심전도

심전도의 개요
 
< 심전도 >

1)심전도의 정의
2) 유도법
① 표준지 유도( standard limb lead)- 쌍극유도
② 단극지 유도(unipolar limb lead)
③ 흉부유도(precordial lead)

<부정맥 (Arrhythmia) >
1. 부정맥 판독하기 위한 단계
2. 부정맥의 종류
1) 동결절에서 발생하는 부정맥
 Sinus Tachycardia (동성빈맥)
 Sinus Bradycardia (동성 서맥)
 Sinus Arrhythmia (동성 부정맥)
 Sinus Arrest (동정지)
2)심방에서 발생되는 부정맥
① Atrial Premature Contraction /  Isolated PAC's Occur Single (심방조기수축)
 Paroxysmal Atrial Tachycardia (발작성 심방빈맥)
 Atrial Flutter (심방조동)
 Atrial Fibrillation (심방세동)
3) 방실 접합부에서 발생한 부정맥
 Premature Junctional Contraction (방실 접합부성 조기 수축)
 Junctional Rhythm (접합부성 리듬)
Paroxysmal A-V Junctional Tachycardia (발작성 방실 접합부 빈맥)
4) 심실에서 발생되는 부정맥
 Premature  Ventricular Contraction, PVC (심실 조기 수축)
Ventricular Tachycardia (심실빈맥)
Ventricular Fibillation (심실세동) VF
 Ventricular Asystole ( 심실수축부전, 심정지)

5) 전도이상
(1) Atrioventricular block (방실 차단)
 1도 A-V Block (first-degree AV block)
 2도 A-v Block (sencond-degree AV block)
 3도 A-v Blockthird-degree AV block, complete AV block)
(2) 속차단 (Bundle branch block)

< 협심증 (Angina pectoris) >
1. 협심증이란
2. 협심증의 원인
3. 종류
① 안정 협심증(Stable angina)
 불안정 협심증(Unstable angina)
③ 변이형 협심증(혈관
 경련성 협심증) Varient angina

< 심근경색 (Myocardial Infarction : MI) >
1. 심근경색이란
2. 심근경색의 원인과 병태생리
3. 심근경색의 증상과 징후
4. 심전도로 알아본 심근경색
(1) 심근경색시의 심전도 변화
 비정상 T파
 비정상 ST분절
 비정상 Q파
(2) 급성 Q파와 비-Q파 심근경색의 특징적인 양상
 급성 Q파(Pathologic Q wave) 심근경색
 급성 비-Q파 심근경색(Non Q wave infarction)

 

 

 

 

 

< 심전도 >
1)심전도의 정의
심장은 혈액을 전신에 순환시키는 펌프로서 쉴 사이 없이 수축과 확장을 규칙적으로 반복하고 있다. 심장의 펌프 작용은 심근을 수축함으로서 이루어지는데 심장이 박동 할 때마다 미약한 전기가 생기며 그것으로 인하여 신체 내에 전기가 흐르게 되고 이 전류에 의하여 신체 내에 전기가 흐르게 되고 이 전류에 의하여 신체 표변의 적당한 부위에서 일정한 방법으로 유도해서 증폭하여 도형으로 기록한 것이 심전도이다.

P - 좌우 심방의 depolarization(탈분극)로 인해 나타난다.(첫부분은 우심방 탈분극을 나타내며, 뒷부분은 좌심방의 탈분극을 나타낸다)
PR - P wave의 시작부터 Q(or R) wave의 시작까지의 심방에서 심실로 흥분이 전달되어 가는데 소요되는 시간을 뜻한다.
QRS - His bundle에서 좌우각을 통하여 Purkinje fibers로 진행되는 전기 충격으로 좌우 심실이 탈분극 될 때 나타나는 파형
T - 심실의 repolarization (재분극)

2) 유도법
① 표준지 유도( standard limb lead)- 쌍극유도
 유도 1- 왼손과 오른손 사이의 전위차(왼손의전위가 오른손보다 높을 때)
 유도 2- 왼발과 오른손 사이의 전위차( 왼발의 전위가 오른손의 전위보다 높을 때)
 유도 3-왼발과 외논 사이의 전위차(왼발의 전위가 왼손의 전위보다 높을 때)
② 단극지 유도(unipolar limb lead)

