지역심사평가위원회 심의사례 공개 (총 22개 항목)- 2017.11.30. 공개

지역심사평가위원회 심의사례 공개 (총 22개 항목)- 2017.11.30. 공개
6. Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명:유트로핀주 등) 인정여부

7. 진료내역 등 참조, 조634 경피적 경막외강 신경성형술 후 투여한 levofloxacin 경구제 인정여부

8. 진료내역 참조 나239나 프로칼시토닌-정량검사 인정여부

9. 다제내성 결핵환자에게 산정한 가10 격리실 입원료 및 나405나 미생물 배양 및 동정검사 횟수 인정여부

10. 진료내역 및 영상자료 참조, 종양에 시행한 다412-1가 뇌정위적방사선수술 요양급여 인정여부

11. 진료내역 참조, Peginterferon alfa-2a(품명: 페가시스주) 인정여부

12. 자765나 내시경적 상부소화관종양수술과 시술 전 시행한 전신마취료 인정여부 및 나761 상부 소화관내시경검사 횟수 인정여부

13. 자궁의 평활근종 상병에 투여한 울리프리스탈아세테이트(품명: 이니시아정) 인정여부

14. 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 추가 산정한 자408 질벽봉합술과 자411 질탈교정술 인정여부

15. 자200-2 심율동전환제세동기 거치술 인정여부

16. 진료내역 참조 다246가 기본자기공명영상진단 동시에 실시한 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산 인정여부

17. 요골 하단의 상세불명의 골절 상병에 실시한, 자60가3(가)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적[복잡]인정여부

18. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자71가 인공관절치환술(슬관절) 및 재료대 인정여부

