관상동맥질환

심장의 근육은 심장표면에 관상동맥이라고 불리는 3개의 주요 혈관들로부터 산소와 영양소들을 공급 받습니다. 일반적으로 말하는 관상동맥 질환이란, 동맥경화증이 심해져서 관상동맥의 협착이 진행되고 이로 인하여 심장 근육의 혈류공급에 장애가 생기는 병을 지칭합니다.

동맥경화증이 진행되면 콜레스테롤, 지방성분, 칼슘, 기타 성분 등이 관상동맥의 내면에 축적되어 혈관 벽은 두꺼워지고 그 내경은 점차 감소하게 됩니다. 이렇게 좁아진 혈관에 혈전이 생성되어 갑자기 동맥이 막힐 수 있습니다. 일반적으로 관상동맥의 내경이 약 70%까지 막힐 때까지 별다른 증상을 느끼지 못하며 그 이상이 막히게 되면 비로서 협심증 증세를 나타내게 됩니다.

관상동맥의 협착으로 인하여 심장 근육으로의 혈액 공급이 한때 불충분하게 되어도 단시간 동안에 혈류가 다시 흐르면 심장 근육은 죽지(괴사, necrosis)않고 회복하게 되는데 이를 협심증(angina pectoris)이라고 하고, 혈류가 개통되지 않아 그 부위의 심장 근육이 괴사하는 것을 심근경색(myocardial infarction)이라 합니다.

협심증은 그 자체로도 위험하거니와 치료를 하지 않으면 결국엔 심근 경색으로 이행하게 됩니다. 심근 경색은 협심증에 비해 사망률이나 합병증의 빈도가 훨씬 높은 치명적인 병입니다.

협심증의 원인으로는 흡연, 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등이 명백한 위험인자로 확립되어 있으며, 그 외에도 비만, 운동부족, 스트레스 등이 가능한 위험인자로 거론되고 있습니다.

주된 증상은

 가슴의 통증 또는 가슴을 짓누르는 압박감: 협심증의 경우 휴식으로 인해 통증이 완화되나 심근 경색의 경우는 휴식과 관계없이 격렬한 통증을 호소

 발한을 동반

 가슴에서 턱, 목, 왼쪽팔, 어깨사이 상복부등 방사상으로 통증이 퍼짐 

 심근 경색증은 가슴 통증이 30분 이상 지속됨

 부정맥, 급사

 무증상 심근 경색(silent myocardial infarction): 흉통을 보이지 않는 심근 경색을 말하며 당뇨 환자에서 더 흔함

관상동맥질환에 대한 치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있습니다.

내과적 치료로는 동맥경화증의 예방과 진행을 막기 위해 고혈압이나 고콜레스테롤 혈증을 교정하며, 혈전형성을 억제하는 약물요법, 관상동맥의 협착 부위를 넓혀주는 경피적 관상동맥성형술(PTCA -Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) 등이 있습니다.

보편적인 외과적 치료로는 관상동맥의 협착부위를 다른 혈관을 이용하여 우회로를 만들어줘 혈류 공급을 가능하게 해주는 관상동맥우회술(coronary artery bypass grafting, CABG)이 가장 보편적으로 시행되고 있습니다. 그 밖에 협착을 유발하는 관상동맥의 내막을 절제하거나 좁아진 부위를 덧대어 넓혀주는 혈관성형술 등의 방법이 있으나 이러한 방법은 제한적으로 사용되고 있습니다.

어떠한 치료를 받을 것인지는 각각의 치료방법에 장단점이 있기 때문에 관상 동맥 질환의 상태, 환자의 조건, 심장 기능, 동반 질환 등에 따라 결정하게 됩니다.

관상동맥우회술은 우리 몸의 다른 부위에 있는 동맥이나 정맥을 이용하여 협착으로 인해 혈류량이 부족한 부위에 혈류공급이 원활이 이루어지도록 우회로를 만들어주는 수술입니다.

이해 하기 쉽게 설명하자면, 관상동맥 우회술은 서울에서 대전을 가고자 할 때, 경부고속도로(관상동맥)가 막히면, 중부고속도로로 우회하여 가도록 중부고속도로(우회 혈관)를 만들어 주는 것입니다. 심장내과에서의 관상동맥 스텐트 삽입은 경부고속도로가, 자주 막혀서 갓길을 개방하여 소통을 개선하는 것이라고 설명할 수 있겠습니다.

이때 사용되는 우회혈관은 떼어내더라도 신체에 큰 지장을 주지 않는 혈관을 사용하게 되며, 흉골의 안쪽에 위치하고 있는 내유동맥(내흉동맥, internal mammary artery, internal thoracic artery) 과 다리의 피부 밑 지방층에 있는 복재정맥(saphenous vein), 팔의 상완 동맥(radial artery)등을 주로 사용합니다.

