Maxillofacial injury 처치의 3 phase

Maxillofacial injury 처치의 3 phase

A. Early phase(emergency care)

- ABC에 준해서 한다. 

기도가 위협받는 급박한 상황에서도 cervical injury에 대한 진단 및 처치는 항상 우선 고려해야 한다.  중안모 외상에서 응급상황을 초래하는 요인에는 기도폐쇄, 두개내 손상, 시력을 위협하는 안구 및 안와손상, 그리고 심한 출혈로 인한 쇽 등이 있다.

1. airway maintenance

2. bleeding control

3. prevention of shock and pain

4. nutrition

5. protective dressing

B. Intermediate phase

1. prophylactic treatment of infection

2. treatment of pathogenic condition

  : removal of abscess, sequester, or fistula

C. Reconstructive phase

1. Scar removal

2. Reconstruction of deformities

3. Correction of malocclusion

c.f CPR

Basic life support (1차소생처치)

    A: Airway support (기도 확보)

    B: Breathing support (인공호흡)

    C: Circulation (순환 소생)

Advanced life support (2차소생처치)

    D: Drugs and fluids (약물 및 수액 투여)

    E: Electrocardiogram (심전도 측정)

    F: Fibrillation Tx. (제세동처치)

Prolonged life support (3차소생처치)

    G: Gauges (계측)

    H: Human mentation (뇌소생)

    I: Intensive care (집중 치료)

Maxillofacial injury시 호흡곤란의 원인 및 처치

A. Cause of respiratory obstruction

1) Blockage of the air way (by accumulated blood and secretion, loose objects)

2) Prolapse of the tongue

3) Injury of the hyoid bone and its attached muscles

4) Swelling of the tongue and soft palate

5) Laryngeal spasm

6) drug poisoning(curare like drug)

B. 기도폐쇄의 증상

1) 호흡곤란

2) 목에서 소리가 난다.

3) 안절부절(restlessness)

4) 구강주위가 창백해짐 (circum oral pallor)

5) air hunger

C. 기도폐쇄의 처치

1) 호흡곤란 처치의 ABC(initial management)

a. suction to remove blood clot, saliva, foreign body etc.

- 이물질에 의한 급격한 기도폐쇄의 경우 머리를 낮추고 기침을 유도, 이물제거, 등과 복부 가격

b. chin lift and jaw thrust for tongue thrusting

c. oral of nasal airway indwelling

- 연조직의 collapse, 부종 등으로 인한 기도폐쇄에는 효과적이나 출혈 등에 의한 aspiration은 막아줄 수 없다.

d. intubation(oral, nasal and other methods)

- oral intubation ; neck의 extension이 크므로 경부손상이 있는 환자에게는 추가의 신경손상을 가할 수 있으므로  대책 없이 시도되어서는 안된다.  따라서 경부손상이 없는 환자에게 시행되는 것이 바람직하다.  응급 상황이나 환자의 의식과 호흡이 이미 없어서 nasal intubation이 곤란한 환자에게도 시행할 수 있는데 이때는 가급적 경추에 손상을 가하지 않기 위해서 "in line cervical immobilization"방식으로 시행되어야 한다. 

- nasal intubation ; 수술시 시행되는 비강삽관과는 달리 머리를 뒤로 젖히지 않은 상태에서 환자의 협조를 얻어가면서 삽관하는 방식이다.  따라서 경추에 추가의 손상을 가하지 않는다는 장점이 있다.  비강으로 tube를 삽입시키고서 blind technique으로 기도 내 삽관을 시행하는 것이다.  삽관이 바르게 되었는지는 tube를 통하여 왕성한 공기의 흐름이 형성되는 것으로 확인한다.  따라서 환자는 반드시 의식과 호흡이 있어야 하며 시술자의 요구(심호흡 etc)에 따라줄 수 있어야 한다.

- Fiberoptic laryngoscopes

- Translaryngeal guided intubation

- Percutaneous transtrocheal ventilation

e. surgical airway

- 위의 방법이 불가능할 때 시도되는 방법이다. 

- cricothyroidotomy ; 쉽고 빠르므로 우선적으로 선택되는 방법이다.

- tracheostomy

2) 경부손상(Cervical injury)이 있을 때

a. 무호흡시 : Orotrocheal intubation with in-line manual cervical immobilization

b. 호흡시 : Nasotrocheal intubation

c. 1, 2가 모두 불가능할 때 : surgical airway

3) Flail mandible

a. forward traction on the tongue, mandible, floor of mouth complex

b. temporary stabilization of the fracture with an arch bar, interdental fixation, K-wire insertion

c. 기도손상이 심하면 immediate endotrocheal intubation 이나 surgical airway maneuver를 시행한다.

4) Gagged Le Fort II fracture

- orotrocheal intubation

5) 이물질(Foreign bodies)

a. Manual sweeping of the airway and suctioning with a large tonsillar suction.

b. 이후에도 계속 stridor, dysphasia, dyspnea, suprasternal 그리고 intercostal reaction이 있다면 laryngotrocheal obstruction이 있는 것이다. 이때는 100% 산소를 공급한다.

c. 환자의 위치를 Trendelenburg's position으로 하면 더 이상의 이물질 흡입을 방지할 수 있다.

6) 후두 골절(laryngeal fracture)     

a. Mild trauma : conservative tx.( bedrest, observation, humidified oxygen, inhaled respiratory dilator, and steroid)

b. Severe trauma : tracheostomy, transtrocheal or cricothyroid membrane puncture for temporary oxygenation

Tracheostomy의 적응증, 술식, 합병증

A. 적응증

1. 후두 및 하후두의 폐쇄

2. 후두 위의 심한 부종

3. 환기에 어려움이 있는 두개 내 손상

4. 기침반사의 손상이 있는 가슴 및 상부 척수관 손상

5. the possibility of prolonged postoperative airway problem

B. 술식

1. 어깨는 올리고 머리는 최대한 뒤로 젖힌 배면횡와자세(dorsal recumbent position)로 환자를 놓는다.

2. 국소마취제를 주사한다.

3. 흉곽 상부절흔(suprasternal notch) 상부 약 2cm 부위에 약 5cm의 횡절개를 한다.

4. 절개하고 피부, 피하조직, 근육을 박리하여 기관에 이른다.

   - Superficial cervical fascia 박리

   - 양측 anterior jugular vein을 확인

   - Deep cervical fascia 박리

   - Muscle 박리

5. 3, 4 tracheal ring의 중앙에 기관을 절개한다.

6. 기관의 전벽 일부를 절제한다.

7. 적당한 지름, 길이의 기관절제용 배관을 삽입한다.

8. 목 주위에 tape tie를 고정한다.

9. 기관-관 주위의 상처를 느슨하게 봉합한다.

10. dressing과 가습화를 시행한다.

C. 기관절개술의 합병증

1) 출혈(inf, sup thyroid a. & innominate a. 손상)

2) tracheo-esophageal fistula (잘못하면 esophagus까지 뚫을 수 있다.)

3) wound infection

4) ulcerative tracheal bronchitis

5) scar formation

6) skin과 trachea의 유착

7) pneumothorax

8) subcutaneous emphysema

9) thyroid cartilage손상

10) recurrent obstruction from blood, mucous

D. 아주 상세한 합병증 나열

1. Operative complications

1) Sever hemorrhage from vessel of the neck

2) Inadvertant damage of the cricoid cartilage

3) Acute tracheopharyngeal fistula caused by cutting through tracheopharyngeal wall

4) Pneumothorax due to damage of the apex of the pleura of one or both lungs

5) Hemorrhage from the innominate artery of anomalous median thyroid artery

6) aspiration

7) pneumomediastinum

8) incorrect tube position

2. Postoperative complication

1) Secondary hemorrhage

2) Subcutaneous emphysema

3) Dislodging of the tracheostomy tube

4) Reinsertion of tube outside the trachea

5) Wound infection

6) Erosion of the trachea

7) Tracheoesophageal fistula

8) Aerophagia

9) Recurrent obstruction from blood, mucus, and purulent materials in the tube

10) Ulcerative tracheobronchitis

11) Lung abscess

3. Delayed secondary complications

1) Unsightly scar formation

2) Adherence of the skin to the trachea

3) Sloughing of the tracheal cartilage with tracheal atresia

4) Persistent tracheocutaneous fistula following long-standing tracheostomy

5) narrow trachea

E. popshop. care

a. CXR - confirm the tube position and other side(aspiration, pneumonia etc)

b. humidity - compensate the lost airway function, filtering and humidify

c. suction - 술 후 24시간이 가장 secretion많다.

d. tube change - per 24-48hr

e. wound dressing

f. frequent debalooning

g. 필기구 준비

Maxillofacial injury를 받은 환자의 position

악안면 연조직 손상의 처치법

A. 종류

1) 좌상, 타박상(contusion)

2) 찰과상(abrasion)

3) 열상(laceration)

4) 좌상(penetration wound)

5) 총상(gunshot wound)

6) 화상(burn)

B. 연조직 외상의 치료

1. 마취

2. 세척

3. 변연 절제술(debridement)

: non-vital tissue, foreign body, hematoma

4. 출혈억제

5. 봉합 : correct anatomic position

- 치유 촉진

- 염증반응 제한

- 감염통로 차단

- 반흔감소

- 예후를 좋게 함

C. Essential element of good wound closure

1. secure hemostasis

2. remove foreign body

3. excise dead tissue

4. accurate appose remaining tissue(correct anatomical position)

