“의료급여법 시행규칙” 및 “의료급여수가의 기준 및 일반기준” 등 개정

작 성 자	노환우	작 성 일	2010년 03월 17일 [10:09]
제    목	[보험 제2010-138호] “의료급여법 시행규칙” 및 “의료급여수가의 기준 및 일반기준” 등 개정에 따른 업무지침 안내
첨    부	(2010.03.17)_보험 제2010-138호 시행문. “의료급여법 시행규칙” 및 “의료급여수가의 기준 및 일반기준” 등 개정에 따른 업무지침 안내.hwp 76.5 KB (2010.03.17)_보험 제2010-138호 붙임(의료급여법령 제개정 관련 지침).hwp 35.5 KB
내    용	1. 관련근거 : 보건복지가족부 기초의료보장과-960호(2010.03.16) 2. 위와 관련하여, 보건복지가족부는 2010.2.26일자로 공포된 「의료급여법 시행규칙」개정 및 이에 따른 관련 고시 제·개정에 대하여(「의료급여수가의 기준 및 일반기준」, 「출산 전 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법」, 「급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정」개정 및 「의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준」제정) 3. 세부업무처리지침을 붙임과 같이 마련한 바, 안내하오니 참고하시기 바랍니다. 붙임 : 의료급여법령 제·개정 지침 1부.   끝.

 

 

의료급여법령 제․개정 관련 지침

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보건복지가족부

기초의료보장과

1

동일성분 의약품 중복투약 관리방안

 

1. 개요

 

가. 목 적

ㅇ 의료급여 수급권자가 동일 상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복 투약함에 따른 건강상 위해 및 약물 중독 위험을 방지하여 수급권자의 건강수준 향상

 

나. 법적 근거

 

ㅇ 의료급여법 시행규칙 제8조의6(동일성분 의약품의 중복 처방․조제 제한) 및 별표 1의2 제1호사목(수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률)

 

ㅇ 의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준(보건복지가족부고시 제2010-38호)

 

2. 중복투약 관리기준

 

ㅇ 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방․조제 받은 경우

 

ㅇ 세부 인정기준

 

- (동일상병) 통계청에서 고시한 한국표준질병․사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환

 

- (동일성분 의약품) 「국민건강보험법 시행령」 제24조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품

- (대상 기관) 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소․보건의료원․보건지소에서 처방받은 후 「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위

* 외래 진료․처방 후 약국에서 조제 받는 건만 포함

 

3. 관리절차

 

ㅇ (대상자 발췌) 공단에서 전산시스템을 이용하여 연2회 발췌

- 매년 3. 1. ~ 8. 31. 진료분 중 동일성분 의약품 중복투약자

- 매년 9. 1. ~ 익년도 2. 28(또는 29). 진료분 중 동일성분 의약품 중복투약자 (발췌기간은 항상 고정)

 

* 당해연도 8월까지 진료분 중 10월까지 지급분을 11월 중 공단에서 발췌하고 수급자 및 시군구에 통보 (시군구에서 수급자를 대상으로 진료사실 여부 확인절차 거쳐 최종 결정분을 12. 15.까지 공단에 통보)

** 처방․조제일 기준 (예컨대, 8. 31에 30일분 처방하면 3. 1～ 8. 30 진료분에 포함하여 발췌)

 

ㅇ (수급권자에 통보 및 사례관리) 공단은 수급권자에게 중복투약 일수 및 그 내용, 약제비 전액본인부담 가능성에 대하여 통보하고,

- 보장기관은 의료급여종합정보지원시스템을 통하여 제공받은 내역을 토대로 최초 위반자 사례관리 실시

 

ㅇ (약제비 전액본인부담) 사례관리 실시에도 불구하고, 2차 위반 시 3개월간 약제비 전액*을 수급권자가 부담

- (공단) 2차 위반자에게 중복투약 사실 통지서 발송 및 시군구에 대상자 제공

- (시․군․구) 시군구에서 수급권자의 진료내역 확인 후 최종 대상자를 행복e음을 통하여 건강보험공단 자격관리시스템으로 전송

* 조제료 등을 포함하여 약국에서 소요되는 모든 급여비용 전액 (기준을 초과한 의약품만 전액본인부담 하는 것이 아님)

 

< 약제비 전액본인부담 예외자 >

 