19. 골수염 수술 후 골손실 부위에 삽입한 Bone cement 인정여부

20. 소아의 경골 몸통의 기타 골절 상병에 시행한 자60-1나 체외금속고정술 인정여부

21. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 인정여부

22. 진료내역 참조, 자46가(1)(다) 경추전방고정술 인정여부

23. 적절한 보존적 치료 없이 시행한 자46 척추고정술
24. 퇴행성 추간판 질환에 시행한 자46 척추고정술 인정여부

25. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자46 척추고정술 및 재료대 인정여부

26. 척추골절 상병에 시행한 자47 경피적척추성형술 인정여부

27. 척추협착 등 상병에 시행한 자49가(3) 관혈적 추간판제거술 및 자46 척추고정술 인정여부

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<지역심사평가위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
6. Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등) 인정여부
■ 청구내역 (여/52세)
- 청구 상병명: 상세불명의 수막의 양성 신생물, 뇌하수체 기능저하
- 주요 청구내역
241 유트로핀주(인성장호르몬)(수출명:엘지유트로핀주노벨-유트로핀주럭트로핀주골드트로핀주)/B 1*24*1
■ 진료내역
2008년 뇌수막종(Meningioma) 진단받아 종양제거술 시행 후 2010년 재수술 및 방사선 치료받은 환자로,
두통 및 체중증가로 외래 내원함.
※ 뇌하수체 호르몬 관련 약제 복용내역 확인되지 않음.
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/52세)은 뇌수막종(Meningioma)으로 양측 종양제거술을 시행 후 적절한 대체요법을 시행받지 않
은 상태에서 인슐린유발저혈당검사(Insulin-induced hypoglycemia)를 시행하여 성장호르몬 감소를 확인
후 유트로핀주 최초투여한 건으로 Somatropin 주사제((품명:유트로핀주)의 인정여부에 대해 논의함.
○ Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명:유트로핀주 등)는 식품의약품안전처 및 급여기준(보건복지부 고시
제2014-127호, 2014.8.1.시행)에 성인기 개시형 결핍증(Adult onset)인 경우 성장호르몬 대체요법을 시작
하기 전에 시상하부 또는 뇌하수체 질환 등에 의한 2차적 성장호르몬 결핍증과 적어도 한 가지 이상의 다
른 호르몬 결핍증(프로락틴 제외)이 진단되고 적절한 대체요법을 받고 있는 경우 인정하고 있음.
또한, 성장호르몬 결핍증 진단 기준으로 성장호르몬 분비 자극검사〔인슐린 부하검사(ITT), GHRH 자극검
사, L-dopa 자극검사, Arginine 자극검사, Clonidine 자극검사, 글루카곤(Glucagons)〕중 최소한 2가지
이상의 검사를 시행하여 자극된 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml(또는 5㎍/L) 이하로 진단된 경우에
한하여 인정하나, 인슐린 부하검사(ITT)를 한 경우는 1가지 검사만으로도 최대 혈청 성장호르몬 농도가
5ng/ml(또는 5㎍/L) 이하이면 인정함.
○ 제출된 진료기록부 등을 참조해볼 때, 인슐린유발저혈당검사(Insulin-induced hypoglycemia)를 시행하여
성장호르몬 결핍증은 확인되나, 다른 호르몬 결핍증이 확인되지 않으므로 성장호르몬 단독결핍에 투여한
유트로핀주는 식품의약품안전처 허가사항 및 관련 고시에 따라 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명:유트로핀주 등)(보건복지부 고시 제2014-127호, 2014.8.1. 시행)
○ 식품의약품안전처장 허가사항 (유트로핀주)
○ Dennis Kasper, et al. Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Education. 2015.
[2017.9.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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7. 진료내역 등 참조, 조634 경피적 경막외강 신경성형술 후 투여한 levofloxacin 경구제 인정여부
■ 청구내역(여/43세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 상세불명의 관절염-어깨부분, 요통-요추부
- 주요청구내역 항분류삭제함
조-634 경피적 경막외강 신경성형술 (SZ634) 1*1*1 [비급여] (4/4일)
629 레보박터정(레보플록사신 0.1g/1정)/A 1*3*12 (4/4~4/15)
618 파제론주사(세파제돈나트륨 1g/1병)/B 1*1*1 (4/4)
■ 진료내역
○ 경과기록
[2017.4.4.]
- C/C: LBP c Lt. leg radiating pain (++)
- P/I: 최근 왼 발목으로 많이 아팠다고 함. 절뚝거리면서 걸었다고 함. 약 5일 전부터는 좀 더 낫다고 함.
현재 혈압약 복용 중
- N/E: SLRT 70/70, Motor ok, Rec: PEN L4-5, Lt. (racz), 증상 지속 시 TLIF L5-S1 → adm.
- 수술 후 기록: 수술명 PEN L4-5, Lt. (racz), 수술 후 진단명: same
수술 후 특이사항 cath'가 L5-S1 Lt foraminal로만 들어감. 관 유치 후 약 사용함. 약은 올라감.
[2017.4.5.] <POD 1 환자 상태> P/E: Op site discomfort
[2017.4.6.] <POD 2> Rt. Upper arm pain 어깨 돌릴 때도 통증 → SSNB or TPI on Rt. shoulder
C-MRI: C3-4 Rt. HNP
[2017.4.7.] <POD 3> SSNB 후 우측 통증 후 많이 좋아짐.
[2017.4.8.] ▶ 퇴원, 치료결과 및 합병증: 호전(+)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 사례(여/43세)는 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 상세불명의 관절염-어깨부분, 요통
-요추부 등 상병으로 5일간(ʼ17.4/4~4/8) 입원하여 경피적 경막외강 신경성형술(4/4)을 시행하고, 파제론
주사 1일(1g×1×1), 레보박터정 12일(0.1g X 3×12) 청구한 건임.
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 3.
약제의 지급 (5)에 따르면 항생제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려
하여 신중하게 처방·투여하여야 한다고 되어 있음. 또한, 항생제 일반원칙(고시 제2013-127호,2013.9.1.시행)에 의하면 항생제는 환자의 병력 등을 참조하여 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적 으로 사용하도록 되어 있고, Levofloxacin 경구제(고시 제2016-83호, 2016.6.1.시행)는 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하고 있음.
○ 따라서, 경피적 척추수술에 청구한 1차 약제인 파제론주사는 인정하고, 레보박터정(레보플록사신) 경구제는 1차 약제 투여 금기 또는 치료실패 등 관련 내용 확인되지 않아 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여 목록
○ [일반원칙]항생제(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)
○ Levofloxacin 경구제(품명: 레보펙신정 등) (보건복지부 고시 제2016-83호(약제), 2016.6.1. 시행)
[2017.6.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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8. 진료내역 참조 나239나 프로칼시토닌-정량검사 인정여부
■ 청구내역(여/78세)
- 청구 상병명: 비특이성 장간막림프절염, 상세불명의 세균감염, 달리 분류되지 않은 백혈구의 이상, 상세불명의 열
- 주요청구내역 항분류삭제함
612 아주아미카신황산염주사250밀리그람/B 1*1*2
618 세피라드주1그람(세프피라미드나트륨)/B 1*1*1 1*2*4
618 트리손키트2그람주/B 1*1*7 1*2*11
629 레브록신주100밀리리터(레보플록사신)/B 1*1*18
나239나 프로칼시토닌-정량 (C2392) 1*1*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[2017.1.18] C/C: G. weakness, poor oral intake(+) onset) 1주일 전
P/Hx: stroke with HTN (요양병원에서 복용함)
op Hx: (+): L spine HIVD
[2017.1.21.] BT 37.5도, fever 지속되어 복부CT 시행
[2017.1.22.] BT 38.1도
[2017.1.23.] BT 37.9도 항생제 사용중에도 지속되는 발열이 있어 항생제 변경함. CTX iv+levoflexine iv
[2017.2.8.] 1/18 poor oral intake with G weakness anorexia를 주소로 내원하여 입원 관찰 중 입원 당일
부터 고열이 지속적으로 관찰되고 있음. 동반된 증상으로는 시행한 chest CT에서 multiple variable sized round nodules on both ling, r/o hematogeneous lung metastasis 소견 관찰됨.
hidden malignancy(lymphoma)등에 대한 평가위해 대학병원 진료의뢰
○ 혈액검사결과
[2017.1.18.] WBC/ESR/CRP 14,560 / 120 / 8.53
[2017.1.21.] WBC/ESR/CRP 14,410 / 83 / 6.53
[2017.1.23.] WBC/ESR/CRP 12,700 / 78 / 11.12
* 참고치 WBC: 4.0~10.0 CRP: 0.00~0.50 ESR: 0~20 PCT: 0.05ng/ml미만
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/78세)은 비특이성 장간막림프절염, 상세불명의 세균감염 상병으로 내원하여 23일 동안 입원한
환자로 발열 및 염증소견으로 세균감염 및 패혈증 진단을 위해 프로칼시토닌(정량) 1x1 시행한 사례임.
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙에 따르면 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에
정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로
실시하여야 하며, 각종 검사 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 되어 있음.
또한, 나239-나 프로칼시토닌(정량) 검사는 고시 제2015-129호로 급여 전환된 검사로 전신성 염증반응
증후군 (SIRS)이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자에서 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하기 위해
시행하는 검사임. 전신성 염증반응증후군 (SIRS)는 다음 4가지 징후 ((1) 발열(구강으로 측정한 체온>38℃)
혹은 저체온(<36℃); (2) 빠른 호흡(>24회/분); (3) 빠른 맥(>90/분); (4) 백혈구 증가(>12,000/㎕), 백혈구
감소(<4,000/㎕), 혹은>10% band form.)중 2가지 이상이 확인되는 경우 인정가능하며 폐렴 환자에서도
유용한 검사이나 명백한 바이러스 감염이 증명되거나 의심될 때 프로칼시토닌 검사는 지양해야함.
○ 따라서, 제출된 진료기록부상 수진자의 증상 및 객관적인 검사소견(영상자료, 혈액검사결과 등)을 참조,
혈액검사결과상 백혈구수가 상승(14,560/㎕)하였고 항생제 사용 중에도 고열(38.1도)이 확인되는 등 전신성 염증반응증후군(SIRS)소견 및 박테리아 감염의 가능성을 보이므로 나239나 프로칼시토닌(정량)검사는 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