단극유도는 그 유도부위의 전압을 그대로 기록하는 것으로 심전도파의 크기가 작기 때문에 50% 증강하여 기록

 

 
③ 흉부유도(precordial lead)
   V1 - 제 4늑간 흉골우연
   V2 - 제 4늑간 흉골좌연
   V3- V1,V2 의 중간점
   V4- 제 5늑간의 높이높이에서 왼쪽 Mid-clavicalar Line 상의 점
   V5- V4와 같은 LEVEL에서 Anterior Axillary Line상
   V6-V4와 같은 LEVEL에서 Mid Axillary Line상

<부정맥 (Arrhythmia) >
1. 부정맥 판독하기 위한 단계
① Heart Rate 규명 : 정상 60-100/분 (성인) 
② 심실 rhythm 규명 : 규칙적 or 불규칙적, 정상 : 규칙적 
③

QRS군 확인 및 분석, P.P'.F.f파 확인 및 분석
④ PR inteval 또는 PR' interval 과 방실 전도율의 확인 -정상 0.12-0.20 초 
⑤ QRS complex- 정상 0.12초 이내
 부정맥 발생부위의 규명
부정맥 확인
부정맥의 의미 평가

2. 부정맥의 종류
1) 동결절에서 발생하는 부정맥

 Sinus Tachycardia (동성빈맥)
▲특징
·Rate : 분당 100회 이상
·Rhythm : 규칙적
·pacemaker 부위 : 동방결절
·P Wave : 동방결절에서 시작. 정상.QRS군에 선행. 크고 뾰족.
·PR Interval : 정상 범위
·QRS Interval : 정상 범위
·일반적으로 신진대사 요구의 증가에 따른 반응으로 동방결절 박동이 증가하는 것이기 때문에 점진적으로 나타난다.
▲원인
열, 불안, 운동, 빈혈, 갑상선 기능항진증, 울혈성 심부전증, 저혈량, 패색전증, 심근허혈, AMI, 저혈압, 쇼크, atropine 과다투여
 Sinus Bradycardia (동성 서맥)

▲ 특징
·Rate : 분당 60회 이하
·Rhythm : 규칙적
·pacemaker 부위 : 동방결절
·P Wave : 정상적인 위치에 있음
·PR Interval : 정상, 일정
·QRS Interval : 정상 또는 약간 길어짐
·심근경색증과 연관된 경우 동성서맥은 심근의 산소 요구량을 감소시키기 때문에 유익하다.
▲원인
동방결절 기능 장애, 과도한 미주신경 활동이나 교감신경 작용의 감소, 점액수종, 저체온, 저산소증.

 Sinus Arrhythmia (동성 부정맥)
▲특징
·Rate : 60-100ghl/min
·Rhythm : 불규칙적
·pacemaker 부위 : 동방결절
·P Wave : . p파가 어디에 나타나는지는 conduction rate에 의해 결정
·PR Interval : <0.12 초(QRS 전에 P가 있다면)
▲원인
동방결절의 흥분 시작에 따른 호흡성 변동, 어린아이들의 울음이나 흡기시, digitalis나 morphine 투여시

 Sinus Arrest (동정지)
▲특징
·Rate : 정상 심전도와 같으나 단지 긴 pause가 있다.
·P Wave : 정상이나 pause 동안은 P가 소실.
·PR Interval : 정상적 또는 비정상적
▲원인
저산소증, 고칼륨혈증, disitalis나 propranoloㅣ의 과다한 투여시.

2)심방에서 발생되는 부정맥

① Atrial Premature Contraction /  Isolated PAC's Occur Single (심방조기수축)
▲특징
·Rate : 기존 리듬과 같음.  
·Rhythm : 조기심실수축이 있을 때 불규칙
·pacemaker부위: 심방의 이소성 pacemaker
·P Wave : 정상적인 동성 P파보다 조기에 나타난 P파가 QRS군을 동반
·PR Interval : 0.12-0.20초
·QRS Interval :  0.12초 이하
▲원인
심방비대, catecholamine과 교감심경계의 증가, 감염, 정서상태, 자극물, 교감신경 흥분제, 카페인, 니코틴, 허혈

