2015년 선택진료․상급병실 추진방향, 장애인보장구 본인부담률 인하 등 보고

2015년 선택진료․상급병실 추진방향, 장애인보장구 본인부담률 인하 등 보고
- 2015년 제6차 건강보험정책심의위원회 개최 -
□ 보건복지부(장관 문형표)는 20일 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여, 11개 항목의 신의료 기술 신설․조정을 의결하고

 ○ ‘2015년도 선택진료․상급병실 개편방안’, ‘장애인 보장구 본인부담률 인하방안’, ‘2차 상대가치개편 추진 현황’도 함께 보고하였다.

< 2015년도 선택진료·상급병실 개편 방안 >

□ 건정심은「3대 비급여 제도개선 방향」에 따라 2015년도 선택진료 및 상급병실료 개편 방안에 대해서 논의하였다.

 ○ 지난해 건정심에서는 선택진료비 평균 38% 축소, 4·5인실 건강보험 적용과 함께, 고도 중증 수술 등 의료서비스의 질적 수준 향상을 위한 수가 개편 등을 의결하고, 제도개선이 추진되었으며,

 ○ 금년에도 개선을 지속하여, 원치 않는 비급여 이용 최소화를 위한 선택진료 및 상급병실 축소와 함께, 건강보험 적용을 확대하는방안을 보고받았다.
   - 우선, 선택의사 지정 범위를 현행 병원별 80%에서 진료과목별 2/3으로 축소할 예정이다. 이에 따라 진료과목별 최소 1/3이상은 비선택의사를 두게 되어, 환자 입장에서는 원치 않는 선택진료 이용을 최소화 할 수 있을 것으로 기대된다.

     * 향후 ’16년에는 비선택의사가 진료과목별 2/3 수준으로 늘어나도록 할 예정
     * 선택의사 수 변화 :  약 10,400명 → 약 8,000명 가량으로 감소 예상 

   - 또한, 대형병원(상급종합병원) 중심으로 일반병상 확보 의무를 현행 50% →70%로 강화하여 상급병실을 축소할 예정이다. 이에 따라 대형병원에서 비급여 부담 없이 이용할 수 있는 일반병상이 약 835개 증가할 수 있을 것으로 기대된다.
 

 ○ 이와 함께, 축소된 선택진료·상급병실료 비용에 대해서는 건강보험을 적용하기로 하였는데,

   - ① 의사를 선택하는 선택진료를 우수한 의료기관 이용에 대한 선택 비용으로 전환하여 건강보험을 적용하는 의료질향상분담금 신설,

② 병원 내 감염 예방 및 환자 안전 관리 활동에 대한 수가 신설,

③ 중환자실 등 특수병상의 질적 수준 제고 및 병상 확충이 가능하도록 특수병상 수가 인상 및 개편 등을 추진할 예정이다.
 
 ○ 선택진료·상급병실 축소 및 건강보험 적용 세부 방안에 대해서는 직접 이해관계자인 의료계 협의와 함께 법령 개정에 대한 전 국민 의견수렴을 거쳐, 최종적으로 건정심에서 결정하여 8~9월경부터 시행토록 할 예정이다.

 ○ 한편, 건정심에서는 지난해 추진한 수가 개편 효과에 대해서도 논의하였는데,

   - 전체적으로 당초 예상과 유사한 규모로 수가 개편 효과가 나타난 것으로 분석(7,940억 규모 예상, 8,119억 나타나 예상 대비 102.3%)되었다.
   - 다만, 새로운 의료서비스에 대한 신설 수가 등(다학제진료료, 집중영양치료료 등)이 보다 확대될 필요가 있어, 이에 대해서는 의료계 의견수렴을 통해 기준 개선 등을 검토해 나가기로 하였다.

< 장애인 보장구 본인부담률 인하 >

□ 건정심은 장애인 보장구* 본인부담률을 낮추기로 하고, 건강보험 대상자는 현행 20% → 10%, 차상위 2종은 현행 15%→0%로 인하하는 방안을 논의하였다.

   * 장애인의 신체기능 개선 및 부상․질병의 위험 방지 등을 위해 79개 품목(의지․보조기, 전동휠체어, 수동휠체어, 자세보조용구 등) 지원(14년 7만4천건 342억 지급)

 ○ 장애인 보장구와 동일한 현금급여인 요양비의 본인부담률은 이미 인하(’13.7월)한바 있으며,

   -  사회적 약자인 장애인의 보장성 강화를 위해 장애인 보장구의 본인부담률도 요양비와 똑같이 인하하는 방안이 「14-18 중기보장성 강화 계획」에 반영된 바 있다.

 ○ 이번 본인부담률 인하는 약 42억원의 재정규모로 약 74,000명이 해택을 보게 될 것으로 기대되며 국민건강보험법 시행규칙 개정 등 법령정비를 거쳐 7월 시행될 예정이다.

< 본인부담률 경감에 따른 추가재정 소요액>

(단위 : 천명, 억)

 

구분	실수진자수	지급액	지급 추계액	추가재정 소요액	본인부담 변경
계	74	340	380	42
건강보험 대상자	70	316	356	40	20% → 10%
차상위2종	3	19	21	2	15% → 0%
차상위1종	1	1		-	-

 

* ’14년도 지급실적 기준

<2차 상대가치 개편 추진현황>

□ 한편, 제6차 건정심에서는 의료행위에 대한 수가(상대가치점수)를 전면 개편하는 방안에 대해 보고받고 기본방향을 논의하였다.

  ○ 2001년 의료행위 수가로 도입된 상대가치점수는 기간경과에 따라 변화된 비용 변화를 반영하고, 영역별 불균형을 해소할 필요성이 있어서 주기적으로 전면 개편하고 있으며,

   - 현재의 상대가치점수는 2003년 자료를 기반으로 2008~2012년 전면 개편(제1차 개편)되어 운영 중에 있다.

