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Posterior Cruciate Ligament 후방십자인대
PCL은 무릎에 있어서 다른 구조물들보다 일반적으로 부상을 잘 입지 않은 인대중에 하나이다. 슬관절은 골구조상 안정성이 부족하여 슬관절 주위의 인대 근육및 건으로 보강되어 그 안정성을 유지하고 있다. 슬관절내의 후방 십자인대 길이는 30.7±2.6mm로 알려져 있다,또한 강도는 전방 십자인대보다2배 이상 강하다고 알려져 있다.후방 십자인대의 일차 기능은 경골의 후방 안정성을 유지하는 것으로서, 특히 슬관절 굴곡이 증가할수록 후방 십자인대의 역할이 증가한다. 후방 십자인대는 전방 십자인대와 함께 슬관절의 나사 회전 운동(screw home movement)에 관여하며 슬관절의 내전-외전의 안정성에도 관여한다 슬관절의 후 십자인대는 과거에는 별로 중요하지 않은 구조물로 생각되었으나, 슬관절의 후방 중심부위에 위치하며 특히 회전운동의 중심축으로 작용하여 정상 슬관절 운동에서 필수적으로 중요한 역활을 하는 매우 중요한 구조물이다. 또한 슬관절의 과도한 신전을 방지하며, 대퇴골에 대하여 경골이 후방으로 전위되는 것을 방지하는 후방 안정성에 기여하는 매우 중요한 인대이기도 하다. 슬관절 굴곡각도가 30도 이상시 경골 후방전위의 일차적인 안정체 이며 슬관절의 90도 굴곡상태에서 경골의 후방 안정성의 약 95%를 담당하고, 내반, 외반 및 외회전에 대한 이차적인 안정체로 작용하는 복합 구조체 이다.
슬 관절이 굴곡된 상태에서 경골에 후방으로 강한 힘이 가해지는 경우가 가장 흔한 후방 십자인대 손상 기전이다.PCL이 상처를 입는 원인은 무릎이 강제적으로 삐게 되었거나,hyperextended(꺽임) 되었을 때 상처는 일어날 수 있다. PCL이 가장 많이 입는 부상은 경골이 일반적으로 너무나도 멀리 움직였기 때문이다. 이것은 자동차 사고로 인한 일반적인 경우에 빈번하게 발생된다. 또는 빠르게 움직이던 사람이 무릎을 부딪치게 되는 경우, 빠르게 달리다가 갑자기 멈춰서는 경우, 경골과 대퇴골을 잡고 있는 PCL는 뒤쪽으로 밀리게 되어 찢어질 수 있다. 또한 스포츠와 레져 활동의 증가로 인한 활동시 슬 관절의 부상을 입는 경우가 빈번해 지고 있다.
활동의 증가에 따라 슬관절의 부종과 통증이주증상이며, 슬관절 무력감은 흔하지 않으나, 뛰거나 계단을 내려올 때 슬 관절이 과신전되는 느낌이 있으며, 전방 불안정성에서 발생하는 슬관절 무력감 증상과는 다르다. 전방 십자인대손상의 운동 선수와 달리 운동을 계속하기도 한다.
PCL상처 후 일어나는 조짐들은 사람들마다 틀릴 수 있다. 상처 난 인대는 무릎의 불안정성에 기인하고, 특히 무릎의 방향을 바꾸려 할 때 상처의 조짐이 나타난다. PCL상처 후 2-4주 동안에 고통은 점차 없어질 것이다. 그러나 불안정성은 계속해서 남을 것이다. 무릎의 불안정성과 상처의 조짐들로 인해 환자들은 외과적 처치를 필요로 할 것이며, 또한 장기적인 불안정성은 무릎에 빠른 관절염으로 발전할 수 있다. 이로 인해 정형외과의 의사들에게 처치에 관한 결정을 받아야 할 것이다.
상처의 진단은 PCL의 상처에 있어서, 매우 중요한 것이다. 상처의 진단은 PCL의 상처에 있어서, 매우 중요한 것이다. 정형외과의 의사들은 상처의 진단 후에 경골이 대퇴골과 너무나 많이 움직였음을 알 수 있다. 후방전위(Posterior drawer) 검사 후방 십자인대 파열을 진단하는 가장 기본적인 검사 방법이며, 가장 민감하고 특이한(sensitive, specific) 검사로 알려져 있다, 그러나 급성 후방 십자인대 손상 환자에서 음성으로 나타날 수 있다. 전위 정도를 표시할 때 grade 1은 5mm 전위, grade 2는 5-10mm 전위, grade 3는 10mm 이상으로 나눌 수 있다 그 외에 검사로는,후 외측 전위(Posterolateral drawer) 검사,외측 불안정성(Valgus-varus str class="text"ess)검사,Quadriceps active 검사등 여러가지가 있다..