 Paroxysmal Atrial Tachycardia (발작성 심방빈맥)
▲특징
·Rate : 140-250/min (갑자기 발생)
·Rhythm : 규칙적(regular)
·P Wave : 매 QRS 앞에 있다.(그러나 빠른 rate 때문에 구별하기 힘들다.)
·PR Interval : 정상(가끔씩 0.2초 지연) 
·QRS Interval : 대개는 정상
▲원인
교감신경자극, 화학적 자극(카페인, 니쿠틴), 관상동맥질환, 폐성심, 류머티스성 심질환

 

 Atrial Flutter (심방조동)
▲특징
·Rate : 250-350/min
·Rhythm : 규칙적, 방실차단 있을 땐 불규칙.
·P Wave : P wave는 없다. "F" wave가 있을 뿐이다. F wave란 톱니 같은 모양을 하고 있다(심방의     탈분극). 심방박동은 250-400/min이다.
·  QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사한 모양
▲원인
관상동맥 심장질환, 만성 폐쇄성 폐질환과 관련. 심근병변증, 갑상선 기능항진증, 저산소증

trial Fibrillation (심방세동)
▲특징
·Rate : 심방박동 350-600/min
        심실박동 160-180/min
·Rhythm : 심방리듬 불규칙
·P Wave :P wave를 찾을수 없다
·QRS Interval : 대개는 정상, 심실빈맥과 유사
▲원인
진전된 류머티스성 심질환, 고혈압성 심질환, 관상동맥질환, 갑상선 기능항진증과 관련.
승모판 협착, 심방경색

3) 방실 접합부에서 발생한 부정맥

 Premature Junctional Contraction (방실 접합부성 조기 수축)
▲특징
·Rate : 본래 리듬의 박동수
·Rhythm : 조기방실접합부 수축이 존재 할 때는 불규칙
·P Wave : QRS Interval에 선행하기도 하고, 묻히기도 하며, 후에 나타나기도 함.
·PR Interval : P Wave가 선행하면 보통 비정상.(0.12초 미만)
·QRS Interval : 본래 리듬과 유사
▲원인
disitalis의 독작용이나 방실접합부의 자동성 증가, 미주신경의 활동 증가, 저산소증, 울혈성 심부전. 방실접합부의 손상.

 Junctional Rhythm (접합부성 리듬)
▲특징
·Rate : 40-60/min 미만의 심박동을 일으킬 때 방실접합부내 자동 세포는 리등을 안정시키기 위해 보충수축을 시작
·Rhythm : 심실리듬 규칙적
·P Wave : QRS 앞, 뒤, 중간에 나타남.
·PR Interval : 0.12초 미만 ( QRS 전에 P가 있다. )
             0.20초 미만 ( QRS 후에 P가가 있다.)
·QRS Interval : 대개는 정상
▲ 원인
전기적 충격이 1.0-1.5초 이내에 방실 접합부에 전도되지 않을 때
동성서맥과 같다. 즉각적인 치료 요구.

Paroxysmal A-V Junctional Tachycardia (발작성 방실 접합부 빈맥)
▲특징
·Rate : 160-240/min 일정. 시작 직후나 종료 직전에는 심박수가 느려짐.
·Rhythm : 규칙적
·pacemaker 부위 : 방실접합부
·P Wave : QRS군에 묻혀 나타나지 않음. 일반적으로 비정상.
·PR Interval : P wave가 QRS군에 선행하면 간격 비정상(0.12초 이하)
·QRS Interval : 대개는 정상, 비정상은 심실빈맥과 유사
 ▲원인
catecholamine의 증가, 교감신경의 자극, 과도한 운동, 산염기 불균형, 과도환기

4) 심실에서 발생되는 부정맥

 Premature  Ventricular Contraction, PVC (심실 조기 수축)
▲특징
·Rate : 기존리듬과 같음 (60-100회/min)
·Rhythm : 불규칙적, 대상성 pause
·pacemaker 부위 : 심실의 심근(심실의 한 지점 or 여러 부위에서 유발)
·P wave : 있거나 없다. P파가 QRS군 앞에 옴
·PR Interval : 전혀 관련이 없다.
·QRS Interval : 넓고 이상한 모양(보통 0.12초보다 훨씬 김)을 가지고 있음. 심실탈분극의 방향은 비정상이므로 QRS군은 비틀거리고 비정상적.
▲원인
catecholamine과 교감신경계의 흥분, 미주신경 흥분의 증가. 과도한 digitalis, 저산소증, 산독증, 울혈성 심부전, AMI에서 빈번하게 발생
▲주의사항
AMI의 경우 PVC
1. 1분에 5회이상 빈번하게 발생
2. 취약기(Ron T현상)에 발생
3. 복합형
4. 쌍으로 또는 여러개가 발생
5. 심실빈맥과 심실세동의 병력이 있는 경우 반드시 치료