구분	대상
①	선택의료급여기관 적용자 1종이 선택의료급여기관에서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받는 경우 (선택치과의원, 선택한의원에서 진료․처방 받은 후 조제 받는 건은 전액본인부담 예외 대상이 아님)
②	18세 미만 1종
③	임산부 1종
④	희귀난치성질환자 1종
⑤	장기이식환자 1종
⑥	20세 이하 중․고등학교재학생 1종
⑦	가정간호대상자 1종
⑧	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종
⑨	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종
⑩	행려환자
⑪	인체면역결핍증바이러스 환자 1․2종
⑫	보건기관(보건의료원 제외)에서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받는 경우
⑬	입원환자

 

- (의료급여기관) 의료급여기관(의료기관 및 약국)은 진료 및 원외처방전에 의한 조제 시 요양기관 정보마당(http://medi.nhic.or.kr)에 접속 후 수급권자 자격정보를 확인하고, 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인해야함

․ 의료기관 : 처방전 발행 시 100/100으로 처방

․ 약국 : 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 수급권자에게 부담시켜야 함*

* 약제비 전액본인부담대상자의 급여비용 청구 시 진료확인번호 불승인

 

ㅇ (위반횟수에 따른 관리방법) 1차 위반 시 사전계도, 2차 위반 시 3개월간 약제비 전액본인부담, 3차 위반 시부터 6개월간 약제비 전액본인부담

 

< 예시 > 수급권자가 ’10. 3. 1～ 8. 31.까지 고혈압 상병으로 동일성분 의약품을 750일 투약함(투약시작일 기준) 수급권자는 1차 위반자이므로 사례관리를 받음 그러나, ’10. 9. 1. ～ ’11. 2. 28.까지 우울증 상병으로 동일성분 의약품을 800일 투약함(투약시작일 기준) 수급권자는 A의원을 선택한 선택의료급여기관 적용자 1종임 ’11. 6월 수급권자에게 통보하고, ’11. 7. 1. ～ 9. 30.까지 약제비 전액본인부담대상자가 됨 수급권자는 동 기간 동안 의료기관에 간 경우 100/100 처방을 받아야 하고, 이에 따라 약국에서 소요된 급여비용은 모두 본인이 부담해야 함 (투약시작일 기준이므로, 9. 30.에 가서 30일치 처방받아도 모두 본인부담) 다만, 선택의료급여기관인 A의원에 가서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받은 건은 본인부담면제임

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

선택병의원 제도 개선

 

1. 개요

 

가. 목 적

 

ㅇ 부득이한 경우를 제외하고는 가급적 선택병의원에서 수급자의 건강을 집중관리토록 하기 위해 도입한 제도의 취지를 살려 수급자의 의약품 오남용 등을 방지하고자 함

 

나. 법적근거

 

ㅇ 의료급여법 시행규칙 제8조의3

ㅇ 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 (복지부 고시 제2009-255호)

ㅇ 2010년 의료급여사업안내

 

2. 선택의료급여기관 적용자의 급여일수 산정․관리

 

(종전) 급여상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 자 중 특히 중복투약으로 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 자는 의료급여를 받을 수 있는 의료기관 선택범위를 차기연도 말까지 제한하되, 차기연도 말까지 급여일수는 무제한 사용 가능   (변경) 급여상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 자 중 특히 중복투약으로 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 자는 차기연도 말까지 의료급여를 받을 수 있는 의료기관 선택 범위를 제한하는 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장할 수 있음 : 차기연도에는 제1항에 의해 다시 365일이 주어지되, 의료기관 선택범위 제한 받게됨   * 해마다 제8조의3 제1항에 따라 질환군별 급여일수 365일이 주어지고, 이를 초과할 때 제2항, 제3항을 적용받는 것임

ㅇ 대상 : 급여상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 자 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있어 복지부장관이 고시하는 기준에 해당하는 자

 

- 107개 희귀난치성질환 및 11개 만성질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(365일+ 1차 연장승인 받은 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

 

- 희귀난치성질환 또는 11개 만성질환 이외의 질환('기타 질환‘)으로 급여일수 545일(365일 + 90일(1차) + 90일(2차 연장승인 받은 급여일수))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

 

ㅇ 연장승인기간

- 차기연도 말까지 의료급여를 받을 수 있는 의료기관 선택 범위를 제한하는 것을 조건으로 당해 연도 급여일수를 연장승인 해줌

 

ㅇ 급여일수 산정․관리 방식

 

- 당해 연도 : 종전과 동일 (연장승인, 조건부 연장승인*, 불승인)