방사선 검사 급성 손상시에 단순 방사선 촬영이 매우 중요하다. 기본적으로 슬관절 전후면 사진, 측면 사진, tunnel view를 촬영한다. MRI 검사는 후방 십자인대 파열을 진단하는 가장 정확한 검사(acuracy 100%)이며, 연부 조직동반 손상(내측, 외측 부인대, 반월상연골 손상, 관절연골 손상)을 진단할 수 있는 장점이 있다.그러나 후방 불안정성은 이학적 검사에 의하여서도 진단의 정확도가 매우 높기 때문에 신중히 결정 지어야 할 문제이다. MRI 는 무릎내부 조직의 부드러운 조직들을 정확하게 나타내게 될 것이고,정확한 상처와 무릎내부를 볼 수 있다. 무릎에 이상이 있음을 확인하는 최초의 검사는 X-Ray 이다.인대들과 건들은 X선들 위에 나타나지 않을 것이다. 가장 정확한 검사는 MRI 스캔 일 것이다. MRI 는 무릎내부 조직의 부드러운 조직들을 정확하게 나타내게 될 것이고,정확한 상처와 무릎내부를 볼 수 있다. 만일 무릎 문제를 일으키고 있는 것에 대한 의문이 있으면 관절경 검사법이 사용될지도 모른다. 관절경 검사 후방 십자인대 손상을 진단하기 위하여 관절경 검사는 마취 상태에서 관절경으로 후방 십자인대를 관찰하여 확진을 할 수 있다. 하지만 관절경 검사는 이학적 검사나 방사선 검사에서 불분명 한 경우에 시행하여야 할 것이다. 광학의 렌즈를 이용하여 무릎내부를 모니터로 볼 수 있으며,정형외과의 의사가 직접 무릎내부를 보기 때문에 매우 정확한 검사법 이다. 상처처치에 첫번째 목표는 무릎이 붓는 것과 고통을 제한하는 것일거다. 상처직후에 얼음은 무릎이 부푸는 것과 고통을 제한하는 응급처치 이다. 또는 부목을 이용하여 무릎을 고정시켜서 안정시키는 것이 중요하다. 그 다음 환자의 무릎회복을 위하여 물리요법을 시작할 것이다. 상처의 진보적인 회복을 위하여 계획을 세울 것이며,더 나은 회복상태를 위하여 Knee brace를 필요로 할지 모른다. 비외과적 처치의 성공의 열쇠는 부푸는 무릎과 고통을 제한 하는 것이다. 그러나 환자는 격렬한 스포츠의 취미활동을 접어야 할 것이며,활동이 심한 직업을 피하기 위해 현재의 활동들을 수정할 필요가 있을지도 모른다. 또한 환자의 회복을 위하여 휴식이 필요할 것이며,무릎의 움직임을 줄이기 위해서 무릎을 움직이지못하게 할지도 모른다. 이 모든 것은 매우 중요한 것이다. 무릎이 부푸는 것과 고통이 감소 하는 것에 따라, 당신은 점진적이고, 진보적인 계획을 통하여 움직일 것이다. 비외과적 처치는 무릎의 움직임을 본래 상태로 되돌린다는 것에 집중해야 할 것이다. 또한 대퇴사두근 근육들을 강화하고,일반적으로 할 수 있는 운동을 계속해야 할 것이다. PCL에 상처를 입은 결과로 인해 무릎의 안정성을 돕는 브레이스가 필요로 할 것이다.비 외과적 처치 후 적어도1년 정도는 사용해야 할 것이며, 환자가 외과적 처치를 받기로 결정했더라도 그것은 좋은 투자일 것이다.만일 불안정성의 조짐들이 계속해서 제거되지 않는다면 인대재건술을 건의 받게 될 것이다.
