검진비용 부당환수 사례 안내(2017-1)

검진비용 부당환수 사례 안내(2017-1)

 

검진기관의 건전한 청구문화 정착을 위해 자주 발생하는 환수사례 및 검진기관 협조사항을 안내하오니 동일사항이 발생하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

※ 환수와는 별개로 검진기본법 시행령 제10조(검진기관의 지정취소 등) 제3항 별표 기준에 해당 시 행정처분이 병행됩니다.

 

1. 검진비용 부당환수 사례

1-1. 위장조영검사 필수부위 영상 중 일부 미촬영 후 청구

■■병원은 위암검진과 관련 위장조영검사를 실시하면서 필수부위(앙와위 이중조영 영상 등 6부위) 중 일부 영상을 누락하여 해당항목 검진비용 ▲▲원을 환수함

○ 관련 근거 - 암검진실시기준 제4조(암검진 기준 등) 별표1 암검진 검사항목, 대상자 및 검사방법

1-2. 교육 미이수 의사가 생애전환기 2차 검진 후 청구

■■병원은 검진기관 지정 때 의사 중 1인이 “생애전환기건강진단 상담교육”을 이수한 상태로 일반검진기관으로 지정을 받았으나 교육을 받은 의사가 퇴사, 출국 등으로 부재중에 교육을 받지 않은 다른 의사가 생애전환기건강진단 2차 건강진단을 실시하고 검진비용을 청구하여 ▲▲원을 환수함

○ 관련 근거 - 건강검진기본법 시행규칙 제5조 (검진기관의 지정 절차 등) - 건강검진실시기준 별표10 “건강검진기관 교육과정(제3조 관련)” (필수교육이 필요한 검진 : 생애전환기건강진단 2차, 영유아검진, 구강검진)

1-3. 간호사가 방사선 흉부촬영을 한 후 청구

■■의원은 일일 평균 검진인원이 15명 미만으로 내원검진만 실시하는 의원급 검진기관으로 방사선사가 없는 관계로 간호사가 의사의 감독하에 X-ray 촬영하였음 이는 간호사의 업무범위를 벗어난 행위로 해당항목 검진비용 ▲▲원을 환수함

○ 관련 근거 - 의료법 제2조(의료인) 제2항5호 (간호사의 업무) - 의료법 시행령 제2조(간호사의 보건활동) - 의료기사 등에 관한 법률 제2조(의료기사의 종류 및 업무)

1-4. 구강검진 치면세균막 검사 미실시 건 청구

■■병원은 생애전환기 건강진단(만 40세) 구강검진을 실시하면서 치면세균막 검사를 실시하지 않고 실시한 것처럼 청구하여 해당항목 검진비용 ▲▲원을 환수함

○ 관련 근거 - 건강검진 실시기준 제7조(검진 비용 및 방법 등) 별표2 “생애전환기건강진단 검사항목, 검사비용, 대상자 및 검사방법”

 

2. 이중수검 방지를 위한 검진기관 협조사항

공단은 이중수검 발생 방지를 위해 『건강검진청구시스템』에 검진대상자 등록시스템을 구축하였습니다. 검진기관에서는 “검진대상자 등록 및 조회” 화면을 활용, 타 기관 수검 여부를 반드시 확인하여 주시고 수검자에 대해서는 검진과 동시에 등록하여, 불필요한 이중수검 발생을 사전 방지하는데 적극 협조바랍니다.

※ 방문하지 않은 대상자의 진료기록 또는 채용신체검사 이력을 활용하여 본인의 동의 없이 조회 시 개인정보보호법에 위반됩니다.

 

3. 검진기관의 지정취소 및 업무정지 (개별)기준 안내 - (별표)건강검진기본법 시행령 제10조 제3항 관련 -

위반행위	근거법령	지정취소 및 업무정지 기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제16조 제1항제1호	지정취소
2. 법 제14조제2항에 따른 검진기관 지정기준에 미달하게 된 경우	법 제16조 제1항제2호	업무정지 3개월	업무정지 6개월	지정취소
3. 지정받은 사항을 위반하여 업무를 행한 경우	법 제16조 제1항제3호	업무정지 3개월	업무정지 6개월	지정취소
4. 국가건강검진 실시 결과를 거짓으로 판정한 경우	법 제16조 제1항제4호	업무정지 6개월	지정취소
5. 「의료법」에 따른 의사 또는 치과의사가 아닌 자가 진찰·판정을 한 경우	법 제16조 제1항제4호	지정취소
6. 「의료법」 또는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 업무의 범위를 위반하여 건강검진을 실시한 경우	법 제16조 제1항제4호	업무정지 6개월	지정취소
7. 검진 비용을 고의로 거짓 청구한 경우	법 제16조 제1항제5호	지정취소
8. 국가건강검진이라는 사실을 정확히 알리지 아니하고 검진대상자를 유인하여 검진을 한 경우	법 제16조 제1항제5호	업무정지 3개월	지정취소
9. 정당한 사유 없이 국가건강검진 실시를 거부한 경우	법 제16조 제1항제5호	업무정지 1개월	업무정지 3개월	업무정지 6개월
10. 정당한 사유 없이 법 제15조에 따른 검진기관의 평가를 거부한 경우	법 제16조 제1항제5호	업무정지 1개월	업무정지 2개월	업무정지 3개월
11. 정당한 사유 없이 법 제22조에 따른 관련 자료의 제출이나 의견 진술을 거부한 경우	법 제16조 제1항제5호	업무정지1개월	업무정지2개월	업무정지 3개월

4. 건강검진 당일 요양급여비용 진찰료 50% 청구 안내

건강검진을 실시한 당일 동일 의료기관에서 검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 요양급여비용 산정 시 진찰료의 50%만 산정할 수 있음으로 진찰료를 100% 청구하였다면 진찰료 중 50%에 대하여 환수하게 됩니다.

검진기관에서는 요양급여비용 청구에 참고하시기 바랍니다.

○ 관련 근거 -『요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항』 ‣Ⅰ행위 - 일반사항 - 제1장 기본진료료 - 가1 외래환자진찰료 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정 방법) ※ 검진비용은 전액 지급되고 요양급여비용 진찰료 50%만 산정