5. obliterate all dead space

6. do not create more scars by badly performed suturing

D. debridement의 정의와 주의사항

- 정의 : 상처로부터 이물질이나 괴사조직을 제거하는 술식

- 주의 사항

1. 광범위하게 필요이상의 변연절제술을 시행하지 말 것

2. 괴사조직만 제거할 것

3. 불규칙한 변연을 절제할 것

4. 외사선의 변연을 직각이 되게 제거해줄 것

burn의 분류(깊이에 따른 분류말고, 원인에 따른 분류) 및 치료방법

A. 분류

1. 원인에 따른 분류

1) sun burn

2) thermal burn

3) electricity burn

4) chemical burn

2. 화상의 심도에 따른 분류

1) 1도 화상 : 피부표면에 홍조를 띨 정도의 화상

2) 2도 화상 : 피부나 점막에 수포를 형성할 정도의 화상

3) 3도 화상 : 피부전층이나 때로는 보다 심부에 까지 이르는 심한 화상

3. 치료기준에 따른 분류

1) 경도화상 : minor burn

가. 1도 화상

나. 15% 미만, 2도 화상(소아 10%)

다. 2% 미만, 3도 화상

2) 중등도 화상 : moderate burn

가. 15-30%, 2도 화상(소아 10-20%)

나. 10% 미만, 3도 화상(소아 5%)

3) 중증화상 : severe burn

가. 30% 이상, 2도 화상 (소아 20%)

나. 10% 이상, 3도 화상 (소아 5%)

다. 흡입화상이나 주요 골 및 연부조직 손상이 동반된 경우

라. 전기화상

마. 3도 화상이 얼굴, 손, 발에 있는 경우

B. 치료

1. Assessment of burn

: Rule of 9 또는 Lund-Browder chart에 의해 평가

2. Initial management(emergency treatment)

- shock prevention , pain control이 주요한 목적이다

1) airway 확보

2) vital sign check

3) IV line 및 lactated Ringer's solution infusion

4) nasogastric tube 삽관

5) medication : IV sedation, antitetanus, antibiotics

3. Fluid rescucitation

- crystalloid solution을 사용하는 Parkland 공식이 널리 사용됨

- 20%(소아는 15%)이상의 화상에서 시행되어야 함

- 초기 8시간이 가장 체액손실이 심하며 48시간 이후에는 점차로 감소

1) 첫 24시간이내

        - lactated Ringer's solution을 사용하며 어른은 4ml/kg/% burn(소아는 3ml)

        - 정주속도는 첫 8시간동안 필요량의 50%, 다음 각각 8시간동안 25%씩 공급

2) 다음 24시간

5% 포도당용액으로 필요한 수분을 공급하며, serum albumin level을 3gm/dl이상으로 맞추기 위해 colloid사용한다.

3) 3일 이후

소화기 기능이 회복되면 tube feeding을 시작한다.

4. Metabolism

1) metabolic rate는 정상보다 100-120% 정도되며, Curreri가 제안하는 열량은

        - 어른 : 25Kcal/kg + 40Kcal/% burn

        - 소아 : 35Kcal/kg + 60Kcal/% burn

2) Vitamine과 trace element의 보충이 필요하다.

5. Escharotomy (수포제거술)

        - full-thickness burn의 경우 발생한 eschar를 절제하는 것이다.

6. Wound care

topical antibacterial agent에는 silver nitrate solution과 siver sulfadiazine cream이 사용된다.

1) partial thickeness화상은 conservative하게 dressing하며 full-thickness화상에서 conservative tx.는 시간이 오래 걸리고 sepsis에 빠질 위험이 있다. 그러나 early excision approach하여 건강한 조직을 노출하는 방법은 치유기간이 빠른 장점이 있으나. 많은 출혈과 수술 및 마취에 대한 부담이 있다.

2) 창상보호에 사용되는 biologic and synthetic dressing

1) 장점

- 수분, 전해질, 단백질의 손실을 줄여준다.

- 하부조직의descication을 막아준다.

- 세균의 성장을 억제한다.

- 치유를 촉진한다.

- 동통을 감소시켜준다.

2) 종류

가. homograft : human skin allograft, amnion

나. xenograft : porcine

다. synthetic dressing : Hydron, Collagen, Biolane(bilaminate membrane) 

하악골 골절의 분류

A. Converse Kazanjian 분류

a. Class I : 양쪽에 치아가 있고 가운데 골절

b. Class II : 한쪽에 치아가 있을 때

c. Class III : 양쪽에 치아가 없을 때

B. 골절의 분류

1) 골절양태에 따른 분류

a. 단순골절(simple fx) : 외부와 개통되지 않은 선상골절

b. 복합골절(compound fx.): 개방성 골절  혹은 치아를 포함하는 부위의 골절

c. 분쇄골절(comminuted fx.) : 골절부에 여러 개의 골절편이 생성된 것

d. 복잡골절 (complicated fx.) : 골절이 직접 또는 간접적으로 신경, 혈관 또는 관절부에 영향을 끼치는 것을 의미

e. 매복골절 : 선상의 두골절편이 interdigitation하고 있어 골절편의 이동이 전혀 없고, 임상적으로 잘 관찰되지 않은 골절 , 상악에 많다.

f. 완전골절(complete fx)

g. 불완전 골절(incomplete fx)

h. 단일골절(single fx)

i. 다발성 골절(multiful fx)

j. greenstick fx. (subperiosteal fx.) : 완전히 골절되지 않고 굽어지는 형태의 골절

k. pathologic fx.

2) 골절선 방향에 따른 분류

가. 유리골절(favorable fx)

나. 불리골절(unfavorable fx.)

C) greenstick Fracture

- subperiosteal fx.

- 완전히 고정되지 않고 굽어지는 형태의 골절

- 진단이 어려울 수 있다.

- 치유기간동안 골단의 흡수가 일어나기 때문에 치료가 필요하다(골단이 제자리에 견고하게 유지되지 않으면 주위 근육의 작용으로 인해 non-union될 수 있다).

- 치유기간이 짧다.(2-3주)

- 아래와 같은 이유로 소아에서 흔히 볼 수 있다.

      1. 안면골에 연조직이 두텁게 많고

      2. 골조직의 탄력성이 높다.

      3. cortical plate가 얇고 cancellous bone이 풍부하다.

teeth trauma의 분류

1. injury of the periodontal tissue

a. concussion ; ligment의 손상은 있으나 동요도나 방사선 소견은 음성

b. subluxation ; 동요도는 있으나 치아의 displacement는 없는 상태

c. luxation

- intrusive

- extrusive

- lateral ; lateal socket wall fracture 동반

d. exarticulation

2. injury to hard dental tissue

a. cr infraction ; crack of the enamel without loss of tooth substance

b. uncomplicated crown fx ; no pulp exposure

c. complicated crown fx ; pulp exposure

d. uncomplicated crown and root fx ; enamel, dentin, cementum fx without pulp exposure

e. complicated crown-root fx ; pulp exposure

f. root fx ; dentin and cementum fx with pulp involvement

3. injury to supporting bone

a. comminution of socket ; crushing of compression

b. fracture of alv. socket wall(facial or lingual plate)

c. fx of alv. process

d. fx of jaw bone

골절시 골절부위에 따른 증상

A. 하악골 골절의 임상적 소견

1) 출혈, 종창, 피하출혈반

2) 안모변형

3) 교합부정, 계단상 교합평면

4) 골절편의 이동(하악골은 골절선이 있는 이환측으로 전위) 및 동요도

5) 골편의 연발음

6) 개구장애

7) 개, 폐구시 동통

8) 저작시 동통

9) 신경손상이 있는 경우 무감각증

10) 타액분비가 많아질 수 있다.

B. 하악과두 골절의 임상적 증상

1) 관절부의 종창

2) 외이도의 출혈

3) chin의 deviation(편측성 골절시)

4) 촉진시나 개구시 동통

5) 관절과두의 운동을 촉진할 수 없다.

6) 개구장애

7) 부정교합

- premature posterior contact : unilateral fx. dislocation

- ant. open bite : bilateral fx. dislocation

8) 치아파절

C. 안면골절시 증상

1) 안모변형(by swelling, displacement)

2) 운동이상(symphysis)

3) 기능이상(malocclusion)

4) 동통(malgenius pain)

5) 염발음(condyle fracture)

6) 부정교합(주로 tooth bearing bone fx,시)

7) 치아손상(탈구, 파절, 치조골파절)

8) 연조직외상(laceration)

9) 아관긴급

10) 점상출혈 및 혈종

11) 복시(상악골, 관골 골절시 많다)

12) 신경학적 이상(paresthesia)

13) 비 및 이출혈(Mx. fx.)

14) 뇌척수액 유출(basal bone fx.)

15) 과호흡

16) 개교합(Le fort III, bilateral condyle fx)

하악골 골절의 처치방법 비교(관혈적 versus 비관혈적)

A. 관혈적정복술(open reduction)

1) 적응증

- 비관혈적정복술로는 골절부위 골편의 변위상태가 바람직하게 정복되지 않을 때, 그리고 어떠한 이유로 악간고정을 할 수 없을 때.

a. 다발성 골절

b. 무치악 환자의 골절

c. 고립치아나 흔들리는 치아를 가진 악골골절

d. 골절편의 심한 변위

e. 천식이나, 구토의 증상을 보이는 환자.

f. 골이식이 필요한 경우

g. malunion fracture

h. ascending ramus, coronoid process fracture

2) 장점

a. direct visualization

b. additional fixation

c. removal the soft tissue, foreign body, organized connective tissue from fx. site

3) 단점

a. risk of infection

b. increasing hospital stay and cost

c. scar tissue formation

d. removing the natural protective blood clot

B. 비관혈적정복술(closed reduction)

1) 정복술의 적응증

a. 교합을 회복할 수 있는 충분한 치아가 있을 때

b. 무치악 경우 골절 부위가 하악 골체부이고 변위가 적고 환자가 의치를 장착하고 있을 때

c. grossly comminuted fx.

d. 골절부위를 덮고 있는 연조직이 부족할 때

e. 발육중인 치아를 포함하고 있는 소아환자의 골절

2) 종류(methods)

a. monomaxillary

- 건강한 치열 내에서 골절되었으며 골편의 변위가 거의 없는 양호골절, 그리고 골질의 소실이 없는 경우에만 적용이 가능하다.

