감염예방관리료, 선별진료·격리진료료 신설로 의료기관 감염관리 개선
보도자료 (5월 10일(화) 회의 종료 후). 배 포 일 : 2016. 5. 10. / (총 7매)
담당부서 : 보험급여과·응급의료과
과 장 : 정통령 과장 044-202-2730, 임호근 과장044-202-2550
담 당 자 :
이유리,홍승령(감염)044-202-2744, 2732
서민수(감염-응급실)044-202-2557
김한숙(산정특례)044-202-2745
변루나(식대)044-202-2731
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감염예방관리료, 선별진료·격리진료료 신설로 의료기관 감염관리 개선
- 감염 전담인력 배치 등에 따른 관리료 신설, 응급실 수가·격리병실료 개선 -
- 산정특례 4만2천명 확대 및 입원환자 식대 자동조정기전 도입 추진 -
□ 보건복지부(장관 정진엽)는 5월 10일 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여,
‘감염 예방 및 관리 강화를 위한 건강보험 수가 개편 방안’등을 의결하였다.
< 감염 예방 및 관리 강화를 위한 건강보험 수가 개편 방안 >
□ 의료기관의 효과적인 감염 관리를 위해 진료절차 단계별(상시감시-환자유입-환자치료)로 수가 개편안을 마련하였다.
[일상적, 상시 감염관리 단계] ① 인프라에 따른 수가마련
[환자 유입 단계] ② 응급실 진료 개선
[환자 치료 단계]③ 협진 개선, ④ 격리실 입원료 개선, ⑤ 일회용 치료재료 개선
<분야별 주요 개선 내용>
① 감염관리 전담인력 배치, 감염관리실 설치 기관에 ‘감염예방·관리료’ 신설하여 지원
② 응급실 감염 확산 방지 위한 선별·격리진료 수가 신설 및
응급실 내원 필요성 낮은 경증 소아환자의 일반 의료기관 이용 활성화 위한 소아 야간·휴일 진료 수가 강화
③ 감염전문의의 협진 활성화 위한 협의진찰료 급여기준 개선
④ 음압 및 일반격리실 시설·운영기준 개선 및 수가 인상
⑤ 일회용 치료재료 등 수가 개선 방향 기본원칙 마련
① 감염 발생이나 확산을 사전에 예방할 수 있도록, 전담조직과 전문인력이 감염 환경을 상시 감시하는 조건을 갖춘 의료기관에 대해 감염예방·관리료를 신설하여 지원하기로 하였다.
- 그간 감염 전문 진료에 대한 건강보험 수가는 감염내과 등에 입원한 환자에만 해당되고 그 수준도 낮아 실효성이 부족했다.
* 현행 감염전문관리료(1만원 수준) : 감염내과·감염소아과 등 입원환자에 한해 30일당 1회만 산정
- 이를 대신하여, 병원 내 감염관리실을 설치·운영하고, 감염관리 의사 및 전담간호사를 두어 모든 입원환자에 대한 감염관리활동을 강화할 경우 ‘감염예방·관리료’ 수가(입원환자 1일당 1,950원~2,870원)를 적용하기로 했다.
* (대상기관)
감염관리실설치, 감염관리위원회 운영, 150~200병상당 전담간호사 1인 이상 및
감염관리의사 배치, 교육, 업무지침 구비, 전국병원감염감시체계 참여 등
- 이를 통해 의료기관이 감염관리에 관심을 갖고, 전담인력을 두는 등 실질적인 관리 노력을 하여, 감염으로부터 안전한 진료환경이 조성될 것으로 기대된다.
② 메르스 당시 감염 확산 사례가 가장 컸던 응급실 내 감염관리를 위해 응급진료 관련 수가도 신설·개선하기로 했다.
- 응급실 내 감염 의심환자를 선별하고, 다른 환자들과 접촉 없이 격리진료가 이루어지도록 선별진료수가(응급실 내원환자당 1회, 3,600원)를 신설하고, 응급실 안에 설치된 음압/일반 격리실에서 환자를 진료할 경우, 격리관리료(음압 11.3만원, 일반 3만원)를 산정하도록 하였다.