* 차기연도 말까지 의료기관 선택범위 제한을 조건으로 당해연도 말까지 급여일수 연장

 

- 차기 연도 : 제8조의3 제1항에 의해 질환군별로 365일이 다시 주어지되, 의료기관 선택범위를 제한 받음

․ 따라서, 차기연도에도 질환군별로 365일을 초과하는 경우 일반 수급자와 동일하게 급여일수를 산정․관리하여 조건부 연장승인, 불승인 절차를 거침

< 사례 > 2010. 10. 1. 선택의료급여기관 적용자가 된 경우 2011. 1. 1.부터 급여일수를 산정하여 2011. 9. 1. 당뇨병으로 급여상한일수 초과하여 의료급여를 받고자 하는 경우 1) 1차 연장승인 : 90일 2) 2차 연장승인 : 차기연도 말까지 의료기관 선택범위를 제한하는 것을 조건으로 당해연도 급여일수 연장승인

- 조건부 연장승인을 받아 차기연도에 의료기관 선택범위를 제한 받은 자가 의료이용 행태에 개선이 없거나 동일성분 의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 행태가 심한 경우 원칙적으로 연장불승인 처리하고 보건기관만 이용토록 할 것

* 선택병의원 제도의 취지를 살리기 위해 선택의료급여기관 적용자의 급여일수 연장심의 강화

 

** 자발적 참여자의 경우 현행과 같이 급여일수를 산정․관리하여 급여상한일수 초과 시 당연적용자로 관리

 

3. 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원 관리 강화

 

ㅇ 선택의료급여기관이 부득이하게 해당 수급자의 진료가 어려워 타 의료급여기관으로 의뢰하는 경우,

- 의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식 해당 구분란(‘선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우)에 표기하여 의뢰

* 반드시 의뢰서에 자신의 의료급여기관 기호(진료를 의뢰하는 선택의료급여기관 기호)를 기재할 것

 

ㅇ 의뢰 받은 기관에서는 ‘진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호’를 자격관리시스템을 통하여 공단에 전송해야 진료확인번호를 받을 수 있음

* <붙임 1> 선택의료급여기관 기호 기재 관련 질의응답 참고

 

본인부담 구분코드 "B005" 와 "B009" 관련사항 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(고시) 선택의료급여기관 적용자 관련   ○ B005 : 선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)를 진료 시 의료급여의뢰서에 기재된 선택의료급여기관 기관기호를 입력 ○ B009 : 선택의료급여기관 적용자로서 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종) ⇒ 선택의료급여기관 적용자이므로 B005에 해당하나, 아래의 사유로 의료급여의뢰서를 제출받지 않은 경우 ※「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」 중 경과규정 “ ②(경과규정) 규칙 제8조의2에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 수급권자가 시행일 이전*부터 선택의료급여기관이 아닌 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 그 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 영 별표 제1호가목에 따라 의료급여기금에서 지원하는 급여비용 이외의 비용을 본인이 부담한다.” * ‘시행일 이전’이라 함은, 선택병의원 제도 시행일(’07. 7. 1) 이전을 뜻함

 

4. 시행일

ㅇ 선택의료급여기관 적용자의 급여일수 산정․관리 : ‘10. 1월 진료분부터

ㅇ 진료를 의뢰한 선택의료급여기관의 기호 기재 : ‘10. 3월 진료분부터

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

기타 제도개선 사항

 

□ 의료급여기관의 진료 의뢰 범위 (규칙 제3조)

 

ㅇ 제1차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관

ㅇ 제2차 의료급여기관 → 제2차 또는 제3차 의료급여기관

ㅇ 제3차 의료급여기관 → 제3차 의료급여기관

 

□ 출산 전 진료비 사용범위 확대 (규칙 제8조의2)

 

ㅇ 용어 : 출산 전 진료비 → 임신․출산 진료비

ㅇ 지원기간 : 출산 예정일 + 15일 → 출산 예정일 + 60일

 

□ 본인부담금 초과금액 지급절차 개선 (규칙 제19조의2 제3항)

 

ㅇ 공단에서 본인부담금 초과금액(보상제 및 상한제 초과금액*) 통보 받은 경우

- (개정 전) 시․군․구에서 신청하지 아니한 수급권자에게 신청하라고 안내 → 수급권자 지급청구 → 시․군․구 지급

- (개정 후) 수급권자의 신청 없이 바로 지급 → 지급 후 수급권자에게 지급 사실 통보

* 보상제 뿐만 아니라 상한제 초과금액 모두 동일하게 신청 없이 지급 가능

 