Ventricular Tachycardia (심실빈맥)
▲특징
·Rate : 100-250회/분
연속된 3개의 PVCs
(ventricular tachycardia, VT)로 정의. 심실의 박동수 140-240회/min
·Rhythm : 규칙적이거나 약간 불규칙적이다.
·pacemaker 부위 : 심실과 심근
·P Wave : 없음. QRS군과 관계없이 일어남(방실해리 일 때 )
·PR Interval :  없음. 규칙적으로 P파가 QRS군을 따라오면 0.20초보다 적다.
·QRS Interval : 0.12초 이상, 모양 비정상적.
▲원인
VT는 어떤 형태의 심질환을 초래할 수도 있고, 심장의 불응기에 발생한 PVB의 직접적인 결과로 발생.
관상동맥질환(심근경색), disitalis 독성, 심근병변증. 이첨판 탈출, 울혈성 심부전

Ventricular Fibillation (심실세동) VF
▲특징
·심실이 무질서하게 경련하는 것. 심장사의 마지막 단계
·Rate : 심실 300-500/min
·Rhythm : 총체적으로 불규칙
pacemaker 부위 : Purkinje 조직망과 심실심근에 있는 여러 부위의 이소성 pacemaker
·작은 근육섬유군들이 아무렇게나 무질서하게 탈분극하여 심방이나 심실의 조직적인 탈분극이 없기 때문에 P파나 QRS군, ST분절, T파, 조직된 심방과 심실의 수축이 없다.
·PR interval : 없다.
▲원인
심각한 심질환이 있을 때, 계속되는 심실조기 수축, 항부정맥 약, 저산소증, 허혈, 심실세동, 전기적 충격, AMI, 폐질환, 심한 외상
 Ventricular Asystole ( 심실수축부전, 심정지)
▲특징
·Rate : 심박동수는 없다.
·Rhythm : 없다.
·pacemaker 부위 : 존재한지 않는다. 만약 P파가 존재한다면 동방결절이나 심방 또는 방실결절의 이소성이나 보충 pacemaker
·P wave, PR interval, QRS 군 모두 없다.
▲원인
심장질환이 악화되어 일어남. 죽어가는 심장에서 심정지는 마지막으로 나타나는 부정맥.

5) 전도이상
(1) Atrioventricular block (방실 차단)
 
 1도 A-V Block (first-degree AV block)
▲특징
·Rate : 기존의 동성리듬과 같다.
·Rhythm : 심실 리듬은 규칙적이다.
·pacemaker 부위 : 기존 리듬의 지점
·P Wave : 일정하며 위치 정상
·PR Interval : 0.20초 이상
·QRS Interval : 정상. 심실내 전도장애가 있을 때 비정상.
▲원인
방실결절을 통한 전기적 충격의 전도가 지연, 방실결절의 허혈이나 미주신경의 과잉활동.
노화에 따라 증가. 다독으로 나타날 경우 치료가 필요하지 않음.
 2도 A-v Block (sencond-degree AV block) 

-  Mobitz(1)
▲특징
·Rate : 심방 박동수 기존 리듬. 심실 박동수 심방 박동수보다 적다.
·Rhythm : 심방리듬은 일정, 심실리듬은 불규칙적
·P Wave : 일정, QRS군에 선행
·PR Interval : P파 후에 QRS군이 소실될 때까지 점진적으로 길어진다.
·QRS Interval : 정상이거나 느려진다.
▲원인
방실결절을 통한 전기적 충격의 전도장애로 인하여 발생. 급성 하방심근경색증시 방실결절의 미주신경 활동 증가

-  Mobitz(2)
▲특징
·Rate : 심방 박동수는 동성리듬. 심실 박동수는 심방 박동수보다 적다.
·P Wave : 심방리듬 규칙적.
            심실리듬 불규칙적
·PR Interval : QRS 앞에 P가 있을 경우 일정함
·QRS Interval : 비정상(0.12초 이상일 때), 정상(0.10초 이하일 때)
▲원인
His속 아래 부위에서 일어나는 것. 급성 전중격 심근경색 후에 오는 좌우각의 심한 손상.

