000 680,000 129,020주2) 120,000주3) 29,020 550,980 50,000주4) V206 등록 번호 기재 F008   주1) 2015년도 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액 주2) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만절사) 주3)100,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 120,000원 주4) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임   □ 잠복결핵감염 검진비지원대상자의 경우 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 비용을 10원미만 절사하여 기재한다. 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 지원금 청구액 건강보험100분의100본인부담금총액 특정내역 기재란 MT002 110,000 50,000 주1)20,000 주2)20,000 주3)30,000 60,000 F009 (예시) 잠복결핵감염 검진비지원대상이 잠복결핵감염 검진을 위하여 병원급 외래진료한 경우 주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 40% = 20,000원(100원미만 절사) 주2) 본인일부부담금 지원 주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 20,000(본인일부부담금) = 30,000원
11)	장애인 의료비	□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자에게 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 금액을 기재한다. 공상 등 구분 요양급여 비용총액 2 요양급여 비용총액 1 본인일부 부담금 장애인 의료비 청구액 특정내역기재란 MT020 F 25,000 25,000 750 750 23,500 01 (예시) A의원 외래에서 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우 주) 1. MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드 2. 의원급 외래에서 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 산정해야 하나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담액에서 장애인의료비를 제외한 금액으로 기재
12)	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	□ 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. □ 진료비총액은 다음의 보훈국비환자의 경우에 한하여 기재한다. - 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈국비환자인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여)100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합한 총 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원의 경우 보훈병원의 의료수가를 적용한 총 금액(100/100미만 항에 대한 보훈병원 의료수가 적용금액 포함)을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
13)	보훈청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국 포함)의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 진료비총액에서 1차 명세서 심결 공단부담금, 본인일부부담금, 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.
14)	건강보험 (의료급여) 100분의 100 본인부담금 총액	□ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. 다만, 보훈병원 국비보험(급여) 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재하고 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 기재
15)	보훈 본인일부 부담금	□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 또는 보훈 병원 국비일반(무자격자) 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다. □ 보훈병원의 국비보험(급여) 2차의 명세서의 경우 비급여항을 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다. □ 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
16)	100분의100미만 총액	□ A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재한다. □ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.(※국비가산적용 이전 금액임)
17)	100분의100미만 본인 일부부담금	□ 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재한다. □ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차 명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재한다. ※ 본인부담상한제 미적용
18)	100분의100 미만 청구액	□ 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재한다.
19)	100분의100 미만 보훈 청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다. □ 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
20)	기타	※ 서면청구기관만 해당
가)	기본진료․약제․특정재료(Ⅰ) 및 진료행위(Ⅱ)	□ 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란에 그대로 기재한다.
나)	투약료총액	□ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 관련 [별표2] 제1호나목에 따른 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내 조제하여 본인일부부담률을 30% 적용하는 경우 ‘3. 투약료’항 약가총액(의약품관리료, 조제․복약지도료, 주사료(약가 포함)제외)을 기재한다.
다)	특수장비총액	□ 입원진료시에도 특수장비(CT, MRI, PET)에 소요된 요양급여비용은 외래본인일부부담률을 적용하므로 “S. 특수장비”란의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율 금액을 합한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)
라)	특수재료 및 관련 행위료 총액	□ ｢장애인복지법 시행령｣ 별표1 제14호에 따른 장루․요루장애인이 외래 진료시 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우 “T. 특수재료 및 관련 행위료"란의 (Ⅰ)란 금액을 합한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)
마)	소계	□ “1”항부터 “T”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료 행위(Ⅱ)란의 해당 금액의 합계를 각각 기재한다.
바)	가산율	□ “%” 표 앞에는 당해 요양기관의 해당 가산율을 기재한다. □ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 요양기관 종별가산율을 곱한 금액(소계×요양기관 종별가산율)을 기재한다. (원미만 4사5입) ※보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 국비진료분(보험자종별 ‘7’)은 건강보험 요양기관 종별가산율에 따른다.
사)	요양급여비용총액 1	□ “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계＋진료행위 (Ⅱ)란의 소계＋요양기관종별 가산율 금액”을 기재하되, 10원미만의 끝수는 절사한 금액을 기재한다.