수술은 통상적으로 가슴 가운데를 열고 들어가 체외 순환기를 가동하고 심장박동을 멈추게 한 다음 미세혈관수술 기법으로 관상동맥의 막힌 부위 너머로 우회혈관을 연결해 주게 됩니다.

 

1990년대 후반부터는 인공심폐기를 사용하지 않고 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법(무심폐기 관상동맥우회술, off- pump CABG, OPCAB)이 발전되어 또 하나의 치료 방법으로 자리를 잡았습니다.

인공심폐기를 사용하지 않고 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법은 인공 심폐기 가동과 심정지에 따른 부작용을 없앨 수 있다는 이론적 장점을 가지고 있어, 만성 심부전 환자와 만성 폐쇄성 폐질환 환자에 있어 합병증의 발생을 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

하지만 환자에 따라 심비대를 동반한 심각한 심부전을 보이거나 관상동맥 자체의 질병이 매우 심하여 심폐기를 가동하면서 수술 하는 것이 더 좋은 결과를 보이는 경우도 있습니다. 서울아산병원 심혈관외과에서는 환자 상태에 따라 관상 동맥 수술 방법을 달리하고 있고, 두 방법 모두에서 아주 우수한 수술 성공률을 보이고 있습니다.

최근에는 관상동맥 우회술에 필요한 우회도관을 얻기 위해 팔과 다리에 있는 혈관을 채취할 시에 내시경을 이용하여 피부절개를 1-2cm 이내로 최소화 하는 기법을 도입하여 수술 후 상처의 크기와 합병증을 줄이게 되었습니다.

또한 환자의 관상동맥 질환이 좌측에 국한된 경우나, 좌전 하행지 1혈관 질환만을 보이는 경우 수술 로봇을 이용한 최소 절개 우회술을 적용하여 수술 만족도를 높이고 있습니다.

이러한 기술적인 도약은 수술 성공률과 환자 만족도를 한층 높이고, 수술에 대한 막연한 두려움을 감소시키며 그에 따라 수술의 적용을 더욱 넓힐 것으로 기대하고 있습니다.

관상동맥 우회술의 세부적인 수술 방법은 꼭 전문가인 흉부외과 교수님과 상의하여야 안전하게 치료를 마칠 수 있습니다.

동맥 경화증이란 시간의 경과와 함께 계속해서 진행되는 병이기 때문에, 병의 재발과 진행을 막기 위해 수술 후에도 운동, 식이 요법, 금연, 체중 조절, 및 약물 복용을 평생 지속적으로 반드시 하여야만 합니다.  특히 금연은 반드시 지켜야 할 필수적인 요소로, 수술 후 흡연은 우회 관상동맥의 경련을 일으켜 심한 경우 심근 경색과 급사를 일으킬 수 있습니다.

관상동맥질환의 약물치료는 관상동맥을 확장시켜서 혈류의 공급을 증가시키고, 심근의 수축력과 심박수를 줄여서 심근에서의 산소소모를 감소시키는 데 중점을 두고 있습니다.

관상동맥을 확장시키는 약제로는 칼슘차단제와 질산염(나이트레이트)제제가 있습니다. 이들 약제는 관상동맥의 혈관평활근에 작용하여 혈관을 확장시키는데 관상동맥경화증으로 좁아진 부위를 확장시켜 심장 근육에 혈류 공급을 증가시킵니다. 뿐만 아니라 전신적인 혈관에 작용하여 혈압을 강하시키는 효과가 있고 특히 질산염제제는 뇌혈관을 확장시켜서 두통을 유발하기도 합니다. 그러나 대부분의 환자들의 경우에는 수일간 지속적으로 복용하면 통증이 사라지고 약제에 적응을 하게 됩니다.

한편 질산염제제는 비아그라와 같이 복용시는 혈압강하효과가 매우 증가하여 심각한 저혈압이 발생할 수 있고, 관상동맥질환이 심한 환자는 갑작스런 혈압 저하로 인하여 협심증이 심해지거나 심근경색증이 생길 수 있으므로 같이 복용하는 것은 금하여야 합니다.

심근의 산소 소모량을 줄이기 위하여 사용하는 약제로는 베타차단제를 들 수 있습니다. 그러나 베타차단제는 지나치게 심박수를 줄여서 어지러움증, 무기력감 등을 나타낼 수 있고, 만성 폐질환이나 당뇨병 환자에서는 사용시에 조심하여야 합니다. 이들 3가지 약제들이 관상동맥질환에서 약물 치료의 근간을 이룬다고 할 수 있습니다.

한편 협심증상을 줄여주지는 못하지만 장기적인 연구에서 관상동맥질환으로 인한 사망, 질환의 진행등을 억제하는 효과가 있는 매우 중요한 약제가 아스피린입니다. 저용량의 아스피린(매일 100-200mg)은 해열, 소염 작용은 없으나 혈소판 억제 작용이 있어 관상동맥 질환의 모든 환자에서 사용이 권장되고 있습니다.