[2017.6.21 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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9. 다제내성 결핵환자에게 산정한 가10 격리실 입원료 및 나405나 미생물 배양 및 동정검사
횟수 인정여부
■ 청구내역 (여/52세)
- 청구 상병명: 세균학적 및 조직학적으로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 기타 호흡기 결핵, 광범위약제내성 결핵
- 주요 청구내역
가10나(2)(가) 격리실 입원료-음압 격리실 입원료-종합병원-1인용 1*1*9, 1*1*31
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 1*2*1 1*3*1
나405나(2) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-액체배지 이용 1*2*1 1*3*1
■ 진료내역
- 주호소 fever (37.3도)
- 현병력 결핵치료 중 발열 있어 내원
- 검사결과
도말검사 결과지: 제출안함.
항산균 배양검사 (검체 / 검사일 / 보고일 / 검사결과):
SPUTUM / 2017.2.23 / 2017.3.28 / 1+ MTB(Mycobacterium tuberculosis)
SPUTUM / 2017.3.13 / 2017.4.17 / 1+ MTB
■ 심의결과
○ 도말검사 결과(미제출) 확인은 불가하나 흉부 CT 판독결과 활동성 결핵 및 나405나 미생물배양검사 결과
양성(2/23, 3/13: 1+ MTB)으로 확인되어 가10격리실 입원료 40일은 모두 인정하며, 나405나 미생물배양
및 동정검사(액체배지, 고체배지) 5회 청구는, 2014.6월부터 다제약제내성 결핵 진단을 받고 계속 치료
중인 것으로 확인되어 월1회(액체배지, 고체배지 각각 2회)인정 하기로 함
■ 심의내용
○ 이 건(여/52세)은 광범위약제내성 결핵 상병에 가10나(2)(가) 음압격리실 입원료(1인용)×9일, 가10가
(2)(가) 일반 격리실 입원료(1인용)×31일, 나405나(1) 미생물배양및동정검사-고체배지×5회, 나405나
(2) 미생물배양및동정검사-액체배지×5회 청구한 경우임.
○ 국내 결핵 진료지침에 따르면, 호흡기 결핵 환자의 격리입원실 격리기간은 다제내성 또는 광범위 약제내성
결핵환자의 경우 도말검사에서 연속 3회 이상 항산균이 검출되지 않을 때 까지 입원 격리를 하여야 하고,
이상적으로는 한 번 이상의 객담 배양검사에서 음성 확인후 격리 해제하는 것을 권고하고 있음. 미생물배양
및 동정검사는 도말검사와 함께 액체배지와 고체배지를 3회 실시하도록 되어있으며 결핵 치료 과정에서
치료효과 판정을 위한 항산균 배양검사는 매달 1회 실시하도록 권고하고 있음.
○ 따라서, 진료기록부 및 검사결과지 참조 도말검사 결과(미제출) 확인은 불가하나 고시 제2016-204호에 의거 결핵균이 증명되기 전에 임상적 또는 방사선학적 소견 상 활동성 호흡기 결핵이 의심되는 경우에 호흡기
결핵의증에서의 격리병실료는 요양급여를 인정하고 있으며, 흉부 CT 판독결과 활동성 결핵 및 나405나 미
생물배양검사 결과 양성(2/23, 3/13: 1+ MTB)으로 확인되므로 가10격리실 입원료 40일은 모두 인정하며,
나405나 미생물배양 및 동정검사(액체배지, 고체배지) 5회 청구는, 2014.6월부터 다제약제내성 결핵 진단을
받고 계속 치료 중인 것으로 확인되어 월1회(액체배지, 고체배지 각각 2회)인정 하기로 함
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 호흡기 결핵 의증에서의 격리병실료 급여여부 (보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 음압격리실 입원료 급여기준 (보건복지부 고시 제2015-90호, 2015.6.4. 시행)
○ 격리입원실 질환유형별 격리기간 (심사지침, 2016.12.30. 시행)
○ 대한결핵 및 호흡기 학회. 결핵진료지침. 3판. 질병관리본부. 2017.
[2017.7.11. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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10. 진료내역 및 영상자료 참조, 종양에 시행한 다412-1가 뇌정위적방사선수술 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (여/73세)
- 청구 상병명: 뇌의 이차성 악성신생물, 신우를 제외한 신장의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다401나 체외조사전산화방사선[모의치료포함]정위적방사선수술계획 (HD019) 1*1*1
다412-1가 뇌정위적방사선수술-감마나이프 (HD113) 1*1*1 (2017.5.30.)
■ 진료내역
Brain MRI: 6㎜ sized peripheral rim enhancing nodule in right parietal lobe(postcentral gyrus).
solitary intracranial metastasis. Mild small vessel disease.
■ 심의결과 및 내용
○ 이 건(여/73세)은 신우를 제외한 신장의 악성 신생물 및 뇌의 이차성 악성신생물 등의 상병에 다412-1가
뇌정위적방사선수술-감마나이프를 실시하고 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록 및 영상자료 검토한 결과, 전이성 뇌종양으로 판단되므로 뇌정위적방사선수술(감마나이프,사이버나이프, 선형가속기 등 이용) 급여기준의 병소의 개수가 10개 이하인 원발부위 불명암 적응증에
해당되어 다412-1가 뇌정위적방사선수술-감마나이프를 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여‧비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제4절 방사선치료료
○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)의 급여기준(보건복지부 고시 제
2016-30호, 2016.2.24. 시행)
○ 방사선과학연구회. 방사선과학개론. 제3판. 청구문화사. 2016.
○ 강세식 외. 방사선치료학. 청구문화사. 2009.
[2017.8.30. 지역심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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11. 진료내역 참조, Peginterferon alfa-2a(품명: 페가시스주) 인정여부
■ 청구내역 (남/70세)
- 청구 상병명: 만성 바이러스 C형간염 , 기타 명시된 간질환
- 주요 청구내역
639 페가시스주180마이크로그램프로클릭(페그인터페론알파-2에이)_(0.18mg/0.5mL) 1*1*1
■ 진료내역
[2016. 8.17] '16.8.10 결과 genotype 2a, RNA 1,422,967 IU/mL, 오늘부터 소발디, 리바비린 1000mg시작
[2016.11.16] 3개월 뒤 f/u, type 2a CHC 치료 종료
[2017. 2. 2] HCV RNA 정량: 17,620,897 copies/ml
[2017. 2. 8] 2016.8.17. 소발디.리바비린 1000mg 시작. => 총12주 치료 (8.17.∼11.9.)
chronic hepatitis C type 2a, peginterferon SC for 24주
■ 심의결과 및 심의내용
〇 이 건(남/70세)은 Genotype 2a Type의 만성 바이러스C형간염 상병으로 '16.8.17.~'16.11.9.(약 12주)
Sofosbuvir경구제(품명: 소발디정)와 Ribavirin(품명: 리바비린캡슐 200mg) 병합치료 하였고, '17.2.2.
HCV RNA 검사결과(17,620,897 copies/ml)참조 치료에 실패하여 '17.2.8 페가시스주 180마이크로그램프로클릭(페그인터페론알파-2에이)×1 투여 후 청구한 사례임.
〇 Sofosbuvir경구제(품명: 소발디정)와 Ribavirin(품명: 리바비린캡슐 200mg) 병용투여 후 재발된 경우
페가시스주 180마이크로그램프로클릭(페그인터페론알파-2에이) 단독 치료효과에 대하여는 의학적 근거
(data)가 부족하고, 2015 대한간학회 C형간염 진료가이드라인 참조, 만성 C형간염 Genotype 2a Type
에서 페가시스주 180마이크로그램프로클릭(페그인터페론알파-2에이) 치료는 기본적으로 리바비린 병합
요법이 제시되고 있으므로 '17.2.8부터 단독으로 투여한 페가시스주 180마이크로그램프로클릭(페그
인터페론알파-2에이)는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ Peginterferon alfa-2a 주사제 (품명: 페가시스주, 페가시스프리필드주)(보건복지부 고시 제2016-66호,
2016.5.1. 시행)
○ 식품의약품안전처장 허가사항 (페가시스주180마이크로그램)
○ 대한내과학회. HARRISON'S 내과학. MIP. 2010.
○ 김정룡 외 저. 김정룡 소화기계 질환. 제4판. 일조각. 2016.
○ 2015 대한간학회 만성C형 간염 진료가이드라인
[2017.6.2. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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12. 자765나 내시경적 상부소화관종양수술과 시술 전 시행한 전신마취료 인정여부 및 나761 상부
소화관내시경검사 횟수 인정여부
■ 청구내역(남/70세)
- 청구 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 , 출혈이 있는 급성 위궤양
- 주요 청구내역
나761 상부소화관내시경검사 1*1*2
자765나 내시경적 상부소화관종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 1*1*1
바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준][만70세이상] 1*1*1
■ 진료내역
○ 경과기록지
[2017.3.14.]
- C.C: 상기 환자 타 병원에서 R/O EGC IIa & R/O MALT lymphoma 소견보여 staging과 치료 위해 입원 ESD시행했던 분으로 EMR 및 MRCP 시행위해 입원.
# polyps on Hypopharynx and soft palate의 EMR 시행 위해 입원
# CBC dliatation -> MRCP 시행 위해 입원
○ 검사결과
[2017.3.6.] 상부소화관내시경검사(위내시경):1. polyps on Hypopharynx and softpalate, 2. post ESD ulcer scar state
[2017.3.15.]
▸Endoscopic op UGI tumor(Mucosal,submucosal resec): R/O adenoma, R/O papilloma was noted at
hypopharynx(#1) and soft palate(#2), removed by snare polypectomy(#1) and hot biopsy(#2)
▸작은양성조직절제(block 6개이하) [hypopharynx]
A. Hypopharynx,snare polypectomy: Epithelial dysplasia,low grade
B. Soft palate, hot biopsy: Epithelial dysplasia, low grade
< GROSS RESULT >
A. the speciman submitted in formalin consists of 1 piece of irregular shaped colored soft tissue,
clinically from the hypopharynx, measuring 1.3×1.0cm
B. The specimen submitted in formalin consists of 2pieces of biopsied tissue from the soft palate
[2017.3.16. / 3.17.] 상부소화관내시경검사(위내시경): post EMR scar at hypopharynx, soft palate
■ 심의결과 및 내용
〇 이 건(남/70세)은 상세불명의 위의 악성신생물 상병으로 상부소화관내시경검사결과 하인두와 연구개의 폴립소견으로 전신마취하에 내시경적 점막절제술 시행 후 자765나 내시경적 상부소화관종양수술-점막절제술