- direct ligation

        wire acrylic arch bar

        banded dental arch wire

- indirect method

        cap splint

        open cap splint

        sectional splint

b. intermaxillary fixation

- interdental wiring

        direct interdental wiring

        continuous multiloop wiring(Stout, Obwegeser)

        interdental eyelet wiring

        Risdon's cable arch wiring

        Kazanjian button

- arch bar

하악골 골절시 골절편의 전위에 관하여 설명하시오.

A. displacement

1) subcondylar fracture :

a. 하악과두는 외측익돌근에 의해 내측과 전방으로 변위된다.

b. 내측익돌근, 교근 그리고 측두근에 의한 상방향 힘은 하악후방의 고경을 낮추고 전방부의 교합 장애를 일으키는 원인이 된다(open bite).

c. 골절선이 mandibular angle까지 연장되면 masseter-medial ptrygoid muscle sling에 의해 변위는 없다.

d. 골절선이 이 sling의 전방에 위치하면 unfavorable body fracture와 같은 효과를 발휘한다.

2) mandibular body fracture

a. vertically favorable fracture : 골절선의 수직방향이 후상방에서 전하방이면 폐구근의 당김에 의해 변위는 적을 것이다.

b. vertically unfavorable fracture : 골절선의 수직방향이 a.와 반대 방향일 때는 골절부위에는 후방골편에 폐구근의 상방 견인력이 작용하고 전방골편은 supraomohyoid m.에 의해 하방견인력이 작용한다.

c. horizontally favorable fracture : 수평면상에서 볼 때 골절이 외후방에서 전내방으로 형성되면 익돌근과 교근에 의해 proximal segment를 측방견인하기 때문에 변위를 감소시켜 준다.

d. horizontally unfavorable fracture : 골절선의 방향이 c.와 반대일 때는 익돌근의 unopposed 견인에 의해 골절은 변위된다.

3) segmental fracture of the body

- mylohyoid m.에 의해 골절편은 내측으로 변위된다.

4) bilateral parasymphygeal fracture

- 하악 전방부는 geniohyoid와 digastric m.에 의해 후방으로 견인된다.

B. 골절편의 이동

1) 근섬유의 방향

a. 상방 : 측두근

b. 전상방 : 교근

c. 내상방 : 내측익돌근

d. 내전방 : 외측익돌근

e. 내후하방 : 악설골근

f. 후하방 : 이설골근, 이복근

2) 골절선의 방향

골절선의 방향에 따라 근수축 방향이 골절편의 이동에 유리한지 또는 불리한지 결정된다.

근수축력이 골절편의 이동에 크게 작용할 수 있는 골절을 불리골절(unfavorable fracture)이라고 하며 반대의 경우를 유리골절(favorable fracture)라 한다. 횡면이나 종면에 따라 구별될 수 있다. 대부분의 우각부 골절은 불리골절이다.

3) 외력

골절부에 작용하는 외력은 골절편의 이동을 가중시키므로 후에 치료에 나쁜 영향을 끼치게 된다.

골절치료의 4대 원칙 및 악골 골절 처치의 4대 원칙

A. 골절치료의 4대 원칙

1) bleeding control

2) reduction

3) fixation

4) postoperative care

B. 악골골절 치료의 4대 원칙

1) 치아와 악골사이의 정상적인 기능적 관계를 회복

2) 골절편 사이의 적절한 유합을 도모

3) 안모의 대칭과 균형을 유지

4) 감염 및 기타 합병증의 발생을 방지

- restoring a normal functional relationship between the jaw and teeth

- ensuring adequate union of the fracture segment

- maintaining facial symmetry and balance

- preventing infection or other untoward sequelae

악간고정기간 : 연령별, 고정방법에 따른 차이

- critical timing ; Juniper등의 견해에 따르면 3-4주가 critical period라고 하였다.  그는 이 시기 이후에 악간고정을 제거한 경우 83%정도에서 만족할만한 consolidation을 보였다고 하였다.  IMF를 제거하였을 때 견고하면 작은 범위의 개구운동을 허용해 주고, 견고성이 없으면 추가의 고정방법을 강구하여야 한다(IMF기간 연장, 혹은 monomaxillary fixation etc)

A.연령별

1) 소아 : 3-4주 

2) 청년 : 4주     

3) 성인 : 5-6주

4) young and minimally displaced : 3-4주

5) displaced fx. in elderly patient : 8주

B.고정방법별

1) closed reduction : 6weeks (except condylar fracture)

2) interosseous wire fixation : 6weeks (possible micromotion)

3) internal rigid fixation : soon after op.

4) external pin fixation : no necessity of IMF

C. 골절 부위에 따라

1) intracapsular fracture of condyle

2) extracapsular fracture of condyle

3) other site fracture

one jaw ligation에 대하여

A. 술식

골절선을 중심으로 최소 2-3개의 후방치아를 고정치아로 삼고 한쪽 후방 고정치아에서부터  강선(cable wire)을 결찰해 나온 후 골절선을 지나 반대측 고정치아에 감는다. 부가적인 철사를 이용하여 cable wire를 다른 고정치아에 고정시켜 준다.  수평력을 발휘할 수 있는 방법이다.  정확한 교합정복을 위해서는 시술도중 일시적으로 악간고정을 해주어야 한다.  골편을 정확하게 정복해주기 위해서는 골간강선결찰이 필요하다.

B. 장점

1. 구내접근법으로 가능하고 필요에 따라 골간 고정이 가능하다.

2. 안면에 반흔이 없고 심미적으로 양호하다.

3. 시술 직후부터 환자는 개구할 수 있다.

4. 통원치료가 가능하고 국소마취로서 시술을 무통으로 가능하다.

5. 시술이 간편하고, 고정이 확실하며 치유된 후 강선을 제거하기가 매우 용이하다.

6. 외부로 노출되는 양이 작아 심미적이고 치주조직의 보존에 유리하다.

골절부위의 비견고고정

- 악간고정을 보조하는 수단으로서 악간고정만으로는 정확한 골절연의 정복이 불가능할 때 시술되며 interosseous wiring으로 대표되는 방법이다.

A. 적응증

1) 골절부에 큰 힘이 작용하지 않는 곳(midface, zygomatic arch, cranium etc)

2) 접근로 확보가 어려운 곳(condylar fracture)

3) 악간고정으로는 골편의 정확한 해부학적 정복이 어려울 때.

B. 적용

1) 소아 골절

2) 중안모골 혹은 두개골 골절

3) approach가 제한된 골절(과두골절 etc)

4) 분쇄골절

C. 종류

1) single ligation

2) figure of eight ligation

3) combined of single and figure of eight

4) double ligation ; 가장 안정적이며 고정력이 강한 방법이다.

5) crossed ligation ; 아무런 이점도 없는 방법

6) circumferential ligation ; 판상골절(lamellar fracture)에 골공을 형성하지 않고 적용될 수 있는 방법이다.

D. 고려사항

1) 고정력 ; 견고고정에 비해 터무니없이 약하다.

2) 강선조작 ; 물성이나 표면구조의 약화가 일어나지 않도록 적당한 범주 내에서만 조작한다.

3) 골공의 위치 ; 골절선에서 최소 5mm는 떨어져서 형성해 주어야 한다.

4) 골공의 크기 ; 강선보다 약간만 크게 형성해 준다.  너무 크면 조작하기는 쉽지만 고정력이 감소한다.

5) 강선의 굵기 ; 너무 가늘면 고정력이 감소하고 굵으면 골공이 파손될 수 있다.  0.4mm정도가 가장 적합하다.

골절부 견고고정 방법을 설명하라(고정방법, 장단점, 적응증) (93‘ 석사, 박사)

form of  fixation that holds the bone fragments together with absolute stability

1)no motion between the fragments,  2) 1^o bone healing(contact healing or gap healing)

A. external pin

B. internal fixation

1) compression plate system

- inferior compression plate(ECP) & superior tension band plate(miniplate) or arch bar

a. use of bicortical screws and eccentric dynamic compression plate at inferior border of the mandible, a tension band at the superior border

b. primary bone healing is possible

c. 장점: primary bone healing,

        early active pain-free function

        avoidance of IMF

        safe secured airways without tracheostomy

        shorter absence from work, shorter hospitalization

d. 단점 : use of external approach (scar, facial n. damage)

         use of very rigid plate(골면에 적합시키기 어렵고 술 후 교합조절이 불가능)

         use only on compression site(IAN, 치아에 손상을 주므로 tension site에는 사용 못함)

         removal of plate : advocate

2) compression plate with ASIF system

- inferior border compression plate without superior border tension band

a. 4개의 구멍을 갖는 압축판금을 사용하는데 압축판금의 중앙 2개의 구멍은 보통과 같으나 외측 2개의 구멍이 각도(90-45⁰)를 가지고 있어 superior border로 압축력을 가할 수 있도록 설계되었다.

b. 따라서 매우 견고한 판금이나 bicortical screw를 사용하는 등 기본적으로는 별다른 차이가 없으나 superior border에 고정하지 않아도 되므로 해부학적 제한을 비교적 덜 받는다는 장점이 있다.

3) lag screw

- 판상골절(lamellar fracture)에 사용될 수 있는 방법이다.

a. 판상골절의 외측골판에는 gliding hole이 형성된다.  gliding hole은 나사의 외측지름보다 커서 나사가 조여들면 미끄러지면서 외측골판을 내측골판에 압착시켜 준다.

b. 판상골절의 외측골판에는 anchoring hole을 형성한다.

c. 구멍의 방향은 골표면에 직각인 선과 골절선이 형성하는 각을 이등분하는 방향으로 형성한다.

