검진비용 부당환수 사례 안내(2016-3)

검진비용 부당환수 사례 안내(2016-3)

 

검진기관의 건전한 청구문화 정착을 위해 검진기관에서 자주 발생하는 환수사례 및 검진기관 협조사항을 안내하오니 동일사항이 발생하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

 

1. 검진비용 부당환수 사례

※ 환수된 내용 중 검진기본법 시행령 제10조(검진기관의 지정취소 등) 제3항 별표 기준에 해당 시 행정처분이 병행됨

 

1-1. 건강검진실 비의료인과 계약(위탁경영) 상태 검진실시 건 청구

■■병원은 의료법 제33조(개설 등) 제2항에 적합하게 설립된 의료법인으로 병원의 일부인 ‘건강검진실’에 대해 비의료인과 동업계약을 하고 비의료인 주도하에 건강검진을 실시(병원소속 의사가 검진에 참여함)하였음

이는 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여 비용을 받은’ 경우에 해당하여 대상기간 전액 환수

○ 관련 근거 - 의료법 제33조(개설 등) ②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원ㆍ병원ㆍ요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원ㆍ요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)

1-2. 혈액 채취 후 원심분리 없이 지연 검사 건 청구

건강검진 시 인체에서 채취한 가검물(“검체물”)에 대하여 ‘국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리기준’에서 정한 방법·기한 등을 준수하여 정확한 검사결과 값이 나오도록 해야 함에도 ■■의원은 혈액 채취 후 24시간 이내에 혈액검사를 하지 않고 원심분리 없이 수일이 지난 후 검사하였기에 검진비용 ▲▲원 환수

○ 관련 근거 - 건강검진실시기준 제7조(검진 비용 및 방법 등) 제2항 (부록 )국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리기준 제4조(검체채취 및 보관)

 

1-3. 흉부방사선 등 외부위탁 판독 건도 FULL PACS로 청구

■■병원은 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)을 이용하여 영상촬영 후 해당 병원의 상근 전문의가 직접 판독할 수 없는 건에 대해 외부기관에 의뢰한 건은 CR/DR로 청구하여야 하나 FULL PACS 비용으로 청구하여 차액 검진비용 ▲▲원 환수

○ 관련 근거 - 건강검진실시기준 제7조(검진 비용 및 방법 등)

 

1-4. 혈액 검사 시 실 측정없이 LDL 콜레스테롤 값 청구

■■병원은 혈액검사 시 LDL 콜레스테롤 값은 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 수치로 자동 계산하되, 트리글리세라이드 측정값이 400mg/dl 이상인 경우 기존에 채혈한 혈액을 활용 LDL 콜레스테롤 값을 실측정하여야 함에도 실측정없이 LDL 콜레스테롤 비용을 청구하여 차액 검진비용 ▲▲원 환수

○ 관련 근거 - 건강검진실시기준 제7조(검진 비용 및 방법 등)

 

2. 이중수검 방지를 위한 검진기관 협조사항

공단은 이중수검 발생 방지를 위해 『건강검진청구시스템』에 검진대상자 등록시스템을 구축하였습니다. 검진기관에서는 “검진대상자 등록 및 조회” 화면을 활용, 타 기관 수검 여부를 반드시 확인 후 검진을 실시해 주시기 바랍니다. 또한 해당기관 수검자에 대해서도 수검과 동시에 등록하여, 불필요한 이중수검 발생을 사전 방지하는데 적극 참여하여 주시면 감사하겠습니다.

○ 관련 근거 - 건강검진실시기준 제7조(검진 비용 및 방법 등) 별표1∼2 및 유권해석