 3도 A-v Blockthird-degree AV block, complete AV block)
▲특징
·Rate : 심실 박동수 40-60/min
·Rhythm :  규칙적. 일정함
·P Wave : 심방조동, 심방세동이 존재. (심방심실 해리)
·PR Interval : 매우 다양.
·QRS Interval : 0.12초 초과.
▲원인
심방에서 심실로의 전기적 충격의 전도가 방실결절, His속, 좌우각 부위에서 완전히 차단.
급성 하방심근경색으로 인한 방실결절의 허혈, 비주신경 활동의 증가, 급성 심근염
(2) 속차단 (Bundle branch block)
속차단(BBB)은 하나 혹은 양쪽각 통로의 전도체계의 차단에 의해 나타난다. 전기적 흥분이 비정상적 경로를 통해 한 심실로부터 다른 심실로 전달되므로 QRS군 0.12초이상 길어지고 모양이 변화된 독특한 파형을 나타낸다. BBB은 영구적 손상이거나, 또는 빈맥, 심부전, 급성 심근경색, 폐색전, 저산소증이나 대사이상 등의 요인에 의한 일시적 차단으로 발생.

 - Rbbb (Right BBB)
▲특징
우측 심실비대로 인해서 초래되지만, 노인에게서는 관상동맥질환이 주 원인.
EKG변화 중에서 가장 표준적인 것은 V1 과 V2유도에서 M-모양 QRS파이다.

-  LBBB (Left BBB)
▲특징
심전도상 QRS군이 0.12초 이상이 되고, V5와 V6에서 큰 R파를, V1-V3에서 깊고 넓은 S파를 만든다. 심한 관상동맥심질환(CAD), 판막질환, 고혈압성 질환, 심비대, 전벽 급성 심근 경색증과 관련이 있다.