4) monocortical miniplate osteosynthesis

- internal rigid fixation with miniaturized plate via intraoral approach

a. 1973년 Michelet에 이어 1978년 Champy에 이르러서 개념이 정립된 방법이다.

b. 판금과 나사를 소형화 하므로서 구강내 접근법을 가능하게 하였다.

c. 작은 판금과 나사를 사용하므로 해부학적인 제한(IAN, teeth etc)에 구속되지 않고 판금과 나사를 장력이 작용하는 곳에 적용할 수 있게 되었다.

d. 판금이 malleable 하기 때문에 semi-rigid fixation이며 따라서  secondary bone healing(callus formation)이 일어난다는 반론을 제기되고 있다.

5) biodegradable plate and screw (poly-L lactic acid) :

- 체내에서 흡수되는 재료를 사용하기 때문에 잔존하는 판금으로 인한 감염이나 cacinogenicity의 문제점을 배제시킬 수 있다.

a. dimension of plate ; 커서 안면골에 사용하기 곤란하다.

b. 강도가 충분하지 않다(소형판금의 절반수준)

c. 너무 오래 지속된다(3년 정도).  따라서 골절부위가 완전히 치유될 때까지는 초기강도를 유지하다가 이후에는 급속도로 분해되는 재료를 개발하는 것이 필요하다.

d. 부가가 가해지면 microcrack이 생겨서 강도가 급속도로 붕괴된다.

e. PLLA가 가장 우수한 흡수재료이다.

6) three dimensional plating system

a. 원리 ; closed quadriangular plate, secured with bone screw

b. 3차원 (전방, 후방변위 및 회전운동)적으로 안정성을 유지한다.

- easily contoured, low profile thickness, little scatter on CT, or MRI

6) microplate system

a. 심미적, 기능적 우수성

b. low profile thickness, less scatter on CT or MRI

C. rigid fixation의 장점

1. 강한 고정력을 얻을 수 있다.

2. 악간고정을 할 필요가 없다.

3. 섭식이나 환자 간호의 어려움이 적다.

4. 심미적인 문제가 적다.

D. 단점

1. 술 후에 발생하는 교합의 문제를 해결하기가 비견고고정에 비해 어렵다.

2. loose해지면 이물로 작용하게 된다.

E. 적응증

1. 정신박약 환자

2. 두부 손상으로 기도 폐쇄의 위험이 있는 환자

3. 관골궁, 하악골 과두부 및 오훼돌기가 같이 골절되어 악관절 강직증 위험이 있는 환자

4. 심하게 변위된 골절

5. 심한 복합골절로 골간 강선결찰법을 사용하기 어려운 경우

6. 퇴축된 무치악궁의 하악골 골절

7. 골절된 하악골이 골절된 상악골의 위치 선정에 필요한 경우

F. 비적응증

1. 감염이 존재하는 곳

2. 아주 심하게 분쇄된 골절

3. 직접적이고 완전한 봉합이 어려운 경우

하악골 골절 증례에서 시술되고 있는 miniplate osteosynthesis의 이론적 개념을 설명하고 그 술식 및 장단점을 기술하라(91‘ 석사)

A. Force zone of the mandible

- 저작시 교합면에 기능적 힘이 가해지면 이 힘을 효과적으로 분산하는 vector가 발생한다. 이러한 vector에 따라 3개의 구역으로 나눌 수 있다.

1) tension zone : 치조제와 external oblique ridge를 따라서 distraction force가 발생하는 구역이다. 따라서 이 부위에 골절이 발생하면 교합력이 가해지면 골절편을 서로 분리시키는 힘이 발생한다.

2) neutral zone : 교합력이 또한 하악골의 증간부을 따라 전달되고 이는 ligula를 통해 condyle까지 전달된다. 이 구역은 하치조신경의 주행경로를 따른다. 골절이 이 부위에 존재할 때 교합력이 가해져도 변위되지 않는다.

3) compression zone : 교합력이 작용하면 mentum과 하악하연에는 compressive force가 작용한다. 골절시에 교합력이 작용하면 이 부위에는 fulcrum이 발생하여 골절편이 회전하게 된다.

4) variable zone ; 견치사이의 하악골에는 기능에 따라서 발생하는 힘의 양상이 변화된다.  더불어 oblique force도 발생한다.

B. osteosynthesis line

- Champy 등의 연구에 의해 골절편을 변위시키는 위해한 tension force를 minimal thickness와  resonable malleability를 가지는 miniplate로 중화시킬 수 있는 이상적인 osteosynthesis의 위치가 결정되었다. 

1) 골절전과 같은 힘의 분배방식은 골절부위를 tension force이 발생하는 곳에서 고정하였을 때 관찰된다.  따라서 하악골에서는 tension force가 발생되는 외사선과 치조제에 고정장치가 위치되어야 한다.

2) 우각부위에서는 외사선에서 고정하면 된다.  그러나 치아가 위치하는 부위에서는 아무래도 치아가 해부학적인 제한요소로 작용한다.  그리고 견치사이에서는 힘의 발생양상이 다양하고 oblique force도 발생한다.

3) 따라서 이공과 하악우각 사이에서는 mandibular canal과 apex사이에서 고정해준다.  견치사이에서는 oblique force에도 대항하기 위해 하악하연과 apex사이에 2개의 판금으로 고정해 준다.  아래측 판금을 먼저 고정하고 약 5mm의 간격을 두고 윗쪽 판금을 고정해 준다.

C. 장점

a. 조기에 IMF를 풀 수 있다.

b. 조기에 정상 구강기능을 회복할 수 있다

c. TMJ 골절시 유용하다.

d. 기도폐쇄의 위험성이 감소한다.

e. 반드시 제거할 필요는 없다.

f. 구내접근법으로 가능하다.

g tension site에 적용 가능하다.(해부학적 어려움 극복)

h. 다양한 형태와 길이의 plate가 있다.

i. monocortical screw이라서 해부학적 구조물의 영향이 줄어든다.

D. 술식

1. accurate approximation of occlusion

2. reduction of fracture into good alignment

3. plate selection & contouring

      - screw는 골절선에 최대한 근접해야 한다.

      - plate외형은 골의 외형과 정확하게 적합되야한다.

4. screw보다 적은 size의 drill로 hole 형성

      - 이때 골표면에 직각으로 형성하고 우선 골절선에 가장 먼 hole에 먼저 drilling

5. single continuous movement, slow, & plenty of water

6. 첫 번째 screw는 헐겁게 삽입

7. second hole은 반대쪽 plate끝 구멍에 형성

8. plate의 위치는 해부학적 구조를 피하고 compression과 tension line을 고려하여 설정

하악 과두 골절을 분류하고 그 처치 방법을 기술하시오(91 박사)

A. Comprehensive classification

1) Fracture level

- condylar head or intracapsular

        vertical(antero-posterior sagittal split),

        compression(producing a "mushroom" type of expansion),

        comminuted

- condylar neck : inferior attachment of joint capsule

- subcondylar : 전방 : inferior point of sigmoid notch

                후방 : maximum curvature of natural concavity of post. border

2) relationship of condylar fragment to mandible

- undisplaced

- deviated

- displaced

        medial overlap

        lateral overlap

        anterior and posterior overlap

- without contact between the fragment

3) relationship of condylar head to fossa

- no displacement

- displacement

- dislocation

B. 관혈적정복술의 적응증

1) 절대적 적응증(absolute indication, Zide)

a. 골절편이 중두개강으로 전이된 경우

b. 교합이 CR로는 도저히 reduction되지 않을 때.

c. condylar fracture with foreign body invasion

d. fracture with lateral capsular displacement.

2) 상대적 적응증(relative indication)

a. 골절편이 악관절 기능에 물리적 장애가 되는 경우

b. medical problem으로 IMF가 불가능한 환자

c. bilateral condylar fracture로서 gnathologic problem이 있어 적절한 교합을 회복해 줄 수 없는 환자.

d. bilateral condylar fracture로서 심한 치조제 퇴축이 동반된 경우

e. bilateral condylar fracture로서 중안모 골절이 동반되어 하안면고경을 회복시켜줄 필요가 있을 때.

3) other indication(by Dahlstrom)

- severe dislocated condylar fracture

C. cascade approach to condylar fracture

- based on the Dahlstrom's study of closed reduction

a. 10세 이하의 어린이에서는 과두의 변위정도에 관계없이 비관혈적인 치료에 기능적 해부학적인 remodeling 양상을 보이며 결과가 매우 우수.  10-20세 사이의 환자에서는 변위가 심할 경우 비관혈적 치료에 기능적으로는 비교적 우수한 적응양상을 보이나 해부학적으로는 비교적 불량한 remodeling 양상을 보임.  성인에서는 변위가 없는 과두골절에서는 매우 우수한 결과를 보이나 심하게 변위된 증례에서는 예외 없이 관절병변이 합병증으로 나타남.

b. 따라서 아래와 같은 방식의 관혈적 수술에 대한 접근방식이 산출됨

- 10세 미만 ; 절대적 적응증을 제외하고는 무조건 비관혈적 방법

- 성인 ; 절대적인 적응증은 물론 심한 변위를 보이는 과두골절 역시 관혈적인 방법으로 치료할 것, 상대적인 적응증에는 수술을 고려, 그러나 그 외 다른 증례에서는 CR.