□ 장애인보장구 의료급여 기준 개선 ( 규칙 별지 제14호 및 제14호의2 서식, 「임신․출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(복지부 고시) 제8조, 제9조)

 

ㅇ 급여 대상 보장구

- 「장애인복지법」에 따라 의지․보조기 기사가 제조․수리하였거나 「의료기기법」 등에 따라 신고 또는 허가 받은 보장구

- 특히, 전동휠체어 및 전동스쿠터의 경우 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 별표1과 같음

* 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 별표1

급여 대상 보장구는 식품의약품안전청장으로부터 의료기기 제조․수입 허가를 받은 품목으로서 전자의료기기 기준규격 - 50. 전동휠체어 및 의료용스쿠터의 형태 분류 중 다음 각 목에 해당하는 것으로 한다. 가. 전동휠체어 : 등급 B(실내․외 겸용) 또는 등급 C(실외용) 나. 전동스쿠터 : 등급 C(실외용)

 

ㅇ 전동휠체어 및 전동스쿠터 의료급여 세부기준

- 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 별표1과 같음

* 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 별표1

 

가. 전동휠체어

장애유형				세부인정기준
				대상자	해당검사 및 결과
지 체 장 애	절단장애	하지절단		절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장착한 상태로 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자	․도수근력검사(상지) :최대근력 3등급 이하
	관절장애	하지관절		평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자
	지체 기능장애	하지기능
		척추장애
	변형등의장애
	척수장애		완전손상	T10(흉수10번)이상 손상자
			불완전 손상	평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자
뇌병변장애				평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자	․도수근력검사(상지) :최대근력 3등급 이하 ․간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 ․일상생활동작검사(MBI이용) : 적합

 

나. 전동스쿠터

장애 유형			세부 인정기준
			대상자	해당검사 및 결과
지 체 장 애	절단 장애	하지절단	절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장착한 상태로 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자	․도수근력검사(상지) : 최대근력 4등급 이상
	관절장애	하지관절	평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자
	지체 기능장애	하지기능
		척추장애
	변형등의장애
	척수 장애	완전손상	T10(흉수10번)이상 손상되고, 내부기관 중복장애를 가진 자
		불완전 손상	평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자
뇌병변장애			평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자	․도수근력검사(상지) : 최대근력 4등급 이상 ․간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 ․일상생활동작검사(MBI이용) : 적합

※ <주의> 장애인보장구 급여신청서, 처방전, 급여비 지급청구서, 검수확인서 서식이 모두 개정되었음

 

□ 요양비의 업체에 직접지급 가능 (규칙 제24조 및 별지 제12호 및 제12호의2 서식)

ㅇ 만성신부전증환자가 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 의약품 판매업소에서 구입․사용하거나 가정산소치료서비스를 제공 받은 후,