및 점막하종양절제술×1, 전신마취료 및 나761 상부소화관내시경검사 ×2 청구한 사례임.
〇 자765나 내시경적 상부소화관종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술은 상부위장관 식도,위,십이지장부
위에서 실시하는 시술이므로 하인두부위 폴립 절제술후 청구한 동 시술료는 자229 인두양성종양절제술로
인정하고, 전신마취료는 출혈과 흡입에 의한 폐렴, 질식, 후두부종에 의한 호흡곤란과 같은 합병증 발생
가능성이 있어 전신마취를 통해 기도확보 유지해야 하므로 인정하기로 함.
또한 하인두부위 폴립절제술 후 추적검사로 시행한 상부소화관내시경 2회는, 진료기록부상 임상적 특이사
항이 확인되지 않으므로 경과관찰 감안하여 1회만 인정하기로 함.
■ 참고
○ 결장경하 폴립절제술 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)
○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-15호, 2017.2.1. 시행)
○ 내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류)급여기준(보건복지부 고시 제2017-15호,
2017.2.1. 시행)
○ 내시경 세척ㆍ소독료의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-268, 2017.1.1. 시행)
○ 소화기 내시경(ESD, ERCP 등) 시술 시 감시하 전신마취(MAC) 적응증 등에 대한소화기내시경학회 의견
(대소내 제 2017-88호, '17.2.13.)
[2017.6.2. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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13. 자궁의 평활근종 상병에 투여한 울리프리스탈아세테이트(품명: 이니시아정) 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/41세)
- 청구 상병명: 상세불명의 철결핍빈혈, 자궁경부의 미란 및 외반, 상세불명의 자궁의 평활근종
- 주요 청구내역
249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*28
322 훼로바-유서방정(건조황산제일철) 1*1*28
○ B사례(여/47세)
- 청구 상병명: 상세불명의 자궁의 평활근종, 상세불명의 철결핍빈혈, 외음 및 질의 칸디다증, 자궁경부의 미란 및 외반
- 주요 청구내역
249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*28
○ C사례(여/58세)
- 청구 상병명: 상세불명의 철결핍빈혈, 급성 질염, 상세불명의 자궁의 평활근종
- 주요 청구내역
249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*28
322 훼로바-유서방정(건조황산제일철) 1*1*28
■ 심의결과 및 심의내용
○ 식품의약품안전처 허가사항에 의하면, 이니시아정(성분명:울리프리스탈아세테이트)은 '가임기 성인 여성
에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술전 치료, 가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을
가진 자궁근종 환자의 간헐적인 치료'에 사용하도록 하고 있음.
이 기관의 경우 자궁근종 상병 하에 이니시아정을 고강도초음파집속술(HIFU) 시행 후 투여하거나 폐경 이후
에도 투여하는 경향으로 진료기록 등 참조하여 아래와 같이 심의결정함.
- 아 래 -
- A사례(여/41세): 이 건은 상세불명의 철결핍성빈혈, 상세불명의 자궁의 평활근종 상병으로 내원함. 혈액
검사 결과 Hb 9.8g/dl, 초음파검사결과 자궁근종 6.5-7cm으로 고강도초음파집속술을 시행하였고 수술 7일
후 자궁근종이 5.8cm으로 감소되었으나 이니시아정을 처방함. 이니시아정 투여와 고강도초음파집속술은
자궁근종의 크기를 줄여 출혈 등 증상을 완화하기 위한 목적으로 시행하는 것이므로 고강도초음파집속술 후
일정기간의 관찰 없이 투여한 이니시아정은 동일 목적의 중복된 치료로 판단되며, 고강도초음파집속술로
근종 조직이 파괴된 상태에서 프로게스테론수용체 억제제인 이니시아정 사용한 것은 적절한 치료로 보기
어려우므로 이니시아정은 인정하지 아니함.
- B사례(여/47세): 이 건은 상세불명의 자궁의 평활근종, 상세불명의 철결핍성빈혈 상병으로 내원함. 혈액
검사 결과 Hb 9.8g/dl, 초음파검사결과 자궁경부근종 3cm으로 고강도초음파집속술 시행하였고 수술 4일 후
이니시아정 투여함. 요양기관에서 제출한 소견서에는 5cm 크기의 자궁체부근종이 존재했음을 설명하고
있으나 진료기록 및 초음파사진 상 확인되지 않음. 고강도초음파집속술 후 일정기간의 관찰 없이 투여한
이니시아정은 동일 목적의 중복된 치료로 판단되므로 인정하지 아니함.
- C사례(여/58세): 이 건은 상세불명의 철결핍성빈혈, 상세불명의 자궁의 평활근종 상병으로 내원하였고 혈액
검사 결과 Hb 9.0g/dl, 초음파검사결과 자궁근종 7cm으로 고강도초음파집속술 시행 후 출혈, 약간의 복부
통증 증상으로 수술 11일 후 이니시아정을 처방한 경우로 허가사항을 초과하여 폐경기에 처방된 이니시아정은
인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 식품의약품안전처장 허가사항 (이니시아정)
[2017.6.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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14. 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 추가 산정한 자408 질벽봉합술과 자411
질탈교정술 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/63세)
- 상병명: 상세불명의 자궁질탈출, 상세불명의 방광신경근육기능장애,
- 주요 청구내역
자414나(1) 전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-단순(R4145)
자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽성형-방광류동반[제2의수술(종병이상)](R0408004)
자411가(1) 질탈교정술(수술적치료)-복부접근[제2의수술(종병이상)](R4111004)
* 질병군분류번호: N04100[복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반]
○ B사례(여/72세)
- 상병명: 상세불명의 자궁질탈출, 상세불명의 방광신경근육기능장애, 상세불명의 방광류
- 주요 청구내역
자414나(1) 전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-단순(R4145)
자408가(1) 질벽봉합술[분만시제외,치료목적]-전질벽성형-방광류동반[제2의수술(종병이상)](R0408004)
자411가(1) 질탈교정술(수술적치료)-복부접근[제2의수술(종병이상)](R4111004)
* 질병군분류번호: N04100[복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반]
■ 심의결과 및 심의내용
○「질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가 산정방법(보건복지부고시제2015-26호, ‘15.1.30.시행)」에 따라 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경
우에는 별도 정해진 항목에 대하여 수기료를 산정할 수 있음.
〇 이 건(2사례)은 자궁질탈출 등 상병으로 전자궁적출술 및 질탈교정술과 질벽봉합술을 시행하고 전자궁적출
술을 주된 수술로, 질탈교정술과 질벽봉합술을 추가 수술로 청구한 사례임.
진료내역 검토결과, 전자궁적출, 질탈교정술 및 질벽봉합술은 자궁질탈출, 방광류, 골반장기 탈출 stage
III 진단에 시행한 것으로서 별도 질환에 따른 수술로 판단되어 자408가(1) 질벽봉합술, 자411가(1) 질탈
교정술은 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료[산정지침]
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
○ 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가 산정방법(보건복지부 고시
제2015-26호, 2015.1.30. 시행)
[2017.6.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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15. 자200-2 심율동전환제세동기 거치술 인정여부
■ 청구내역 (남/80세)
- 청구 상병명: 심실성 빈맥, 상세불명의 고지질혈증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, (울혈성)심부전을
동반한 고혈압성 심장병
- 주요 청구내역: 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
자588 제세동술및전기적심조율전환[1일당] [응급] (M5880020) 1*1*1
자588 제세동술및전기적심조율전환[1일당] (M5880) 1*1*1
나943가(3) 심장-경흉부 심초음파-전문 (EB433) 1*1*1
나725-1나 임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함) (E7252) 1*1*1
EVERA MRI XT ICD DR 전규격 (G8302403) 1*1*1
SPRINT QUATTRO SECURE MRI LEAD 전규격 (G8401503) 1*1*1
STEERABLE CURVE EP CATHETER 11~20극 (J4602166) 1*1*1
FIXED CURVE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 10극이하 (J4601066) 1*1*1
CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 (G8101403) 1*1*1
TEMPORARY PACING LEAD 전규격 (G8001005) 1*1*1
자200가(1) 체외용심박기장치술[심박기사용료포함] (O2001) 1*1*1
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/80세)은 심계항진, 호흡곤란을 주호소로 응급실 통해 입원하여 구조적 심질환으로 발생한 자발성
지속성 심실빈맥으로 진단하고 심율동전환제세동기거치술(ICD) 시행하였으나, 특발성 심실빈백(idiopathic
ventricular tachycardia)의 가능성이 있다고 판단되므로 심율동전환제세동기거치술 및 관련치료재료의 인
정여부에 대해 논의함.
〇 자발성 지속성 심실빈맥(sustained monomorphic VT)이 확인된 환자에서 심근경색의 과거력, 심초음파검
사에서 국소벽 운동 이상 및 심전도의 파형이 고주파 절제술을 시행하기 어려운 점 등을 고려하여, 자
200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 치료재료는 심율동전환제세동기거치술〔경
정맥〕 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호)에 의거 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성
심실빈맥이 발생한 경우로 인정함.
나725-1나 임상전기생리학적검사(EPS)는 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥
(sustained monomorphic VT)이 이미 심전도상 진단된 상태에서 심율동전환제세동기거치술을 계획하였을
경우 시행 타당성 인정키 곤란하여 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 심율동전환제세동기거치술〔경정맥〕 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-151호, 2016.9.1. 시행)
○ 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS)인정기준 (보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)