- 청소년 ; 절대적 적응증은 OR, 심한 변위를 보이는 골절에는 수술을 고려, 그러나 그 외의 증례에는 CR

D. 비관혈적 치료법

1) affecting factor

a. age

b. fracture level

c. occlusal reductability

d. displacement

e. functional disharmony

2) method

a. reduction by manipulation

b. intermaxillary fixation in order to occlusal reduction, stabilization of fracture and resolution of acute phase.

c. functional exercise

3) period of IMF

a. function therapy ; no IMF

- intracapsular, communited fracture and child patients

b. short term IMF ; 10-14 days

- child with rapid healing rate

c. routine period ; 3 weeks

- sufficient consolidation without irreversible TMJ change

d. long period ; 4 weeks and additive 1-2 weeks

-extracapsular, bilateral fracture

- severe anterior open bite

4) cascade of closed reduction

E. 관혈적정복술(open reduction)

1) extraoral approach

- 전이개접근법, 후이개접근법, 이내 접근법, 악하접근법, Ridsons incision, 후하악접근법, rhitidectomy approach

a. reduction without fixation

b. direct reduction and fixation

        - transosseous wiring

        - bone pin

        - Kirschiner wire

        - intramedullary screw

        - screw, lag screw to lamellar shape fracture

        - plate(miniplate, microplate)

c. extracoporeal reduction and fixation(Nam's method)

d. condylectomy(avulsion of displaced condyle)

2) intraoral approach

a. direct reduction and fixation

        - transbuccal plating

        - direct plating ; subcondylar or neck fx

b. osteotomy- extracorporeal reduction and fixation technique

        - SSRO modification

        - IVSRO modification

c. f 하악과두골절 치료의 목적

① 안정된 교합

② 상하 절치간의 개구도의 회복

③ 하악측방운동의 자유로움 (full range)

④ 최소의 변위

⑤ 무통

⑥ 악관절 내장증을 피함

⑦ 성장장해를 피함

성장중인 아동에 있어 하악과두 골절(치료, 합병증의 종류 및 예방 처치)

A. complications

1. ankylosis

2. disturbance of mandibular growth

3. obstructive apnea

B. prevention

- early conservative mobilization

1) minor disturbance in occlusion

저절로 해결되거나 residual defect는 영구치의 맹출이나 alveolar remodelling에 의해 해결된다. 따라서 active exercise는 시키고 동통이 유발되면 하루 정도의 휴식 후 운동을 계속한다.

2) unacceptable occlusal disharmony

training flange 혹은 interarch elastic traction을 시행하고 실패하면 10- 14일의 단기간 immobilization을 시행한다.

3) severe disturbed occlusion(특히 양측성 과두골절)

성인과 같은 보존적인 immobilization(대개 3주)을 시행하고 이후 active exercise를 시행한다.

D. 처치방법

1) 수술의 원칙

a. 관절운동과 기능을 회복

b. 재발방지

c. 정상적인 성장과 교합을 유도

2) treatment

- biological reconstruction of condyle, interceptive surgery during childhood

a. gap arthorplasty

b. costochondral graft with interpositional material graft(disc remnants, dermis, fascia etc)

c. ramal osteotomy ; 바람직한 악골관계 형성해주기 위해서 반대측 하악지에 시행

E. Complication of condyle fx.

1. malocclusion

2. growth alteration, facial asymmetry

3. chronic pain

4. TMJ dysfunction

- 악관절 내장증

- 퇴행성 관절질환

- 구강기능의 제한 혹은 악관절 강직증

5. nerve dysfunction

- auriculotemporal syndrome

- facial n. injury

6. traumatic aneurysm

하악골 골절시 치유기간(견고 비견고고정에 따른 차이)

A. rigid fixation

1) absolute immobilization

- without gap ; contact healing

- with minimal gap ; gap healing

a. radiographic

- no callus

- no edge end resorption

- at first blurring of fracture site then, gradually disappearance of fracture line

b. hostologically

- contact healing ; Haversian remodeling(cutting cone remodeling)에 의해서 골절단의 단절된 골이 새로운 융합골로 대치된다.

- gap healing ; gap에 lamellar bone이 침착된 후 바로  Haversian remodeling이 시작된다.

2) timing(animal model)

- 4주 ; remodeling 시작

- 12주 ; 골절선이 사라진다.

B. natural healing features(untreated fracture)

1) radiographic

a. edge end rounding and widening of gap - 1주

b. callus ; 양 골단에서부터 생성되기 시작하여 골절부위로 생성되어 옴

c. bony bridge ; blurring 되기 시작하면서 골절선이 점차로 소실된다.

d. remodeling ; medullary opening과 가골의 흡수가 일어나는 시기로 수 개월 이상이 소요됨.

2) histologic

a. at the gap(cascade as follow)

-hematoma

-granulation tissue

-fibrous connective tissue

-fibrocartilage

-intercellular calcification

-bony replacement

b. out of the gap

-callus

-calcification 

-remodeling and resorption

3) timing(Weinmann & Sicher)

a. 혈병(Hematoma)내 혈액의 응고 (Clotting of blood of the hematoma, 6 - 8시간) ; 혈병이 골절부를 감싸고 골수강 및 주위 연조직내로 침투되면서 응고된다

b. 혈병내 혈액의 조직화 (Organization of blood of the hematoma, 1 - 2일) ; 모세혈관과 섬유아세포가 혈병 내로 침투되면서 혈관 증식이 일어난다. 풍부한 혈액이 공급되면서 단백질 형성체의 형성과 함께 중배엽성 증식이 일어난다.

c. 섬유성 가골의 형성 (Formation of fibrous callus, 10 - 14일)：조직화된 혈종이 육아조직으로 대치되는데 육아조직은 탐식작용에 의해 괴사조직을 제거하면서 소성결체조직으로 변화한다. 백혈구 감소와 더불어 모세혈관의 부분적인 폐쇄가 일어나고, 섬유아세포는 많은 양의 교원 섬유를 형성하여 섬유성 가골을 형성

d. 일차성 가골의 형성 (Formation of primary bony callus, 10 - 30일)：Ca 함량이 낮아 방사선상에서는 관찰되지 않으며 이차성 가골 형성을 위한 기계적인 버팀목으로만 작용하는데 고정가골(Anchoring callus), 가교 가골(Bridging callus), 봉합가골(Sealing callus), 결합가골(Uniting callus)로 구성된다.

e. 이차성 가골의 형성 (Formation of secondary bony callus, 20 - 60일) ：성숙골로 석회화가 많이 진행되어 방사선 불투과성을 보이며, 균일하지 않은 pseudo-Haversian system이 있으며, 교합압을 견딜 수 있는 층판골로 구성되어 이 때 고정장치의 제거가 가능함

f. 골절부의 기능적인 재건 (Functional reconstruction of the fractured bone, 2 - 3년)：조직학적, 해부학적으로 골절 흔적을 알 수 없도록 수개월에서 수년에 걸쳐 일어남. 기능적인 자극에 의해 균일한 Haversian system이 출현되고 과형성된 이차성 가골의 흡수, 조골 및 파골 작용에 의해 remodeling이 일어남.

골절부위 치유를 촉진시키기 위한 방법

A. 골절의 치유에 영향을 미치는 인자

1) 기계적인 환경의 영향

- 고정정도에 따른 치유

- 완벽한 고정은 아니나 골편의 동요는 없는 경우

a. 골절편 사이가 혈종으로 매워진다.

b. 육아조직으로 대체

c. 결합조직과 섬유성 연골조직으로 대체

- 완벽한 고정이 이루어진 경우

a. Haversian remodelling: 같은 구조의 신생골이 형성

b. 파골세포가 피질골 내로 침투

c. 새로운 osteoid 침착

d. 4주 후부터 Haversian remodelling이 시작된다. : osteon이 골의 장축을 따라 배열 시작

e. 12주에는 골절선이 보이지 않게 된다.

<생역학적 비교>

견고고정과 비견고고정의 비교에서 견고고정이 비견고고정에 비해 2배정도 강하다. callus의 질에 대한 차이는 없으나 신생골의 밀도와 콜라겐섬유의 주행방향이 비견고고정에 비해 견고고정이 우수하다.

<기계적인 효과>

1) direct osteonal union

- 최대 허용 동요도 < 50um

2) callus bone healing

- 최대 허용 동요도 1-2mm

2) 혈류공급

3) 국소적인 인자

- 외상정도, 골손실의 정도, 이환된 골의 형태, 고정상태, 감염, 허혈

4) 전신적 인자

a. 지연인자 : steroid, indomethacin, estrogen, anemia, Vit. A, D excess

b. 촉진인자 : thyroid derivatives insulin growth hormone, electric current

하악골 골절후 발생 가능한 후유증

A. 하악골 골절의 후유증

1. immediate

- loss of upper airway control

- hematoma

- emphysema

2. intermediate

- bone loss

- gross comminution

- problem of alignment of fragment

- reduction과 fixation에 대한 문제

3. late

- malunion, nonunion, delayed union

- atrophic mandible

- nerve damage(paresthesia, anesthesia)

- ankylosis

- infrction, osteomyelitis

- occlusal problem

B. 상악골절 후유증

1. lacrimal system손상 - Le fort II, III

2. 실명, 복시

3. 상악동염

4. 안와신경 마비

5. 비중격 농양

6. 비전정의 손상에 의한 판막 협착

7. 코의 기형

8. 외안증(ectropin), 안구함몰

9. facial asymmetry

10.malocclusion

11.other surgical complications(inf., malunion, nonunion etc)

Delayed union의 원인은?

1) 감염(mild infection)

2) 부적절한 정복 및 고정(inadequate reduction and fixation)

3) 생활성 효과의 저하(decreased vital reparative effect)

4) 골절편사이에 이물질이 있을 때

5) 골편사이에 연조직이 개재해 있을 때

6) 전신적인 인자 ; 영양결핍(nutritional deficiency)

- 하악은 보통 6-10주만에 healing되나 symphysis는 다른 부위에 비해서 치유되는 속도가 더디다.  따라서 필요에 따라 추가의 고정기간이 필요하다.