- 과밀하고 혼잡한 응급실 환경을 개선하고, 야간·휴일에 소아환자들이 응급실을 찾지 않아도 진료 받을 수 있도록 365일 평일 18시~24시, 휴일 09시~21시 진료하는 소아 야간·휴일 진료기관 및 약국(달빛어린이병원·약국)을 운영*하면, 이 기관에 야간진료수가**를 추가 지급하기로 하였다.
* 1인 개원의가 장시간 야간·휴일 진료에 참여하기 어렵다는 의료계의 지적을 반영하여, 지역의사회에 위탁하여 순환 당직진료 하거나 요일제로 야간·휴일 진료하는 등 달빛어린이병원 운영모델 다양화할 계획
** 의료기관 환자진료당 9,610원, 약국 조제당 약 2,110원 (환자 추가부담은 3천원 가량)
- 이를 통해, 응급실에서의 감염 확산 위험을 줄이고, 야간진료 환자의 편의를 크게 제고할 수 있을 것으로 기대된다.
- 이와 함께
1) 비응급환자가 대형병원 응급실 이용 시 본인부담 인상하고 중소병원 이용시는 경감,
2) 비응급환자가 입원대기 목적으로 응급실에 장시간 체류하면 1인실 수준 비급여 입원료 부과,
3) 암환자가 응급실에 오래 머무르지 않도록 단기입원병상 운영 유도 등 응급실 과밀화 해소대책도 건정심에 보고되었다.
③ 타 과로 입원한 감염 위험환자도 감염분야 전문의로부터 협진을 원활히 받을 수 있도록 협의진찰료 인정 횟수 제한도 완화하기로 하였다.
* (현행) 진료과목당 월 1~5회 → (개선) 감염내과 등 세부·분과전문분야당 월 1~5회
④ 의료기관들이 감염환자 전문 치료시설인 음압격리실, 일반격리실을 충분히 보유하여 운영할 수 있도록 격리실 입원료를 현실화(입원1일당 음압1인실 35만원, 일반1인 격리실 24만원)하고,
- 그 간 중환자실 내에서는 환자를 격리하여 진료하더라도 별도 수가가 없었는데, 이에 대한 수가도 신설(음압 11.3만원, 일반3만원 추가)하였다.
- 특히, 격리실 입원은 타 환자 보호 목적도 포함되는 점을 고려하여 격리실 입원료 환자부담은 20%→10%로 인하하기로 해, 격리 환자의 부담은 크게 줄어들 전망이다.
* 하반기 중 국민건강보험법 시행령 개정 추진
⑤ 감염 관리 효과가 우수한 치료재료(일회용 등)에 대한 별도 보상(수가 신설)도 강화할 예정이다.
- 그간 기본적으로 사용되는 치료재료의 가격은 진료행위수가에 포함되어 재료 사용에 대해서는 따로 수가가 책정되지 않는 것이 원칙이었으나, 이로 인해 감염 예방 효과가 있는 고가·1회용 재료는 쓸수록 적자라서 의료기관이 사용을 기피한다는 우려가 있었다.
- 따라서, 감염 예방 효과가 있는 치료재료에 대해서는 별도 보상을 강화키로 하고, 다양한 품목에 대해 검토 우선순위 및 보상원칙*을 정하였다.
* 안전성이 확인된 경우, 인체 직접 접촉 재료, 대체재료가 없는 경우, 행위수가 대비 치료재료 비용이 고가인 경우 등
- 차후 회의때는 별도 보상이 필요한 품목을 선정, 추진 로드맵을 마련하여, 하반기부터는 우선순위별 단계적으로 치료재료 별도 보상 전환을 추진할 예정이다.
□ 동 논의가 건정심에서 진행되어온 것은, 지난해 메르스 이후 의료기관 내 감염 관리 문제 심각성이 드러났고, 그 원인 중 하나로 감염 진료에 대한 건강보험 보상구조 문제점도 제기되었기 때문이다.
○ 이에 건정심은 감염관리 활동 등에 대한 보상 강화를 위한 수가 개편 방안을 논의하기로 하고(15.8월, 제15차 건정심),
○ ’15.9~12월에 약 5차례 소위원회를 개최, 감염전문가를 초빙하여 개선이 필요한 주요 항목을 심도있게 검토해 온 후 이날 최종 개편안을 의결하게 된 것이다.