< 협심증 (Angina pectoris) >
1. 협심증이란
 심장 근육이 요구하는 피, 산소의 양에 비해서 공급해 주는 양이 모자랄 때에 생기는  가 슴을 쥐어짜는 심한 통증을 말한다. 관상 동맥에 죽상 동맥 경화가 있거나 경련으로 그 구멍이 좁아지면(狹) 심장 근육을 먹여 살리는 피가 모자라서 통증(症)이 생긴다. 또는 갑자기 심한 운동을 해서 상대적으로 피가 달려도 이런 통증이 생길 수 있다.
2. 협심증의 원인
협심증이 생기는 기본 변화는 관상 동맥의 죽상 경화다. 심장의 동맥에 죽상 경화가 생겨서 속이 좁아지거나 막혀 버리면 심장 근육으로 가는 피가 줄고 산소가 모자라서 심장 근육이 고통을 느낀다. 이 증상이 협심증이다. 관상 동맥의 지름이 정상의 50% 이상 유지되면 쉬거나 운동을 하더라도 어느 정도 피를 보낼 수 있으므로 증상이 없다. 그러나 지름이 50% 이하로 줄어들면 증상이 나타나기 시작하고, 20%로 좁아지면 가만히 앉아 쉬어도 협심증 증상이 나타난다. 죽상 경화뿐 아니라 혈관의 경련도 중요한 원인이다.
혈관이 좁아졌을 때도 그러하지만 운동을 하거나 흥분을 해도 피(산소)의 수요가 늘어서 상대적으로 심장 근육에 피가 모자라게 된다. 협심증 환자가 운동을 하거나 흥분하면 통증이 잘 오는 이유가 바로 여기에 있다.
협심증, 심근 경색, 뇌졸중은 주로 아침에, 활동을 시작하는 시간에 잘 오는데, 이 때에 교감 신경의 활동이 올라가고 혈압도 높으며 혈전도 잘 생기다. 겨울 아침이 특히 더하다.
3. 종류
① 안정 협심증(Stable angina)
가장 흔한 협심증이다. 죽상 동맥 경화로 혈관이 좁아져서 생긴다. 증상이 특별히 더 나빠지지 않으면서 2～3개월 이상 경과하는 경향이 있다. 운동에 의해 유발되고  휴식에 위해 호전되는 흉통이 별 변화가 없이 안정된 상태의 협심증을 말한다.
흉통은 주로 운동, 감정, 식사, 추운 날씨 등에 의해 유발된다. 혐심증의 발생 역치는 하루중 아침이 가장 낮다. 따라서 운동을 마친 후에 발생되거나, 저녁때 발생되는 흉통은 협심증에 의한 원인이 아닐 가능성이 많다.
지속적인 운동에도 불구하고 흉통이 소실되거나(walk-through현상), 그 흉통이 발생되었던  어떤 행위를 다시 했을 때 흉통이 발생되지 않을 수도 있다(warm-up 현상). 이러한 것은 첫 심근허혈 동안 기능적 측부혈관(collateral circulation)의 발달 때문에 오는데 이럴 때는 협심증이 아니라고 해서는 안된다.
아주 추운 환경은 심박수와 혈압을 증가시키므로 협심증이 잘 발생되며, 더운 환경에서는 혈관 확장에 따라 심박출량을 증가시키므로써 협심증의 역치를 감소시키기 때문에 잘 일으킨다. 흉통의 위치는 흉골뒤나 정중선의 왼쪽에 있고 특징적으로 양쪽 팔로 방사통을 갖는다. 그 중 왼쪽 팔로의 방사통이 흔하고,  척골쪽과 손 바닥으로 진행한다.
통증 부위를 지적하거나,  그 자리가 직경이 3 cm 이내일 경우 협심증이 아닐 가능성이 많다. 왼쪽 젖꼭지 밑부분에 통증이 있거나 오른쪽 가슴으로 방사되는 경우는 심인성 흉통일 가능성이 희박하다.