골절부 비유합(non-union)이 초래되는 원인

-골절편사이가 융합되지 않고 fibrous tissue로만 연결된다.(pseudoankylosis)

A. 원인

a. 부적절한 고정

b. 부적절한 정복

c. 부적절한 혈행

d. 감염

e. 전신적요인

f. 영양결핍

g. 골결손이 심할 때

h. 골절편사이의 이물질

i. 변위가 심할 때

j. 금속판의 이상(internal metal plate 탓)

k. 골절편의 경화(골절편 말단부가 경화될 때)

l. loss of vital soft tissue

m. 골절편사이에 연조직이 개재될 때

n. false motion이 심할 경우

B. non-union의 처치

a. 원인제거

b. 다시 immobilization

c. fibrous tissue, foreign body 제거

d. defect가 심할 경우 open reduction with bone graft

e. 오래된 경우, sclerosing된 부위를 decortication : 이때 gap이 생기므로 bone graft를 한다. gap이 작으면 fixation 하여 union을 기대, gap이 크면 골이식

f. systemic disease를 치료한다.

g. nutritional deficiency를 교정한다.

하악골 골절후 초래된 non-union의 증상 및 처치 방법은

상악골 또는 하악골 골절후 초래된 부정유합(malunion)으로 인한 부정교합의 처치방법은

A. 원인

1. 완전하지 못한 고정과 정복

2. inadequate immobilization

3. 감염

4. poor healing response 갖는 노인층

B. 치료

1) 치조골 골절시

a. 간단한 교합조정(minor occlusal establishment)

b. crown 제작

c. 재골절 후 재융합

2) 하악골

a. 재골절 후 재유합 ; step occlusal deformity

b. 악교정수술 ; extraarch fracture의 경우

3) 상악골

a. 골절선에 맞추어 재골절시켜 교합을 맞춘 후 재유합

b. Le Fort 골절의 경우 안모는 정상이고 단지 교합만이 문제라면 악교정술식 적용

4) 관골부(contouring)

a. 튀어나온 부위 - 삭제하거나 다시 맞춘다.

b. depress되면 onlay graft를 한다.

악안면 골절의 양상, 치료방법과 관련하여 성인과 아동에 있어서의 차이점에 대해 설명하라.

A. 소아에서 악골골절이 적은 이유

1. 골에 유기질 성분이 많다. - 부분골절이 많다.

2. 골의 탄력성이 좋다.

3. 두개골에 비해 하악골이 작다.

4. 피질골이 얇고, 해면골이 많다.

5. 근육이 두껍게 덮고 있다.

B. 소아환자의 골절 처치

1) 보존적 처치, first choice of treatment

- conservative tx. : 2-3주 IMF

        a. Risdon's wiring

        b. circumferential wiring : 구강내 splint장착하여 wiring

2) 관혈적정복술

- 하악 우각부 골절시

        a. internal wire fixation

3) 소아의 과두골절시 처치

- 거의 모든 경우에 있어서 보존적으로 치료

- IMF ; 심각한 교합의 이상이 동반되지 않았다면 2주 이내로 시행

- functional movement ; late complication을 막기 위해서 vigorous하게

- condyle growth center 가 5세까지 성장하므로 이 시기를 유념

C. 소아에 악골골절의 처치시 고려사항

1) 유치는 강선고정(wiring)을 하기가 힘들다.

      - acrylic splint나 circumferential wiring사용

2) rapid healing process(3-4주)

      가급적 48시간 내에 처치, 늦어도 3-4일 이내에 fixation

3) 하악우각부 골절시는 interosseous wiring(open reduction)

      - 유치하방의 영구치배가 상하지 않게 가급적 하악하연에 가까이 구멍을 뚫음

4) 과두골절 ; growth center로 중요 따라서 보존적 처치

      - 오랜 기간 f/u check이 필요求?

      - condyle region주위 손상시 하악운동장애

      - 악관절 강직증 우려

      - 가급적 관혈적 정복술하지 않는다. : surgical trauma를 줄 수 있기 때문

5) green stick fx. : anatomic structure line과 골절선을 잘 구별해야 한다.

6) permanent tooth bud injury

하악골 골절후 환측 하순 및 이부에 감각이상을 호소하는 경우 그 원인 및 손상의 정도에 따른 처치방법 및 예후에 대해 설명하라

악골 골절선 상에 위치한 치아에 대한 처치 및 그 예후에 대해 서술하라

A. indication of removal

a. 치조와에서 grossly loose한 경우로 근단병소 혹은 심한 치주질환을 보일 때

b. 치근이 파절된 치아

c. 지치주위염 혹은 낭종성 변화를 보이는 골절선상의 partially erupted third molar

d. 골절편의 정복에 방해가 되는 치아

e. 치근단이 노출되었거나 치근전체가 노출되었을 때

f. 치료가 오래 지연된 골절

B. 골절선상에 있는 치아에 대한 고려사항

- 원칙적으로 보존한다.

a. nutritional supply가 차단되어 치수가 괴사되면 근단공을 통해 괴사성 물질이 나와 infection source가 될 수 있다. -> bone의 non- or delayed union

b. 구치부에서 infection source가 될 수 있다. -> 의심되는 경우 발치 처치

c. 가급적이면 보존적 처치로 치아를 살릴 것

d. 의심이 되는 경우 근관치료

e. 4주 고정기간동안 치아 관찰

f. 의심치아 계속 X-ray taking

Blow-out Fx.의 정의, 증상, 처치

A. 정의

- isolate fracture of the orbital floor

a. pure blow-out fx. : 안와연이 골절 안됨

b. impure blow-out fx. : 안와하연이 골절되어 안와 내용물의 계속적인 압박으로 손상을 입음

B. mechanism

1) 갑작스런 외력이 비교적 non-compressible한 안와연조직에 전달된다.

2) 안구와 안와주위조직에 증가된 정수압이 얇은 안와저를 하방으로 그리고 내측벽을 내측으로 전위시킨다( 대개 안와연의 직경보다 큰 blunt한 물체가 안와연과 안와내용물을 동시에 가격했을 때 발생한다.)

C. 증상

1) 안구주위의 반상출혈 및 부종(periorbital ecchymosis and edema)

2) 상안검하수(ptosis of pseudoptosis)

3) 감각이상 (안와하신경이 분포하는 부위의 지각둔화)

4) 안구의 수직운동 이상(disturbed up gaze)

5) 수직복시(biocular vertical diplopia)

6) 안구함몰(enophthalmos)

D. 방사선 소견

1) cloudy Mx. sinus

2) "Hanging drop" sign

3) Mx. sinus내의 bone fragment

4) obliterated infraorbital foramen

5) orbital floor의 두께의 증가

6) orbital emphysema(in the CT image)

7) 안와저의 fragmentation과 fragment의 변위

E. 치료

1) antral packing or balloon

- defect가 5mm이하

- prolapse된 조직이 relapse

- 안구운동을 저해하는 adhesion이 없어야됨

- antral floor가 완전해야 한다.

- 안와연이 intact하거나 재건 가능해야 한다.

2) orbital floor reconstruction with graft

- 지속적인 복시와 운동이상 그리고 외상 직후의 안구함몰시에 적응증이 된다.

a. autograft of the bone

b. homograft of lyophilized dura matter or cartilage

c. allograft of teflon or silastic

악안면 손상 환자에 있어서 복시(Diplopia)의 증상 및 진단방법은

A. classification

1) blurred vision or true diplopia?

우선 진성복시인지 단순히 물체가 흐릿하게 보이는지 감별해야 한다.

2) monocular of biocular diplopia?

a. monocular diplopia

- 정상측 눈을 감아도 복시가 지속되는 경우

       lens 이상, 백내장, retinal detachment etc.

b. biocular diplopia

- 한쪽 눈만 감으면 복시가 사라지는 경우

        외상, 골절, 그리고 associated hematoma, 중추신경계 손상 etc

3) vertical or horizontal diplopia?

B. causes

1) muscle entrapment

a. inf. rectus m.; vertical biocular diplopia

b. inf. oblique m. ; vertical biocular diplopia

c. medial rectus m. ; horizontal biocular diplopia

2) injury of m. attachment(crush and displacement)

3) nerve injury

- oculomotor n., abducin n., trochler n.

C. associated sign

a. disturbance of EOM

b. pain on EOM

- forced duction test

마취 후 안구를 포셉으로 잡아서 운동제한이 일어나는 방향으로 강제로 운동시켜보는 검사법으로 통증으로 인한 안구운동 제한이나 paresis에 의한 제한인 경우에는 결과는 음성, muscle entrapment에 의한 안구운동제한이라면 결과는 양성으로 검사시 안구운동에 제한과 저항감이 나타난다.

D. diplopia와 연관된 수술 적응증

a. 2-4주 이상 지속되는 복시로 안구가 초기위치에서 30⁰이하의 수직운동 장애를 보일 때.

b. 외상 직후부터 안구함몰증이 나타날 때.

c. 안와저의 절반이상을 involve한 골절

협골의 triple fracture시 골절선이 지나는 해부학적 suture line은

  

A. buttress

1) frontozygomatic buttress

피질골이 가장 두껍고 튼튼하여 골절치료시 가장 중요한 고정점이 된다.

2) zygomaticomaxillary buttress

a. 두 번째로 강한 피질골을 가지고 있는 고정점이다.  또한 교근의 골편괴리작용을 효과적으로 막아줄 수 있는 고정점이다. 

b. 따라서 두 번째로 중요한 고정점이 된다.