○ Libby. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2007.
〇 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
[2017.9.20. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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16. 진료내역 참조 다246가 기본자기공명영상진단 동시에 실시한 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산 인정여부
■ 청구내역
○ A사례 (남/56세)
- 청구 상병명: 전립선의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다246가(6)(아)2)기본자기공명영상진단-복부-전립선-조영제주입전·후 촬영판독[영상의학과전문의판독] 1*1*1
다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시 [영상의학과전문의판독] 1*1*1
○ B사례 (남/74세)
- 청구 상병명: 전립선의 악성 신생물
- 주요 청구내역
다246가(6)(아)2)기본자기공명영상진단-복부-전립선-조영제주입전후 촬영판독[영상의학과전문의판독]1*1*1
다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시 [영상의학과전문의판독] 1*1*1
○ C사례 (여/49세)
- 청구 상병명: 직장의 악성 신생물 ,직장농양 ,골반의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 ,상세
불명의 자궁의 평활근종
- 주요 청구내역
다246가(6)(바)2) 기본자기공명영상진단-복부-골반-조영제주입전·후 촬영판독 [영상의학과전문의판독]1*1*1
다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시 [영상의학과전문의판독] 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례 (남/56세)
[2013.4.2.(초진)]
frequency, hesitancy high PSA, PSA 27.52<-34,
plan: TRUS p-biopsy (2013.4.3)
☞ Needle biopsy(보고일: 2013.4.12): Prostatic adenocarcinoma, acinic cell type, Gleason's score 4+3=7
T3bN1MO / PSA 0.043<-0.057<-0.077<-0.102<-0.124
[2016.4.26.]
2013.5.1. LRP with LN diseection / Adenocarcinoma, acinar type, Gleason score 7(4+3)
[2016.7.19. MRI 결과]
1.S/P Radical prostatectomy. No evidence of local recurrence at op site, No significant enlarged
lymph nodes in scanned area, No evidence of metastasis in scanned bones
2.Diffuse wall thickening in urinary bladder -> R/O Cystitis
3.No ascites
○ B사례 (남/74세)
[2012.03.13(초진)]
high PSA, local PSA 12.6, 〇〇병원 rectal exam nodule(+)
Assessment: R/O protate ca
plan: TRUS p-biopsy
☞ Needle biopsy 결과 (보고일:‘12.3.21): Prostatic adenocarcinoma, acinic cell type. Gleason's score 4+3=7
[2016.4.26.] 2012.4.13. Radical prostatectomy, pT3cN1M0
[2016.7.19 MRI결과]
No evidence of local recurrence at op site, No significant enlarged locoregional LN
No evidence of metastasis in scanned bones, No ascites in pelvic cavity
Diffuse wall thickening in urinary bladder -> R/O Cystitis
○ C사례 (여/49세)
[2017.2.15. (산부인과)]
- C.C: dysuria
- PI: 상기환자 2개월 전부터 대소변 보기 힘들고 1월 전부터 배뇨통 및 하복부통으로 타 병원에서 초음파
확인 후 자궁에 혹 있다 하여 본원 산부인과 내원하여 초음파 시행하여 R/O cervical mass or
malignancy로 APCT 촬영함. IMP) R/O ovarian ca, 치료계획) oophorectomy
[2017.2.17.]
- S: APCT상 rectal cancer 의심되어 GS로 전과됨, rectal exam: Mass at AV 6cm, 1-7o'clock
sigmoidscopy: Mass at AV 6cm with 4-5mm sized perfo. at 3o'clock
- A: rectal ca, with perf&abcess, op - colostomy
[2017.2.21.] Rectal ca & abcess => sigmoid colotomy & Rt pelvic mass exision
[2017.3.6.] 2017.2.21 sigmoid colostomy 시행한 후 조직검사 결과 rectum, CCRT 시행위해 IMO로 전과
< 검사결과 >
[17.2.15.] Gyn USG(II) General: IMP) R/O cervical mass or malignancy
[17.2.16.] Abdomen Pelvis CT: Clinical information : R/O Cervix cancer
[17.2.20.] MRI<Female Pelvis(GY):
1.Upper to mid rectal cancer
- Size: 12hr-6hr, cranocaudal extent :4.5cm / - Location: 7cm from AV / - MRI T-staging: T4a
- Anorectal complex involvement: Negative / - CRM: + by (by tumor deposit) / - EMVI: +(score 3)
- N-staging: N2b(lateral pelvic node involvement: positive, both)
2.Slightly decreased size of perirectal abcess (due to cancer perforation) compared with 2017-02-17 CT.
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례 (남/56세), B사례 (남/74세)
이 건은 전립선악성신생물 진단후 needle biopsy 및 근치적전립선절제술 시행하였으며, 복부(전립선)
MRI 및 DWI(확산강조영상) 시행후 다246가(6)(아)2) 기본자기공명영상-복부-전립선×1 , 다246나(1)주 특수
자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시×1 청구한 경우임.
DWI(확산강조영상)은 전립선악성신생물에서 T2강조영상과 함께 사용하여 병변의 발견과 주변 장기 침범
및 병기결정에 유용하나, A사례는 2013년 전립선암 진단, 근치적절제술 시행 후 약 3년 뒤 추적검사로,
B사례는 2012년 전립선암 진단, 근치적절제술 시행 후 약 4년 뒤 추적검사로 시행한 경우로 사례 A ․ B 모두
이미 근치적 전립선절제술 상태이며, PSA 상승 또한 미미하여 확산강조영상으로 얻을 수 있는 의학적인
추가적 이익이 크지 않으므로 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산검사 인정하지 아니함.
○ C사례 (여/49세)
이 건은 직장의 악성 신생물 상병하에 기본 복부 MRI 및 DWI(확산강조영상) 시행후 다245라(2) 기본자기공명
영상진단-복부-골반×1, 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시×1 청구한 경우임.
☞ Needle biopsy 결과 (보고일:‘12.3.21): Prostatic adenocarcinoma, acinic cell type. Gleason's score 4+3=7
[2016.4.26.] 2012.4.13. Radical prostatectomy, pT3cN1M0
[2016.7.19 MRI결과]
No evidence of local recurrence at op site, No significant enlarged locoregional LN
No evidence of metastasis in scanned bones, No ascites in pelvic cavity
Diffuse wall thickening in urinary bladder -> R/O Cystitis
○ C사례 (여/49세)
[2017.2.15. (산부인과)]
- C.C: dysuria
- PI: 상기환자 2개월 전부터 대소변 보기 힘들고 1월 전부터 배뇨통 및 하복부통으로 타 병원에서 초음파
확인 후 자궁에 혹 있다 하여 본원 산부인과 내원하여 초음파 시행하여 R/O cervical mass or
malignancy로 APCT 촬영함. IMP) R/O ovarian ca, 치료계획) oophorectomy
[2017.2.17.]
- S: APCT상 rectal cancer 의심되어 GS로 전과됨, rectal exam: Mass at AV 6cm, 1-7o'clock
sigmoidscopy: Mass at AV 6cm with 4-5mm sized perfo. at 3o'clock
- A: rectal ca, with perf&abcess, op - colostomy
[2017.2.21.] Rectal ca & abcess => sigmoid colotomy & Rt pelvic mass exision
[2017.3.6.] 2017.2.21 sigmoid colostomy 시행한 후 조직검사 결과 rectum, CCRT 시행위해 IMO로 전과
< 검사결과 >
[17.2.15.] Gyn USG(II) General: IMP) R/O cervical mass or malignancy
[17.2.16.] Abdomen Pelvis CT: Clinical information : R/O Cervix cancer
[17.2.20.] MRI<Female Pelvis(GY):
1.Upper to mid rectal cancer
- Size: 12hr-6hr, cranocaudal extent :4.5cm / - Location: 7cm from AV / - MRI T-staging: T4a
- Anorectal complex involvement: Negative / - CRM: + by (by tumor deposit) / - EMVI: +(score 3)
- N-staging: N2b(lateral pelvic node involvement: positive, both)
2.Slightly decreased size of perirectal abcess (due to cancer perforation) compared with 2017-02-17 CT.
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례 (남/56세), B사례 (남/74세)
이 건은 전립선악성신생물 진단후 needle biopsy 및 근치적전립선절제술 시행하였으며, 복부(전립선)
MRI 및 DWI(확산강조영상) 시행후 다246가(6)(아)2) 기본자기공명영상-복부-전립선×1 , 다246나(1)주 특수
자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시×1 청구한 경우임.
DWI(확산강조영상)은 전립선악성신생물에서 T2강조영상과 함께 사용하여 병변의 발견과 주변 장기 침범
및 병기결정에 유용하나, A사례는 2013년 전립선암 진단, 근치적절제술 시행 후 약 3년 뒤 추적검사로,
B사례는 2012년 전립선암 진단, 근치적절제술 시행 후 약 4년 뒤 추적검사로 시행한 경우로 사례 A ․ B 모두
이미 근치적 전립선절제술 상태이며, PSA 상승 또한 미미하여 확산강조영상으로 얻을 수 있는 의학적인