- 시․군․구에 요양비 지급 청구 시 업체(의약품 판매업소 및 가정산소치료서비스 제공기관)에 직접 지급토록 요청하는 경우 업체에 직접 지급 가능

* 업체에 지급하기 전 반드시 수급권자가 구입 하였는지 확인할 것

연번	질 의	답 변
1	선택의료급여기관에서 의뢰한 환자를 다른 의료급여기관에서 재의뢰받은 경우(B006)에도 공단자격관리시스템을 통해 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호를 전송해야 하는지	○ 의료급여기관에서 진료후 공단자격관리시스템을 통해 선택의료급여기관기호를 전송하는 경우는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 수급권자(본인부담구분코드 : B005)의 경우에만 해당되며, 선택의료급여기관에서 재의뢰받은 환자(본인부담구분코드 : B006)는 해당되지 아니함
2	공단자격관리시스템을 통한 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 전송은 2010.3.1이후 수급권자를 의뢰한 선택의료급여기관부터 적용되는 것인지	○ 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 수급권자 진료(B005) 후 공단자격관리시스템을 통한 선택의료급여기관 기호 전송은 2010.3.1 이전에 선택의료급여기관에서 의뢰된 후 동일 상병으로 2010.3.1 이후 계속 진료한 경우에도 전송하여야 함
3	공단자격관리시스템을 통한 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 전송은 의뢰받은 첫회만 전송하면 되는지	○ 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 수급권자 진료(B005) 후 공단자격관리시스템을 통한 선택의료급여기관기호 전송은 수급권자를 의뢰받은 첫회만 전송하는 것이 아니라 진료 시(B005)마다 매회 전송하여야 함
3	선택의료급여기관에서 의뢰되어 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받던 중 선택의료급여기관이 변경된 경우 변경된 선택의료급여기관으로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 제출해야 하는지	○ 선택의료급여기관에서 의뢰되어 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받던 중 선택의료급여기관이 변경된 경우 동일상병에 대한 진료라 하더라도 변경된 선택의료급여기관에서 진료결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함
4	건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 후에 선택의료급여기관 적용자가 된 경우 선택의료급여기관에서 발부한 의료급여의뢰서를 제출하여야 하는지	○ 선택의료급여기관 적용자인 수급권자가 선택의료급여기관 제도 시행일(2007.7.1) 이전부터 선택의료급여기관이 아닌 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 건강보험으로 진료를 받은 경우에는 당해 질환 종료시까지 별도의 의료급여의뢰서를 제출하지 않아도 되며, 당해 기관에서 2007.7.1일 이후부터 건강보험으로 진료를 받고 있다가 의료급여로 자격이 변경되어 선택의료급여기관 적용자가 된 경우에는 별도 의료급여의뢰서를 제출하여야 함
5	제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에도 의료급여의뢰서를 발급하여야 하는지	○ 「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)에서 진찰결과 또는 진료중에 다른 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)의 진료가 필요하다고 판단되어 진료를 의뢰하는 경우에도 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급하여야 함.
6	제2차의료급여기관이 선택의료급여기관인 경우 진료를 의뢰받은 제2차의료급여기관에서 또다른 2차의료급여기관으로 재의뢰가 가능한지	○ 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 의료급여기관 동일 종별간(제1차의료급여기관→제1차의료급여기관, 제2차의료급여기관→제2차의료급여기관, 제3차의료급여기관→제3차의료급여기관간)의 진료 의뢰는 가능하나, 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자를 의료급여기관 동일 종별간에 재의뢰는 「선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」 제6조제2항에 따라 할 수 없음
7	A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하여야 하는지	○ A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료를 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우, 동일한 상병에 대한 계속진료인 경우에는 선택의료급여기관으로 된 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하지 않아도 됨(이 경우 본인부담구분코드는 B005로 하고 의뢰된 선택의료급여기관 기호는 A기관 기호를 전송함)

<붙임 1> 선택의료급여기관 기호 기재 관련 질의응답 (기초의료보장과-742호, 2010. 2. 26)

 

 

 

 

 

[서식 48]

선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서
보장기관	기관명			기호
수급권자	성명			주민등록번호		-
	주소
	신청사유	① 희귀난치성질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ② 11개 고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ③ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수+180일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ④ 자발적으로 신청하고자 경우( )
신규신청	①선택의료급여 기관명				(기관기호: )
	②추가 선택의료 급여기관명				(기관기호: )
		추가 사유
	③선택 한의원명				(기관기호: )
	④선택치과의원명				(기관기호: )
변경(탈퇴)신청	기존 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경(탈퇴)사유
위 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 신청(변경)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
비고1.선택의료급여기관에서 외래 진료시 1종수급권자는 본인부담이 없으며, 수급권자가(2종포함) 의료급여 의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담하여야 합니다. 2.추가 선택의료급여기관(②)은 선택의료급여기관(①) 외의 다른 의료급여기관에서 6개월 이상의 진료가 필요한 복합질환자인 경우에 한하여 신청합니다. 3.선택의료급여기관(①) 또는 추가선택의료급여기관(②)으로 한의원·치과의원을 선택하지 않은 경우 선택한의원(③) 또는 선택치과의원(④)을 지정하여 진료의뢰서 없이 한의원 및 치과의원을 이용할 수 있으며, 이 경우 영 별표에 따른 본인부담금이 부과됩니다. 4.급여상한일수 초과자의 경우 의료급여를 받을 수 있는 의료기관 선택범위를 제한하는 기간은 차기연도 말까지입니다. 5.자발적으로 선택의료급여기관에 참여했다가 탈퇴한 수급권자의 경우 당해연도에 다시 선택의료급여기관 이용을 신청할 수 없으나, 해당 수급권자가 급여상한일수를 초과한 경우에는 선택의료급여기관 당연 적용대상자가 됩니다.