  ○ 상대가치점수의 전면적인 개편(제2차 개편)을 위하여 2010년부터 의협 등 의약단체와 공동 연구, 비용에 대한 객관적 근거자료 구축 등 준비 작업을 추진하였으며,

   - 특히 5개 유형으로 분류했을 때, 검체·영상 분야의 수가는 높고,  수술·처치·기능 검사 분야의 수가는 보상수준이 낮은 불균형이 존재하고 있어 개선이 필요한 것으로 분석되었다.

    * 평균 대비 보상수준은 수술은 77%, 처치 86%, 기능검사 75%, 검체검사 160%, 영상검사 123% 수준으로 의료행위별 영역에 따라 보상수준의 불균형 존재

□ 이러한 상대가치개정 연구 결과를 바탕으로 건정심 산하 상대가치운영기획단*을 통해 구체적인 조정방안을 마련할 계획이며,

    * 의약공급자단체 6인, 가입자 대표 3인, 관련학계 3인, 심평원․공단 추천 2인, 간사 3인

  ○ 기본방향은 수술․처치․기능검사 부문의 상대가치는 인상하고, 검체․영상분야의 점수는 인하하는 것으로

  ○  이러한 조정이 이루어진다면 외과, 흉부외과, 산부인과 등 수술․처치를 주로 하는 진료과목의 수가가 개선되는 효과가 나타날 것으로 예상된다.
< 신의료 기술 급여 신설․조정 >

□ 한편 건정심은 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도  심의․의결하였다.

 ○ 우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 세로토닌 검사 등 11개 항목에 대해 급여 신설․조정 결정하고,

  - ACADS 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 25개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

     * [참고] 신의료기술 등재 및 조정 관련 급여· 및 비급여 목록
[참고]

신의료기술 등재 및 조정관련 급여 및 비급여 목록

*급여목록

연번	분류	행위명	비고
1	검사료 [일반화학검사]	세로토닌 [고성능 액체크로마토그라피법]	급여(신설) 172.76점
2	검사료 [내분비 검사]	혈중베타케톤검사[전기화학방식]	급여(신설) 52.02점
3	검사료 [분자병리검사]	B형간염 바이러스 엔테카비어 내성 돌연변이[중합효소연쇄반응-제한효소절편질량다형법]	급여(신설) 457.35점
4	검사료 [분자병리검사]	HBV 아데포비어 내성 돌연변이검사[중합효소연쇄반응-제한효소절편질량다형법]	급여(신설) 457.35점
5	처치 및 수술 [장, 장간막, 허니아]	경장영양펌프를 이용한 관급식 요법	급여(신설) Feeding pump 27.08점 비강영양 132.59점 장루영양 327.17점
6	처치 및 수술 [신 경]	변실금 천수신경조절술	급여(신설) 시험적 거치술: 2,289.71점 영구 자극기 삽입술: 3,027.07점
7	검사료 [수혈검사]	불규칙항체 선별 검사 [고체상적혈구부착법]	급여(기결) 103.62점
8	검사료 [자가면역질환검사]	항카디오리핀항체 [확진] IgG, IgM [화학발광면역분석법]	급여(기결) 262.41점
9	검사료 [자가면역질환검사]	항베타2당단백 I항체 [확진] IgG, IgM [화학발광면역분석법]	급여(기결) 262.41점
10	검사료 [분자병리검사]	C형간염 RNA 정성검사 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]	급여(기결) 810.22점
11	처치 및 수술 [소화기 내시경하 시술]	내시경적 유두괄약근 풍선확장술	급여(기결) 4,065.25점

 

 

*비급여 행위

 

연번	분류	행위명	비고
1	검사료 [분자병리검사]	ACADS 유전자, 돌연변이[염기서열검사]	비급여 *비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명
2	검사료 [분자병리검사]	CYP17A1 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
3	검사료 [분자병리검사]	GBE1유전자,돌연변이[염기서열검사]
4	검사료 [분자병리검사]	MTM1유전자,돌연변이[염기서열검사]
5	검사료 [분자병리검사]	PHKA2 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
6	검사료 [분자병리검사]	SOS1 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
7	검사료 [분자병리검사]	SOX9 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
8	검사료 [분자병리검사]	STAR 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
9	검사료 [분자병리검사]	TCOF1 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
10	검사료 [분자병리검사]	BRAF 유전자, 돌연변이[실시간 중합효소연쇄반응]
11	검사료 [분자병리검사]	AVP 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
12	검사료 [분자병리검사]	CAPN3 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
13	검사료 [분자병리검사]	F8유전자,돌연변이[염기서열검사]
14	검사료 [분자병리검사]	F11 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
15	검사료 [분자병리검사]	MCCB 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
16	검사료 [분자병리검사]	MLL2 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
17	검사료 [분자병리검사]	MUT 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
18	검사료 [분자병리검사]	MYH7 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
19	검사료 [분자병리검사]	RP1L1 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
20	검사료 [분자병리검사]	RPS19 유전자, 돌연변이[염기서열검사]
21	검사료 [분자병리검사]	IDH1 유전자, 돌연변이[피엔에이기반의 실시간중합효소연쇄반응클램핑법]
22	검사료 [호흡기기능검사]	호기산화질소측정
23	검사료 [신장및비뇨기검사]	커프를이용한남성압력요류검사
24	처치및수술료등 [신경]	풍선확장기능을포함한경막외강내유착부위박리시술
25	처치및수술료등 [감각기] 시기	고주파전류를이용한내측접근섬유주절개술