3) zygomatic arch

a. 치료시 고정점으로는 가장 늦게 고려되는 지점이다.  관골궁 단독의 골절시에는 고정하지 않는 것이 상례이다. 

b. 그러나 복합적인 중안모 골절에서 안면의 폭과 돌출도를 결정해야할 때에는 매우 중요한 고정점이 된다.

c. four point fixation시에는 역시 마지막으로 고정되는 지점이다.

4) infraorbital rim

a. 골질이 근본적으로 매우 약하다.  2 point fixation시에 고정점으로 사용되면 골질이 약하고 교근의 괴리작용에 효과적으로 저항하지 못하여 가정 먼저 괴리가 시작되는 지점이다.

b. 3 point fixation시에 고정점으로 사용된다.

B. sutures

a. frontozygomatic suture

b. zygomaticotemporal suture

c. zygomaticomaxillary suture

d. sphenozygomatic  suture

Malar bone 골절의 분류, 증상, 합병증, 처치방법

A. classification of orbitozygomatic fractures

- Knight and North, 1961

a. Group I ; undisplaced fractures radilographically and clinically, no need of treatment

b. Group II : pure zygomatic arch fractures

c. Group III : unrotated body fractures

d. Group IV : medially rotated body fracture

e. Group V : laterally rotated body fractures

f. Group VII : all complex fracture, additional fracture cross the body of zygoma

B. 증상

1. periorbital tissue

a. edema

b. circumorbital ecchymosis

c. subconjunctival hemorrhage

d. surgical emphysema

2. eyelid

a. abnormality of palpebral fissure

-height, width, inclination

b. mobility(ptosis, pseudoptosis)

c. integrity of margins and tarsal plate

3. ligament

a. alteration in the canthal level

b. alteration in the ocular level

c. increased intercanthal distance

4. eye

a. preservation of vision

b. limitation of ocular movement

c. presence of diplopia

d. exo- or enophthalmos

e. pupillary reflexes

f. ophthalmic injury

g. increased interpupillary distance

5. lacrimal apparatus

a. wounds involving puncta

b. injury which might involve the passage

c. epiphora

6. neurologic deficits

a. paresthesia of infraorbital, supraorbital, supratrochlear n.

b. paresis of extraocular m.

c. paresis of facial n.

7. orbit

- pain and deformity

8. mandible

a. limited opening with deviation to the opposite site

b. restricted lateral excursion to the affected site

- sign and symptoms(prof Nam's)

a. flattening of upper cheek

b. fullness of lower lip

c. decreased eye level

d. downward zygoma

e. MOL

f. limitation of EOM

g. pseudohypertelorism

h. diplopia

I. enophthalmos

j. neurologic disturbance

C. complication of zygoma fx.

1. eye

a. corneal abrasion

b. retrobulbar hemorrhage

c. superior orbital syndrome ; d/t compression of structure within superior orbital fissure,

    ① ptosis of upper eyelid

    ② fixed dilated pupil

    ③ inability to adduct the eye

d. traumatic hyphema ; bleeding into the ant. chamber

2. neurosensory deficiency : loss of sensation, hyperesthesia

3. enophthalmos

4. malunion and asymmetry

5. trismus

D. treatment of zygoma fracture

1) affecting factors

a. feature of fracture

      state of displacement

      state of bone loss

b. 골절후 치료까지의 경과시간

c. 안와하연의 골 두께

d. masseteric pulling

e. 고정방법(wire or plate)에는 크게 영향받지 않는다.

2) treatment modalities

a. no treatment : minimal degree of displacement(group I)

b. indirect reduction without fixation

- 거의 변위가 없거나 있어도 약간만 있는 stable fracture에 적용될 수 있다.  정복 후 손가락으로 힘을 가하여 조금이라도 변위가 일어나면 고정까지 해 주어야 한다. 

- temporal fossa approach,

- upper buccal sulcus approach,

- percutaneous approach,

- intranasal transantral

c. antral packing

  상악동에 packing하여 14일간 유지시킨다.  한시적인 치료법이므로 효과가 제한적이다. 

d. direct reduction and fixation

- transosseous wiring or osteosynthesis

- K-wire(transnasal, transfacial, transzygomatic fixation)

e. indirect fixation

- zygomatico-zygomatic

- naso-zygomatic

- zygomatico-palatal

- maxillo-zygomatic

- fronto-zygomatic

- cranio-zygomatic

f. direct reduction and fixation

g. immediate reconstruction by grafting

h. delayed reconstruction by osteotomy and/or grafting

i. later restoration of contour by onlay grafts

3) direct reduction and fixation

a. 개요 ; 3점고정법이 가장 안정적이며 2점고정도 비교적 안정적이다.  1점고정은 불안정하다.  고정부위는 우선 FZ를 고정하고 ZM를 고정한다.  가능하면 안와하연도 고정해준다.  관골궁은 특별한 경우가 아니면 고정하지 않는다.  강선에 비해서 판금은 골절부위에 3차원적인 안정성을 부여해 주므로 고정점이 적거나(2점 혹은 1점고정) 골절부위의 골손실이 많아 안정성이 의심될 때에는 가급적 판금을 많이 사용하여 고정하여야 한다. 

b. 2점고정법으로 안정적인 고정을 하려면? ; 골손실이 없는 증례에 적용되어야 하고 두 번째로 고정해야 하는 부위는 교근의 작용에 효과적으로 대항할 수 있는 ZM을 선택해야 한다.  만약 ZM이 분쇄골절상태라면 안와하연에 고정하고 ZM부위는 골이식을 한다.  강선고정보다는 판금고정이 더욱 안정적이다.

비골 골절시 관혈적정복술이 필요한 경우는

A. Classification

1) Adult

a. unilateral

b. bilateral : simple

c. bilateral : complex

- bilateral with telescoping or depression of bony segment

- bilateral with septal dislocation or fracture

- bilateral with medial maxillary fracture

d. septum alone

2)childhood

B. Treatment of nasal bone fx.

- 어린이는 5-7일 안에, 어른은 7-10일 안에 치료하는 것이 적절하다.

1) 비관혈적정복술

- 편측성 비골 함몰골절 ; Boise elevator, Goldman elevator, Ash forceps, Walaham's forcep, periosteal elevator같은 끝이 무딘 기구를 비골 밑에 넣어 들어올린다.

2) 관혈적정복술

a. 적응증

- 비골이 중격과 같이 골절되었을 때

- 비관혈적정복술의 실패시

b. 외과적 접근 방법

- 편측성 반천자 절개술(unilateral hemitransfixation)

- 연골간 절개술 (intercartilaginous incision)

c. internal splint

- ribbon gauze, silastic, stainless-steel intranasal splint

d. external splint

- plaster of Paris splint

- colloidal gauze and soft metal sheet

- external compression plate

상악골 골절의 분류, 증상, 처치

A. 분류

1. alveolar bone fracture(local fracture)

2. Le fort I fx. : horizontal fracture

- 골절선은 치아의 치근단 단위를 수평으로 주행해서 상악동과 비중격을 가로지른다. 후방으로는 구개골의 추체돌기와 접형골의 익상돌기를 주행한다.

3. Le fort II fx. : pyramidal fx.

- 골절선은 전방에서 zygomaticomaxillary suture와 안와공 근처에서 상방으로 곡선을 그리고 올라가서 안와저의 안와하연을 따라 내측 안와벽을 타고 올라가 전두돌기, 비골과 비중격을 통과한다.

4. Le fort III fx. : transverse fx, craniofacial disjunction.

- 골절선은 비전두봉합에서 상악골의 전두돌기를 거쳐 내측 안와벽을 내려와 전두협골봉합까지 이룬 후 접형골의 익상돌기를 연결한다.

5. sagittal Le fort

- 시상골절은 상악골의 시상면으로 주행한다. 이것은 보통 서골의 한 면을 통과하여 후방에선 중앙선에 존재한다.

6. combination fx.

B. 증상

1) Le fort I fx.

a. 상악골의 후방변이

b. 전치부의 개교(anterior open bite d/t pterygoid pull)

c. 교합의 부조화

d. 비출혈

e. 부유악골(floating jaw)

2) Le fort II fx.

a. 안면부의 결함

b. 안면부 중앙의 종창

c. 비출혈

d. 상하 눈꺼풀의 심한 종창 및 결막하 출혈(raccoon's eye)

e. 복시

f. 뇌척수액의 유출

g. 개교합

h. Battle's sign

3) Le fort III

a. 안면부 종창

b. 상하 눈꺼풀의 종창과 반상출혈

c. 결막하 출혈 및 반상 출혈

d. 뇌척수액의 비루(rhinorrhea)

e. 복시

f. 교합의 전후변이

g. 상악골의 부유

h. 이루(otorrhea)

i.  접시형 얼굴(dish face)

C. methods of maxillary fx. fixation

1) internal fixation

a. direct osteosynthesis

- miniplate and screws

- wire

b. suspension wire

- fronto-central or laterally placed

- circumzygomatic

- zygomatic

- circumpalatal/palatal screw

- infraorbital

- piriform aperture

- prealveolar

2) external fixation

a. craniomandibular

b. craniomaxillary

- supraorbital pin

- zygomatic pin

- halo frame

- levant frame

상악골 골절시 상악골이 전위되는데 작용하는 요소

1. vector of force overcoming the inertia of the face

2. thickness of the bone and buttress counteracting the mass

3. velocity, point of application

4. not affected by muscle pull

상악골 Le fort II 골절 처치 후 흔히 발생하는 후유증은

1) frontal sinus infection(meningitis)

2) frontal deformity

3) orbital dystopia

4) telecanthus

5) enophthalmos

6) diplopia

7) lacrimal drainage damage(epiphora)

8) nasal deformity

9) nasal obstruction

10) contour deformity

11) nonunion, malunion, malocclusion

- 안모골절시 후유증

1. midface trauma

1) immediate

- airway obstruction

- hemorrhage

2) intermediate

- reduction과 fixation시 문제

3) late deformity

- function and esthetics(occlusal problem, enophthalmos, ocular dystopia, asymmetry)