추가적 이익이 크지 않으므로 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산검사 인정하지 아니함.
○ C사례 (여/49세)
이 건은 직장의 악성 신생물 상병하에 기본 복부 MRI 및 DWI(확산강조영상) 시행후 다245라(2) 기본자기공명
영상진단-복부-골반×1, 다246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시×1 청구한 경우임.
제출된 진료기록 검토결과 '17.2.15 배뇨통 및 하복부통증을 주호소로 입원하여 복부 초음파 결과
cervical mass or malignancy 확인되어 '17.2.16 Abdomen pelvis CT (R/O cervix cancer) 검사 후
'17.2.20 Pelvis MRI 및 DWI(확산강조영상)를 시행하였으나, MRI T2 영상만으로도 직장암 진단 및 병기 평가에 충분하고 DWI(확산강조영상)로 얻을 수 있는 추가적 이익(민감도, 특이도)이 크지 않으므로 청구된 다
246나(1)주 특수자기공명영상진단-확산검사 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 대한복부영상의학회. 복부영상의학. 제3판. 일조각. 2005.
○ Seung Hyup kim, et al. oncologic Imaging Urology. Springer. 2016.
[2017.6.20. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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17. 요골 하단의 상세불명의 골절 상병에 실시한, 자60가3(가)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-
관혈적[복잡]인정여부
■ 청구내역(여/73세)
- 청구 상병명: 요골 하단의 상세불명의 골절, 폐쇄성, T9 및 T10부위의골절, 폐쇄성, 병적 골절을 동반한
상세불명의 골다공증
- 주요 청구내역
자60가3(가)주 사지골절정복술[복잡골절포함]- 관혈적-복잡-전완골,하퇴골-요·척골중하나, 경·비골중하나 1*1*1
K-WIRE 1*2*1
VARIAX ANATOMICAL LOCKING DISTAL RADIUS PLATE 1*1*1
VARIAX BONE SCREW 3.5MM 미만 1*1*1
VARIAX LOCKING SCREW 3.5MM 미만 1*8*1
■ 진료내역
○ 경과기록지
- C/C: Lt. Wrist pain
- PI: 내원 전일 slip down 하면서 왼손 바닥에 짚은 후 발생한 주소로 내원함
- CT wrist(Lt)
1. fracture at distal radius and ulnar styloid process.- intraarticular fracture extension.
2. diffuse soft tissue swelling around the wrist
○ 수술기록지
- 진단명: Distal radius Fx, Lt
- 수술명(2017.1.26): ORIF c Plate & K-wire
- 관절 내 골절에 관한 소견서:
단순 방사선 촬영상 원위 요골 관절면을 침범한 골절선이 관찰되는 상태이고, 근위 골간단부까지 연장된
골절 소견이며 컴퓨터 단층 촬영 검사상 동일 소견 관찰됨.
■ 심의결과 및 심의내용
○「자60가 사지골절정복술 복잡기준」에 해당하는 경우는 인공삽입물 주위 골절, 관절내 골절, 혈관 손상이
있거나 의심되는 골절 등 행정해석에서 제시한 기준 중 하나 이상을 만족하는 경우“복잡기준”으로
산정할 수 있음(행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행).
○ 이 건(여/73세)은 요골 하단의 상세불명의 골절, 폐쇄성 상병에 자60가3(가)주 사지골절정복술[복잡골절
포함]-관혈적[복잡]을 시행한 경우로, 제출된 영상자료 등 관련자료 검토결과 분쇄골편을 동반한 관절내
(침범) 전위성골절로 확인되어 자60가3(가)주 사지골절정복술[복잡골절포함] 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○‘자60가 사지골절정복술 ․ 자62 가관절수술’(행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행)
[2017.7.18. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회]
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18. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자71가 인공관절치환술(슬관절) 및 재료대 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/54세)
- 청구 상병명: 기타 원발성 무릎관절증, 상세불명의 뇌경색증 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1x1
QUICK-VAC VACUUM MIXING BOWL BOWL TYPE 1x1
NEXGEN LPS-FLEX FEMORAL COMPONENT 전규격 1x1
NEXGEN COMPLETE TIBIAL PLATE 전규격 1x1
NEXGEN LPS-FLEX BEARING ARTICULAR SURFACE 전규격 1x1
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제 1x2
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1x1
○ B사례(여/62세)
- 청구 상병명: 상세불명의 골괴사 아래다리, 상세불명의 무릎관절증 등
- 주요 청구내역
자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] (N2072) 1x1
QUICK-VAC VACUUM MIXING BOWL BOWL TYPE 1x1
NEXGEN LPS-FLEX FEMORAL COMPONENT 전규격 1x1
NEXGEN COMPLETE TIBIAL PLATE 전규격 1x1
NEXGEN LPS-FLEX BEARING ARTICULAR SURFACE 전규격 1x1
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제 1x2
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1x1
■ 진료내역
○ A사례(남/54세)
- C.C: pain on knee, Lt.
54세 남환 특이 과거력 없는 자로 내원 7달전(2016년 4월)부터 발생한 상기 주 CC로 내원함.
※ 2016.7.20: Arthroscopic meniscectomy, Lt 시행함.
- '16.11.23. 수술 / 진단명: OA , Knee, Lt. / 수술명: TKRA, Lt.
○ B사례(여/62세)
- C.C: pain on knee, Rt. (날카로운 듯 찌르는 통증, 1~2시간마다, 간헐적)
오래 전부터 발생한 상기 주 c.c(pain on kenn, Rt.)로 본원 내원함.
- 주요 신체검진 <Knee Right>
external wound(-), swelling/tenderness(+/+) / distal S/M/C intact
- '17.2.3. 수술 / 진단명: Osteonecrosis, knee, Rt. / 수술명: TKRA, Rt.
■ 심의결정 및 심의내용
○ A사례(남/54세)
기타 원발성 무릎관절증 등 상병으로 좌측 슬관절 부위에 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡
시행하고 수술료 및 관련재료대, 마취료를 청구한 사례임.
제출한 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 환자의 나이가 54세이고 단순방사선 사진상 Kellgren
Lawrence grade III로 판단되므로 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준(고시 제 2010-56호 ‘1.가.(1)')에
해당되지 않아 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 및 관련재료대, 마취료는 인정하지 아니함.
○ B사례(여/62세)
상세불명의 골괴사 아래다리, 상세불명의 무릎관절증 등 상병으로 우측 슬관절 부위에 자71가(2) 인공관절
치환술-전치환[슬관절] 시행하고 수술료 및 관련재료대, 마취료를 청구한 사례임.
제출한 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 환자의 나이가 62세이고 단순방사선 사진상 Kellgren
Lawrence grade IV로 판단되며 수술 시 촬영한 photo상에서도 골괴사 및 함몰소견이 확인되어 인공관절
치환술(슬관절)의 인정기준(고시 제 2010-56호 ‘1.가.(1)')에 해당하므로 자71가(2) 인공관절치환술-
전치환[슬관절] 및 관련재료대, 마취료는 인정함.
■ 참고
○ 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2004.
[2017.7.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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19. 골수염 수술 후 골손실 부위에 삽입한 Bone cement 인정여부
■ 청구내역 (남/69세)
- 청구 상병명: 기타 골수염, 아래다리, 기타 부위의 칸디다증
- 주요 청구내역
자29가 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-골반골,대퇴골,하퇴골 1*1*1
SMARTSET GHV BONE CEMENT 40G + 항생제(E5002108) 1*6*1
■ 진료내역
[주호소] Pain on Lt. knee, Swelling, redness, heating (+/+/+), "잘 걷지 못한다."
[현병력] 2016년 6월 pyogenic knee 진단하 ○○○○병원 knee I&D 시행 후 2016년 7월경부터 Swelling 및
보행시 통증 악화되어 monthly knee aspiration 시행후 증상 호전 없어 적극적 치료위해 입원함.
[Lt. knee MRI] Joint distention with intermediate signal, left knee --> R/O infection
Bone marrow signal changes in femoral and tibial condyles, left --> R/O osteomyelitis
[진단명] Pyogenic arthritis knee Lt.
[수술명] Deb. and prostalac insertion knee Lt.
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/69세)은 기타 골수염, 아래다리 상병에 Debridement and prostalac insertion knee Lt. 시행 후
자29가 골수염 또는 골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-골반골,대퇴골,하퇴골
1×1×1, SMARTSET GHV BONE CEMENT 40G + 항생제 1×6×1 청구한 사례임.
진료내역 등 참조결과, 심한 화농성 관절염 소견으로 광범위한 변연절제 후 관절운동을 가능하게 하기위
해 항생제와 BONE CEMENT를 섞어 관절면에 맞게 성형하여 삽입한 경우로서(일종의 PROSTALAC) 이 건에 사
용된 BONE CEMENT는 관절간격을 유지시켜 추후 인공관절치환술을 하기 위한 치료적 목적으로 사용하였으
므로 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 대한슬관절학회. 슬관절학. ㈜비엠엠코리아. 2013.
[2017.9.8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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20. 소아의 경골 몸통의 기타 골절 상병에 시행한 자60-1나 체외금속고정술 인정여부
■ 청구내역 (남/8세)
- 청구 상병명: 경골 몸통의 기타 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
[2017.6.15]
자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1*1*1
OCTOPUS EXTERNAL FIXATOR FOR FEMUR,TIBIA,HUMERUS, FOREARM FEMUR, TIBIA, HUMERUS, FOREARM(C1002029)1*1*1