○ 감염 진료에 대한 건보 수가가 확대되면 의료기관의 관리 노력이 강화될 수 있고, 이로 인해 감염병 확산이나 병원 내 감염이 크게 감소하여, 불필요한 의료비지출과 사회적 손실을 막을 수 있을 것으로 기대된다.
- 의결에 따른 연간 소요재정은 1,100억~1,400억 가량이나, 감염 감소로 절감되는 의료비지출을 고려하면 순 소요재정은 크지 않을 것으로 보인다.
□ 금번 건정심에서 의결한 수가 개선안은 올해 7월부터 순차적으로 시행하도록 할 예정이며,
○ 격리병상 입원료 개선 등은 환자 본인부담률 인하가 시행되는 시점부터 적용하고(9월 예상)
○ 응급실 선별진료 수가 신설, 소아야간진료 수가 강화 등은 대상기관 지정 절차를 거쳐 내년 1월부터 시행하도록 할 계획이다.
< 산정특례 적용 확대 보고 >
□ 금번 건정심에서는 「4대 중증질환 보장강화 계획」에 따른 ‘급성기 중증 뇌경색 및 희귀질환 5종 산정특례* 확대 방안’도 보고되었다.
* 본인부담률 경감 제도 : (일반) 20～60% → (특례 적용시) 5∼10%
○ 복지부는 중증 뇌혈관질환자의 특례를 충분히 보장하기 위하여 급성기 중증 뇌경색 환자의 산정특례를 확대하기로 하였다.
- ‘15.2월 시행한 급성 중증 뇌출혈환자 특례 범위에 준하여, 증상 발현 24시간 이내 입원한 급성기 중증 뇌경색 환자에 대해서 별도 수술 없이도 특례 적용(본인부담 5%)이 가능토록 하였다.
* 특례 적용시 뇌경색 입원환자 평균 본인부담이 약 66만원에서 16만원으로 약 75% 경감
○ 이와 더불어, 그간 특례 지정 요구가 높았던 윌리엄스 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 큰뇌이랑증(경뇌회증), 시신경 척수염(데빅병) 다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 등 5종의 희귀질환에 대하여 산정특례 대상(본인부담 10%)으로 지정할 예정이다.
* 예) 윌리엄스 증후군 : 영아기 성장 및 행동장애 유발 유전질환(출생아 1/20,000명),특례 적용시 입원환자 평균 본인부담이 650만원에서 360만원으로 약 45% 경감
□ 이번 산정특례 확대는 관련 고시 개정을 거쳐 ‘16년 7월부터 시행될 예정이며, 연간 4만 2천명의 환자에게 약 124억원의 보험 재정이 추가로 소요될 것으로 예상된다.
< 입원환자 식대 수가 및 제도 개선방안 >
□ 또한, 건정심은 입원환자 식대 수가 및 제도개선 방안도 의결하였다.
○ 식대 수가는 정액형 수가로 경제상황이 반영되지 않는 문제점 등을 개선하기 위해 물가변화에 연동되는 자동조정기전을 도입하고 직영운영 기관에 대한 인센티브를 제공하기로 하였다.
- 매년 경제상황 등의 변화에 연동되도록 전전년도 소비자물가지수를 반영*하는 자동조정기전을 마련하고,
* 연간 평균 물가변동률 : ‘13년 1.3%, ’14년 1.3%, ‘15년 0.7%
- 직영 운영하는 기관의 일반식, 치료식, 산모식에 대해 직영기관 인센티브로 식수당(1끼당) 200원을 제공하기로 하였다.
* 총재정 약 274억원 건강보험 재정 소요 예정(‘15년 물가상승률 0.7% 적용시)
□ 동 개선안은 관련 고시 개정 등을 통해 직영기관 인센티브 제공은 6월중 시행될 예정이며, 자동조정기전은 국민건강보험법 시행령 개정 등을 통해 근거를 마련한 후, ‘17.1.1일 시행할 계획이다.
○ 금번 건정심에서 의결한 식대수가 개편안에 따라 물가와 연동된 수가 조정기전으로 식사 질 수준 담보 및 인력기준 충족을 위한 추가고용 유인효과가 증가할 것으로 기대된다.
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지난해 10월 식대수가 개편 후 49%의 의료기관이 연간 728억원의 손실을 기록했다.
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<식대수가 개편 후 청구현황>
<식대수가 직영현황> (단위 : 개소, 억원)
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