협심증은 점진적(crescendo) 발생이 특징적이고 가장 심한 통증에 도달하는 시간이 발생과 동시 일 경우는 근골격이나 신경성 흉통일 가능성이 크다. 
지속 시간은 심근경색이 없거나 지속적인 부정맥이 없다면 일반적으로 15분이상 지속되지는 않는다. 만약 1분 이내의 흉통을 호소한다면 협심증의 가능성은 희박하다.
만약에 휴식이나, 니트로글리세린으로 흉통이 사라지지 않으면 심근경색이 임박했거나 협심증이 아닐 수 있으며, 니트로글리세린에 의한 통증 호전이 늦게 나타나면 위약 효과일 가능성도 생각해봐야 한다. 
그러므로 협심증 진단에 니트로글리세린을 사용해보는 것도 좋은 진단법일 수 있다.
협심증은 오심, 구토, 현기증, 피로, 발한 등의 증상들을 흔히 동반한다.  
그러나 흉통과 함께 심한 발한이 동반된 경우에는 급성심근경색증, 급성폐색전증, 급성대동맥박리 등 중한 질환과 반드시 감별진단을 해야 한다.
◆심전도로 알아보는 안정 협심증
비발작시와 발작시의 심전도 기록. 발작은 안정와상시 발현했고 V4～6에서 2～3mm의 ST저하가 보인다.
 불안정 협심증(Unstable angina)
최근 두 달 사이에 새로 생긴 협심증, 통증이 전보다 심하고 자주 오며 오래 가는 협심증, 가만히 쉬고 있어도 오는 협심증, 급성 심근 경색이 온 다음 며칠 또는 몇 주간에 새로 생긴 협심증을 모두 불안정 협심증이라고 한다. 안정형보다 심하다. 곧 심근 경색으로 갈 수 있으니까 적극적으로 치료해야 한다.
불안정형 협심증의 6대 진단 기준
1) 생활에 현저한 장애를 초래할 정도의 협심증이 최근 2개월 이내에 발생한 경우
2) 이전에 협심증이 있었으나 최근에 그 정도가 심해져서 생활에 현저한 장애를 초래할 정도가 된 경우
3) 1주일이 채 안된, 휴식시에도 발생하는 협심증 등이 대표적인 3대 기준이다.
4) 심근경색증후 1일에서 1개월 사이에 발생한 협심증
5) 변이형 협심증
6) 심근경색증이 발생했지만 심전도에서 Q파가 생기지 않을 정도로 미약한 경우도 이 범주에 넣기도 한다.
일차적인 동맥경화성 관상동맥질환에 의해 대부분 유발되나, 심한 빈혈, 갑상선기능항진증, 감염 등에 의해 촉진되기도 하고, 동맥경화반 주위의 국소적 혈관연축에 의해 유발되기도 한다. 임상적인 중요성은  쉽게 심근경색증 혹은 급사와 연계될 수 있다는데 있다. 따라서 이를 감별하는데 각별한 주의가 요한다.
◆심전도로 알아보는 불안정 협심증
보통 안정시에 T파 반전, ST절 하강이 있다.
③ 변이형 협심증(혈관 경련성 협심증) Varient angina
관상 동맥이 죽상 동맥 경화로 좁아지는 구조적인 협착이 아니다. 때때로 혈관에 경련이 와서 오므라들 때 피가 덜 가서 협심증이 오게 된다. 이 때 가슴이 아프고 심전도에도 이상이 나타난다. 경련이 중요한 원인이고 죽상 동맥 경화는 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 경련은 심장에 부담을 주는 운동을 할 때 주로 오지만 쉴 때도 생긴다. 특히 한밤중이나 새벽에 잘 오는데 안정 협심증보다 더 아프고 오래 간다.
◆심전도로 알아보는 변이형 협심증
통증 발생시 심한 ST절 상승이 있다. ST절 하강, T파 반전도 있을 수 있다.