HALF PIN SCREW 전규격(C1606029) 1*4*1
[2017.6.29]
자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1*0.5*1
[2017.7.4]
자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1*0.5*1
■ 진료내역
[주호소] Lt. leg pain
[현병력] 금일 태권도장에서 운동하다가 넘어지면서 왼다리 통증으로 본원 응급실 통해 입원함.
[하지 CT] comminuted left distal tibia fx. faint linear distal fibual fx is suspected.
[진단명] tibia fx. Lt.
[수술명] ① 2017.6.15 Closed reduction, Application of External fixator
② 2017.6.29 External fixator was adjusted
③ 2017.7.4 Device removal, Application of SLC
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/8세)은 경골 몸통의 기타 골절, 폐쇄성 상병에 ①2017.6.15. Closed reduction, Application of
External fixation 시행 후 자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1×1×1과 관련재료대 청구 ②
2017.6.29. External fixator adjusted 후 자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1×0.5×1 청구 ③
2017.7.4. External fixator remove 후 자60-1나 체외금속고정술(상완골,하퇴골) 1×0.5×1 청구한 사례임.
○ 영상자료 등 참조결과, 경골 원위부 분쇄골절과 비골의 선상 골절은 있으나 불안정성이 심하지 않아 도수
정복 후 석고 고정만으로도 치료가 가능하다고 판단되어, 자60-1나 체외금속고정술 100% 및 외고정장치와
제거 수기료로 청구된 자60-1나 체외금속고정술 50% 2회와 관련 재료대는 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학 2권. 제6판. 최신의학사. 2006.
[2017.9.8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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21. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 인정여부
■ 청구내역(여/41세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 요통, 요천부, 상세불명의 고지질혈증, 척수병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우(N2463) 1*1*1
다245바(1) 일반전산화단층영상진단-척추-조영제를사용하지않는경우[영상의학과전문의판독] (HA456006) 1*1*1
■ 진료내역
○ 진료기록부
- 목, 우측 팔 좌측하지 저림
- motor(U/E)
shoulder abduction/ adduction V/V
elbow flexion/ extension IV/IV, V/V
hand grasping IV+/V
- DTR: BJ +++/++, TJ +++/++
- Pathologic sign: Spurling`s sign(+)
- Hoffmann sign(++/+)
○ 수술기록지 (2016.5.27.)
- OP name: ADR(Artifical Disk Replacement)[경추5-6 사이, Rt]
■ 심의결과 및 심의내용
○ 보건복지부 고시 제2016-69호(2016.5.15. 시행)「인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준」에 의하면“인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 급여
기준은 경추 추간판전치환술의 경우 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경근증(radiculopathy)이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능)에 인정”되며, 금기증으로“추간판의 퇴행성변화가 다분절(세분절 이상)에서 나타나는 경우”등을 명시하고 있음.
○ 이 건(여/41세)은 경추에 인공디스크치환술(Artificial Disk Replacement, ADR)을 시행하고 척추고정술로
준용하여 청구한 건으로, 수술의 인정여부에 대해 논의함.
○ 제출된 진료기록부(초진기록지, 수술기록지) 및 소견서 확인 결과 추간판탈출에 의한 척수증은 확인되나,
추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에 보여 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 금기증에 해
당되는 바, 동 건에 산정된 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우
(N2463)는 인정하지 않기로 함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(보건복지부 고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제3판. 최신의학사. 2011.
○ 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013.
[2017.6.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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22. 진료내역 참조, 자46가(1)(다) 경추전방고정술 인정여부
■ 청구내역 (남/43세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척추협착, 경추부
- 주요 청구내역
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류[N0051006] 1*1*1
■ 진료내역
- C.C:“뒷목이 아프다,“우측팔에 힘이 없고 아프다”(onset: 4개월 전)
- PHx: 4개월 전 넘어지면서 삐끗한 후 수술 권유받아 치료위해 내원
- MRI: C5-6 1) retrolisthesis (grade 1), 2) disc bulge, mild volume
3) severe neural foraminal stenosis, Rt.
- 진단명: C5-6: HNP, DDD, Lt. foraminal stenosis
- 수술명: C-TDR, C5-6 (2015.12.2.)
1) Microscopic Anterior Cervical Discectomy C5-6
2) Total Disc Replacement C5-6 with Prodisc - C Vivo
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/43세)은 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 상병에 C5-6, C-ADR※ 시행하고 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 ×1 청구한 경우임.
※ 경추전방고정술(Artificail Disk Replacement, ADR)
○ 제출된 영상자료 참조, C5-6의 골극형성 및 추간판의 퇴행성 변화가 세분절 이상에서 확인되고, 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 분절운동이 3도 이상으로 관찰되지 않아, 경추 추간판전치환술의 금기증(보건복지부
고시 제2015-139호)에 해당되므로 수술료 및 재료대는 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1 시행)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
[2017.7.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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23. 적절한 보존적 치료 없이 시행한 자46 척추고정술 인정여부
■ 청구내역 (남/61세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부
- 주요 청구내역
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 1*1*1
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추[제2의수술] 1*1*1
ANYPLUS CERVICAL PEEK CAGE 전규격[F0105268] 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류[N0051006] 1*1*1
■ 진료내역
- C.C:“목이 너무 아파요,“다리에 힘이 빠져서 자꾸 넘어져요”
- PHx: 2014년 4월 본원에서 ACDF 시행한 분으로 수술 후 잘 지내오다가 2015년 7월 TA(후방추돌)난 후 목 통증 심해져 한의원 침치료, 본원 물리치료 받으며 지냈으나 호전보이지 않고 점점 증상 악화되면서 사지
위약감까지 동반되어 본원 외래 경유 수술적 치료 위해 입원.
- P.E: U/Ex motor
Elbow Flextion (V/V), Elbow Extention (V/V)
Wrist Flexion (V/V), Wrist Extention (V/V)
Grasping power(V/V), Shoulder elevation (V/V)
L/Ex motor: Gr IV , DTR : hyperactive, Lhermitte's sign (+)
Spuriling's sign: equivocal, Hoffman's sign(+/-) Ankle Clonus: equivocal
- MRI: C3-4 aggravated disc herniation, Rt. Lt. central zones
- 진단명: C3-4 HCD with myelopathy
- 수술명: C3-4 ACDF (Anterior Cervical Discectomy & Fusion)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/61세)은 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부 상병에
C3-4 Anterior Cervical Discectomy Fusion 시행하고, 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-
전방고정-경추-기타의 경우×1, 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추[제2의수술]×1
청구한 경우임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 척수압박으로 인한 척수병증이 확인되므로 조기수술의 필요성이 있다고 판단되어 수술료와 관련 재료대 인정하기로 함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호,
2015.8.1 시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1 시행)
○ 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여 (공개심의사례, 2011.1.31.)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
[2017.7.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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24. 퇴행성 추간판 질환에 시행한 자46 척추고정술 인정여부
■ 청구내역 (여/46세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 기타 명시된 추간판변성
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.5*1
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*0.5*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류[N0051006] 1*1*1