2. zygomatico-maxillary complex

1) cranial injury와 관계되어

- otorrhea

2) late deformity

- flattening

- arch impaction

- orbital dystopia/ enophthalmos

- altered sensation

3) antral problem

4) occlusal problem

3. fronto-naso-orbital complex

1) frontal sinus infection

2) frontal deformity

3) orbital dystopia

4) telecanthus

5) enophthalmos

6) diplopia

7) lacrimal drainage damage

8) nasal deformity

9) nasal obstruction

중안모골의 골절시 초래될 수 있는 orbital and periorbital sign에 대해 설명하라

1. periorbital tissue

- edema

- circum orbital ecchymosis(black eye, raccoon's eye)

- subconjunctival hemorrhage

2. eyelid

- abnormality of palpebral fissure(height, width, inclination)

- mobility (ptosis, pseudoptosis)

- abnormal integrity of margin and tarsal plate

3. ligament

- canthal level과 ocular level의 변화

- telecanthus

4. eye

- 안구운동장애

- diplopia

- exophthalmos, enophthalmos

5. lacrimal apparatus

- epiphora

- duct의 손상

6. neurologic deficit

- paresthesia, paresis of ocular

7. pain & deformity on orbital rim

상악골 골절후 초래된 증안모 후퇴증의 외과적 처치 방법은

1.  closed immediate repositioning of untreated maxillary fracture

- 골절이 된 후 첫 2-5주 사이일 경우 적응증이 된다.

- dissimpaction & repositioning

- IMF : 3-4week

2. open immediate mobilization of untreated maxillary fracture

- 6주 이상된 trauma에 적용

a. old fx. of alveolar process segment

- ant. segment : Wassmund and Wundere

- lateral segment : Schuchardt

b. old Le Fort I and II fx.

- 골절단선은 정확한 골절선을 따라 시행하지는 않는다.

- Le fort II fx.의 경우 nasal bone의 결손이 심하지 않거나 심미적으로 문제가 되지 않으면 Le fort I 시행

- 내려앉은 nasal bridge and shorten midface complex : Le Fort II osteotomy 혹은 Le fort I과 Le fort II의 combination 

- nasal bridge, zygomatic buttress, pterygoid late사이에 골이식

c. 무치악 환자의 변위된 상악골

- 변위가 적은 경우 보철적으로 해결

- 변위가 심하면 repositioning

d. old Le fort III fx.

- dislocation entire midface (orbital margin, zygoma 포함) : Le fort III osteotomy

- 안면부의 반쪽만 결손이 있을 때는 unilateral Le fort III + unilateral osteotomy of alv.  process

- midface comminuted fx. : Le Fort III + I

e. posttraumatic hypertelorism

- orbital reconstruction with bone graft

Cranial base의 골절이 있을 경우 진단, 증상, 처치, 합병증

A. related bone

ethmoidal bone

frontal bone

sphenoid bone

petrous portion of temporal bone

occipital bone

B. signs and symptoms

raccoon's eye(black eye)

CSF rhinorrhea

insomnia

Battle's sign

hearing loss

CSF otorrhea

tympanic membrane laceration

bleeding from EAM

vertigo

tinnitus

facial n. paresis

- petrous ridge를 따라서 longitudinal하게 골절되면 안면신경 마비증상은 나타나지 않고 ear problem만 나타난다.  반면 골절이 ridge에 직각방향으로 발생하면 안면신경이 손상받게 되어 안면신경의 마비가 동반된다.

C. treatment

ABC에 준한다.

뇌척수액(CSF)이 유출될 수 있는 악안면골 골절의 종류는

- CSF 자체가 커다란 문제가 되지는 않는다.  그러나 meningitis에 노출되기 쉽다.

1. fx. involving the floor of the anterior cranial fossa(rhinorrhea)

- region of the posterior wall of the frontal sinus

- cribriform plate of ethmoidal bone

- ethmoidal or sphenoidal sinus

- ethmoid bone의 cribriform plate가 상악골의 복잡골절과 함께 골절이 되는 경우 외비강으로 뇌척수액이 유출됨. 손수건을 이용하여 점액과 감별

        점액 : 건조시키면 손수건을 빳빳하게 함

        뇌척수액 : 빳빳함이 없이 마름

* Le fort II

* Le fort III

* frontobasilar fx.

* nasoethmoidal fx.

* naso-orbito-ethmoid(NOE) fx.

2. fx. involving petrous portion of temporal bone(otorrhea)

* temporal bone fracture

* occipital fracture

* sphenoidal fracture

3. management

뇌척수액 유출 자체가 구체적인 치료에 대한 금기증이 아니다.  즉, 과거에는 골절편사이에 형성된 육아조직으로 인한 감염이 뇌막염을 일으키지 않을 때까지 상악골 골절 정복을 연기하였으나, 현재에는 강한 항생제 사용과 함께 조기에 골절편을 정복하여 양호한 연조직 치유를 얻어 유출을 막는다.

비출혈이 나타날 수 있는 안면골 골절의 종류는

1. Le Fort I fx.

2. Le Fort II fx.

3. Le Fort I과 II의 혼합 fx.

4. Le fort II와 III의 혼합 fx.

5. Mx. sinus가 involve

CNS injury시 증상

a. unequal size of pupil

b. unequal response of pupil to light

c, fixed pupil

d. nystagmus (안구 진탕증)

e, facial paralysis

f, nausea & vomiting

g. changes in vital signs

h, unconsciousness

i. pathologic reflex & stiffness of neck

j. Battle's sign

k. CSF leakage

   middle cranial fossa fx.   ear로

   anterior cranial fossa fx.   nose로

다발성 손상시 최우선으로 고려할 손상부위는?

A. two reference system

1. cranium(frontal bone and temporal bone으로서 zygomatic arch)

2. occlusion(mandible and interarch relationship)

B. general rule of treatment

a. 다발성 안면골 손상의 치료는 안면부의 폭, 높이, 노출도의 삼차원적인 회복과 안와, 교합 등의 기능회복이 궁극적인 목적이다.  특히 폭과 돌출도의 회복이 중요하다.  이를 위해서는 안정된 기준점이 있어야 하는데 안면상부에서는 두개골이 안면하부에서는 하악골과 이를 중심으로한 교합이 절대적인 기준점으로 이용된다. 

b. 따라서 치료의 순서는 life-saving treatment에 준해서 emergency procedure를 바탕으로 intracranial surgery가 우선되어야 한다.  환자가 안정화되면 기준점을 마련해주기 위해선 frontal bone stabilization과 occlusal reduction을 시행한다.  그 이후에는 아래와 같은 법칙에 의거해서 구체적인 치료를 시행한다.

1) from the top

a. frontozygomatic fixation

b. frontal and supraorbital rim fixation

c. nasoethmoidal fixation

2) from the side

- zygomatic arch fixation

3)bottom to tip

a. stabilization of mandible

b. occlusal reduction

c. intermaxillary fixation

4) inside to outside(soft tissue)

a. laceration of pharynx, tongue, and palate

b. maxillomandibular fixation

c. laceration of lip and buccal mucosa

d. irrigation & exploration, debridement, close suture

C. timing of treatment

a. stable patient ; immediate

b. within 1 to 2 weeks ; reasonable

c. beyond 2 weeks ; poor result d/t fibrosis and partial consolidation of fracture edge

- delay factors

a. unstable patient

b. increased ICP more than 15mmHg

c. CSF leakage ; not absolute contraindication

d. GCS ; less than 5

e. ICH

f. middle cranial shift

다발성 안면골 골절(panfacial fracture)시 처치의 원칙 및 정복 순서

처치 원칙

안면부는 높이(height), 폭(width), 그리고 안면 돌출정도(projection)의 3차원적으로 재조립하고 견고고정으로 안정화시켜야 한다. 개념적으로 안면의 폭(width)의 조절은 가장 중요한 부분이다. 안정적인 안면의 폭(width)은 종종 reciprocally하게 안면 돌출정도(projection)를 회복한다. 안면의 높이(height)는 가장 마지막으로 처리해야할 dimension이다.

zygoma and Le fort I fracture order of fixation

1) zygomaticofrontal region

2) zygomatic arch

3) piriform rim

4) zygomatic buttress

Panfacial fracture management

1) intermaxillary fixation

2) open reduction of mandible fracture

3) zygomatic arch and frontozygomatic suture line

- outer facial frame with exact antero-posterior projection and transverse facial width를 만들어준다.

4) fixation of maxilla to zygoma

(참고)

inner facial frame (infraorbital rim, nasoethmoid region) : Le fort I level fx.일 때는 이 부위 repair는 교합과 무관하게 정복할 수 있다.

complex-composite fx.의 처치에 대해

A. formulation of the data base

1) fracture

- location

- extent

- other structure involved

2) tissue defecite

가. soft tissue loss

- skin

- mucosa

- nerve

나. bone loss

- extent

- tissue cover

다. tooth loss

- vertical height problem

- splint or prosthetic problem

B. General treatment principle

1) bottom to top

- complete stabilization of mandible

- appropriate relation between maxilla and mandible by using occlusion of teeth

- after stabilization of maxilla

가. zygomatico-maxilla fx.

나. frontal and supraorbital rim fx.

다. naso-orbital-ethmoidal complex

라. nasal fx.

2) inside to out side

- laceration of pharynx, tongue, and palate

- maxillomandibular fixation

- laceration of lip and buccal mucosa

- irrigation & exploration, debridement, close suture

--> traumatic laceration은 골절부위의 접근을 위해 사용하지만 불가능할 때는 심미를 고려해서 access incision시행한다.(예를 들면 coronal incision)