< 심근경색 (Myocardial Infarction : MI) >
1. 심근경색이란
심근경색은 관상동맥(coronary artery)의 심한 협소(narrowing)나 폐색(occlusion) 등으로 인해 심근의 산소 공급결핍이 초래되어 심근 괴사(necrosis)가 일어난 것을 말한다. 심근은 재생능력이 없어서 괴사된 부위는 만흔화되고 기능을 상실하므로 심근경색은 일과성·가역성의 심근허혈증상을 나타내는 협심증과는 근복적으로 차이가 있다. 심근경색은 급성기 사망률(경색후 1시간내에 사망)이 35-50%나 되는 매우 중증의 질환이므로 협심증 치료의 중요성을 인식하여 심근경색으로의 발전을 막아야 할 것이다. 또한 발병후 생존기간(처음 1년안에 10-15%가 사망한다.)은 관동맥 폐색부위의 위치와 크기, 즉각적인 합병증 방지에 좌우되므로 경색후의 적절한 처치도 매우 중요하다.
2. 심근경색의 원인과 병태생리
경색된 심근(infarcted myocardium)은 죽은 근육이다. 이들은 일반적으로 관상동맥의 폐색으로 인해 생긴다. 심근경색의 가장 흔한 원인은 관상동맥 경화증(atherosclerosis)이며 경화증은 관상동맥의 내강을 좁게 만들고 탄력성을 감소시켜 심근으로의 혈액공급을 감소시킨다. 혈류량이 일정 수준 아래로 떨어지면 심근세포는 허혈성 손상(ischemic injury)을 입게 되는데 이 손상이 장기화되면 결국 심근세포가 사망하여 비가역적 장애(irreversible damage)인 심근경색을 일으키게 된다. 관상동맥의 폐색은 죽상경화성 플라그(atheroscerotic plaque) 뿐 아니라 혈전(thrombus)도 같이 관여하며 흔치는 않지만 관상동맥 경축(coronary vasospasm)에 의해서도 일어날 수 있다. 그러나 관상동맥이 좁아지지 않았더라도 코카인 남용시와 같이 심근의 산소 요구량이 급증된 상태가 되면 공급이 이를 받쳐주지 못해 심근경색이 일어날 수 있다. 심근경색의 발병을 촉진할 수 있는 요소들(factors)로는 산소결핍증, 감정적 스트레스, 격심한 육체운동, 차가운 환경에 노출, 과식, 저혈당증, 출혈, 과민성 반응, 직접적인 심근 상해, 약물 (예: cocaine, vasodilators, catecholamines, ergot alkaloids) 등이 있다.
3. 심근경색의 증상과 징후
압박감, 작열감, 죄는 느낌, 꼼짝할 수 없는 느낌, 질식감, 팽창감 또는 소화불량 같은 느낌이 나며 이런 증상들은 '금방 죽을 것 같다.' ('impending doom')고 표현되기도 한다. 일반적으로 흉골하(substernal) 부위에 이러한 불편감이 나타나나, 목, 목구멍, 턱, 어깨, 팔에 까지 그 느낌이 퍼질 수도 있다. 발생위치나 증상면에서는 협심증과 매우 유사하지만 지속시간면에서 협심증 시는 짧은 반면 심근경색은 30분에서 여러 시간까지 이 불편감이 계속되며 그 정도도 훨씬 심각하다. 보통 환자가 휴식 중일 때 발생하며 nitroglycerin으로는 부분적으로만 경감된다. 또한 심근경색의 약 15-20%는 증상을 수반하지 않는 silent MI이며 이런 경우는 당뇨환자, 노인환자, 여성에게서 가장 많이 보인다. 대부분의 환자에서 급성경색(acute attack)이 일어나기전에 전구 증상을 나타내는데 모호한 가슴불편함, 허약감, 피로감, 오심, 구토나 발한 등이 이에 속한다.
4. 심전도로 알아본 심근경색
12-유도(lead) 심전도는 급성 심근경색의 병태생리학적 상태를 평가하는데 중요한 역할을 한다. 측정 부위의 상태에 따라서 심전도의 모습이 다르게 나타나는데 허혈부위(ischemia)에서는 T wave가 역전하거나 상승하고 손상부위(injury)에서는 ST segment가 상승하며 경색부위(infarction)에서는 병적인 Q wave의 발달을 보이게 된다. 급성 심근경색시 초기의 심전도는 ST segment가 상승된 모습을 보이며 그 뒤 T wave가 역전하게 된다. R wave의 손실이나 병적인 Q wave의 발달은 보일 수도 있고 보이지 않을 수도 있다. 심근경색의 진단에는 깊고 넓은 Q wave나 Q-S패턴이 특징적으로 이용되는데 보통 경벽성(transmural) 경색일 때 Q wave가 보이게 되고 심내막하(subendocardial) 경색이나 심외막(epicardial) 경색처럼 비경벽성 경색일때는 단지 ST segment와 T wave의 변화만을 보인다고 하지만 절대적인 것은 아니므로 Q wave성 경색과 non-Q wave성 경색이라는 용어로 진단하는 것이 더 합당하다.
(1) 심근경색시의 심전도 변화
 비정상 T파
비정상적으로 높은 T파가 약간의 ST절 상승을 동반. 심근허혈을 의미. 심내막 허혈에서는 QT간격이 지연되고 대칭적, 높고 뽀족한 T파가 생성. 외막 하부 허혈에서는 QT간격은 느려지고 대칭적이고 역전된 깊은 T파가 생성. 
 비정상 ST분절
비정상적인 ST분절 상승은 심근손상이 진행되고 있음을 의미. 기저선에서 1mm이상
ST분절의 하강 폭이 1mm보다 크면 심한 심근 허혈을 의미.
 비정상 Q파
0.04초보다 넓고 깊이가 R파의 25%이상. 경색이 클수록 Q파가 커지고 정면유도 역시 많아짐. 경색부위가 작으면 Q파 역시 깊이나 넓이가 작고, Q파를 나타내는 유도 역시 적음.
(2) 급성 Q파와 비-Q파 심근경색의 특징적인 양상
 급성 Q파(Pathologic Q wave) 심근경색
정면유도에서는 첫 허혈 반응으로 대칭적, 넓고, 깊으며, 역전되거나 높은 T파가 나옴. 손상기인 20～40분 사이에 ST분절이 상승, R파가 커진다. 2시간경에 비정상 Q파나 QS군이 나타남. 마지막으로 R파 작아지고, ST분절은 기저선으로 회복, 대칭적으로 깊고 역전된 T파가 나타남

 급성 비-Q파 심근경색(Non Q wave infarction)
정면유도에서 발병 수초 내에 대칭적, 넓고 역전되거나 높은 T파가 나타남. 허혈 및 손상기인 30분경에 ST분절은 상승되거나 하강. 마지막으로 ST분절은 기저선으로 회복, 대칭적이고 역전된 T파가 나타남.