■ 진료내역
- C.C: both buttock pain, 1년전부터 발생함. 2달전 훨씬 악화됨
- PHx: 1년전 고주파열치료술(IDET) 시행함.
- 검사: 추간판조영술 (-)
- 진단명: L4-5 DDD, L5-S1 DDD
- 수술명: PLIF L4-5-S1 (Posterior Lumbar Interbody Fusion) (2016.6.16.)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/46세)은 퇴행성 추간판 질환(Degenerative Disc Disease, DDD)에 L4-5-S1 Posterior Lumbar
Interbody Fusion 시행하고 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추×1.5, 자46나(3)
주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간유합술×0.5 청구한 경우임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 수술 전 3개월 이상의 적절한 보존적치료 선행되지 않고, 추간판
조영술에서 병변이 확인되지 않아(미시행), 퇴행성 추간판질환에서의 척추유합술시 사용하는 고정기기의
인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호)에 의거 수술료 및 재료대 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호,
2015.8.1. 시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여(공개심의사례, 2011.1.31.)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
[2017.7.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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25. 진료내역 및 영상자료 등 참조 자46 척추고정술 및 재료대 인정여부
■ 청구내역 (여/71세)
- 청구 상병명: 상세불명의 척추측만증-요추부, 척추협착-요추부
- 주요 청구내역
[4.11]
자44나(1) 척추변형에척추관절후방고정[기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만(N0446) 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 (N1499) 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
ILIAD SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016053) 1*2*1
ILIAD SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전규격 (F0018073) 1*10*1
SHIVAS PLIF CAGE 전규격 (F0101191) 1*4*1
[4.27]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*2*1
■ 진료내역
[2017.4.10]
- CC: 1.pain, radiating Rt buttock, lat thigh > Lt - 6ma - 통증:유(NRS 6)
2. pain, low back
- PI: 수술이 무서워 약먹고, PT, Block했으나 호전없어 내원
[2017.4.11] 수술시간 마취종료 삭제요
- Name of operation: post decom & PLF(L1-2-3-4-5) c PLIF(L3-4-5)
post decom & PLF c Xia instrumentation, PLIF c Cage
- Pre-OP Diagnosis: scoliosis lumbar region
- Post-OP Diagnosis: scoliosis, Degenerative Lumbar Scoliosis, Rt foraminal stenosis L3-4-5
[2017.4.27] 수술시간 마취종료 삭제요
- Name of operation: OLIF L1-2-3
- Pre-OP Diagnosis: Scoliosis lumbar region
- Post-OP Diagnosis: Scoliosis, Degenerative Lumbar Scoliosis
■ 심의 결과 및 심의내용
○ 이 건(여/71세)은 상세불명의 척추측만증-요추부, 척추협착-요추부 상병으로 2017. 4. 11. post decom &
PLF(L1-2-3-4-5) c PLIF(L3-4-5), post decom & PLF c Xia instrumentation, PLIF c Cage 시행 후 자44나(1)척추변형에척추관절후방고정[기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만×100% 및 자49-1다 척추후궁절제술-요추×200%, 재료대(Burr, Saw 등 절삭기류×1, Rod×2, Screw Set×10, Cage×4) 청구, 2017.4. 27.
OLIF L1-2-3 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추×100% 및 재료대
(Cage×2) 청구한 사례임.
○ 제출한 진료내역 및 영상자료 검토한 결과, 제 1-5요추간의 장분절 유합이 필요한 퇴행성 측만증의 인정
기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)인 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 및 20도 이하의 요추부 전만이
확인되지 않아 4월 11일 시행한 자44나(1) 척추변형에척추관절후방고정[기구사용고정포함]-7구간(척추분절)
미만(N0446) 1*1*1은 인정하지 아니하나, 제 3-4-5 요추간에 중등도 이상의 신경공 협착 소견보여 후방감압
및 유합술의 필요성이 확인되므로 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술
100%, 자49-1다 척추후궁절제술-요추 120%, 재료대(Burr, Saw등 절삭기류×1, Rod 전규격×2, Screw Set
전규격×6, Cage 전규격×4), 마취료는 인정키로 함. 다만, 4월 27일 시행한 제 1-2-3요추간 시행된 전방
유합술은 유합의 필요성 확인되지 않아 수술료 및 재료대, 마취료는 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호,
2015.8.1. 시행)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
[2017.9.13. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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26. 척추골절 상병에 시행한 자47 경피적척추성형술 인정여부
■ 청구내역 (여/86세)
○ 청구 상병명: L2 부위의 골절, 폐쇄성, 기타 골다공증, 기타 부분
○ 주요 청구내역
자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위(N0471) 1*1*1
EXOLENT SPINE 20G(E5100040) 1*1*1
MANAN onCOLOGY NEEDLE 전규격(F1402040) 1*1*1
■ 진료내역
○ 경과기록
['16.7.26.]
- CC: severe lower back pain
- PI: 보름 전 미끄러져 넘어진 후 동네의원 치료해도 통증이 매우 심함
- MRI: acute L2 comp. fx
['16.7.27.]
- 골밀도검사(DXA): - 4.3
○ 수술기록
- 수술일: '16.7.27.
- 수술 전·후 진단: acute L2 compression fx
- 수술명: Vertebroplasty L2
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/86세)은 L2부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위,
EXOLENT SPINE 20G 1*1*1, MANAN onCOLOGY NEEDLE 1*1*1 청구한 사례임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, 초기 MRI에서 골좌상으로 피질골 파단 확인되지 않았으나, 추적
평면 방사선사진 상 전방 추체높이 감소되는 등 급성 압박골절 소견 확인되고 통증이 지속되어 자47가
경피적척추성형술 및 관련 치료재료대는 인정함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장.
○‘경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준’(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
[2017.9.14. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
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27. 척추협착 등 상병에 시행한 자49가(3) 관혈적 추간판제거술 및 자46 척추고정술 인정여부
■ 청구내역 (여/70세)
○ 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 만성 바이러스C형간염, 폐경 후 골다공증, 기타부분
○ 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.5*1
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술[제2의수술] 1*1*1
4CIS SPINAL ROD 전규격 (F0016142) 1*2*1
4CIS SOLAR SYSTEM 전규격 (F0018142) 1*6*1
SHIVAS PLIF CAGE 전규격 (F0101191) 1*4*1
■ 진료내역
○ 경과기록
['15.12.22.]
- CC: LBP & Rt. L/E weakness, radiating pain, 평소 허리가 안 좋았다. 텃밭일, 좌식생활
갑자기 다리까지 통증이 심해졌다. 다리 힘도 좀 떨어진다.
- NEx: SLR:30/F / motor: Rt.ADF & KE gr.4
- MRI: L4-5 foraminal ruptured disc & SS Rt. / L5-S1 foraminal SS, Rt.
P: L4 root block, Rt.
['16.10.27.]
- MRI: L4-5 foraminal ruptured disc & sup.migration, Rt. / L5-S1 foraminal SS, Rt.(→ aggravated state)
- P: caudal block
['16.11.1.] block 후에도 통증이 여전하다. 다리 힘도 아직 안 돌아온다.
- P: OP
○ 수술기록
- 수술일: 2016.11.3. / 진단명: 척추협착, 요추 4-5, 5-천추간 / 수술명: L4-5, 5-S1 PILF
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/70세)은 척추협착 등 상병으로 제4~5요추간, 제5요추-제1천추간 척추수술을 시행 후 자49가(3)
관혈적추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.5*1, 자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-
후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술[제2의수술] 1*1*1 청구된 사례임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, 제 4-5요추간은 중등도 이상의 신경공 협착이 확인되어 광범위한
감압 및 고정이 필요하나 제 5요추-제 1천추간은 감압의 필요성 확인되지 않음.
따라서, 제 4-5요추간에 시행한 관혈적 추간판제거술 및 척추고정술과 관련 치료재료대는 인정하고, 제 5
요추-제1천추간 시행된 관혈적 추간판제거술 50%와 척추고정술 관련 치료재료대(Solar system 전규격×2,
Cage 전규격×2)는 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
[2017.9.14. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]