후십자인대 손상 후 적절한 치료를 받지 않을 경우 슬 관절의 회전 불안정성, 반월상 연골의 손상 및 슬관절의 내측부와 슬개 대퇴부의 퇴행성 변화를 초래할 수 있다.후방 십자인대의 치료 목적은 퇴행성 관절염의 예방과 통증 해소이다.후방 십자인대의 기능에 대한 지식의 부족으로 치료, 수술 방법, 이식물의 선택, 재활의 방법에 대하여 이론의 여지가 많다. 또한 현재 사용되고 있는 수술 방법, 재활 치료 방법에 대한 임상적인 연구 결과도 부족하다. 단독 후방 십자인대 급성 파열에 대한, 자가 슬개건을 이용한 후방 십자인대의 재건술을 시행한 결과는 매우 양호한 성적을 보고 하였지만, 후방 십자인대 재건술 여부는 신중히 판단하여야 한다.그러나 단독 후방 십자인대 파열에 대한 자연사 과정(natural history)이 불명확하고, 재건술에 관여되는 여러 인자(이식건의 선택, 등착점 위치, 고정 방법, tunnel 위치, 재활 치료 방법)들에 대한 문제점 때문에 이학적 검사, 파열 부위, 동반 손상 인대 여부, 환자의 활동 정도 등을 고려하여 치료 방법이 결정되어야 한다. 후십자인대의 치료는 전방십자인대만큼 치료방법이 확립되어 있지 않은 상태이고 해서 논란이 되고 있다, 따라서 후방십자인대 치료 시 비 수술적 치료법을 선호되어 왔던 것이 사실이다. 급성 후방 십자인대 파열 환자의 경우 10mm 이하의 불안정성이 있는 경우에는 재활 치료를 시행하면서, 불안정성의 진행 여부와 관절염 변화에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하다. 그러나 왕성한 활동을 하거나, 스포츠 활동을 하는 환자인 경우에는 후방 십자인대 재건술이 필요하다.10mm 이상의 후방 불안정성이 있는 환자들은 일반적으로 후방 십자인대 재건술이 필요하지만, 활동성이 많지 않은 환자들은 보존 요법을 시행한다. 복합 손상이 있는 후방 십자인대 파열 환자들은 보존 요법의 치료 성적이 불량하기 때문에, 항상 후방 십자인대 재건술과 동시에 파열된 인대의 복원술이 필요하다 후 십자인대의 단독손상시에 보존적 치료에도 만족할 결과를 얻는다는 보고도 있으나 보존적 치료시 슬관절 기능의 약화, 사지의 허약감, 퇴행성 관절염등의 합병증이 밝혀지면서 최근에는 수술적 치료가 점차 강조되고 있는 실태이다.또한 활동이 많은 젊은 환자들에게서는 후방 십자인대 재건술을 시도할 수 있다. 초기 관절염 변화가 있는 만성 후방 십자인대 파열 환자들은 후방 십자인대 재건술을 시행한다. 이는 후방십자인대 손상 환자가 점점 증가하고, 비 수술적 치료법이 과거에 믿었던 만큼 그리 좋지 않는 결과를 나타냈기 때문이 인 것 같다. 후방십자인대 재건수술의 성공률이 낮은 이유로는 신경, 인대, 관절연골등 다른 조직의 손상을 동반하는 경우가 많고, 후방십자인대 이외에는 경골을 후방으로 내려 앉는 것을 방지하는 구조물이 없기 때문이다.. 후십자인대 손상시 동반된 인대의 손상이 있다면, 수술적 치료를 한다는 점에서는 비교적 많은 분들이 동감을 하고 있다 단독손상이 경우도 현저한 불안정성은 환자의 일상생활에 큰 지장을 줄 수가 있다.단독손상일지라도 불안정성이 심한 경우는 보존적 치료법 보다는 수술적 치료법을 선택해야 할 것으로 생각된다. 후십자인대의 수술을 결정할 때 고려 해야 할 사항들은,환자의 나이 및 건강상태 , 활동정도, 환자의 요구정도 관절연골의 상태이며, 후방 불안정성이 10 - 15mm 의 후방 전위가 있으며, 환자 본인이 상당한 불편함을 확실히 느끼고 있을 때, 이로 인해서 일상생활에 현저한 지장을 느끼고 있으며 나이고 비교적 젊은 청-장년층 일 때, 중노동자의 경우와 관절연골의 퇴행성 변화가 없을 경우 등 이 모든 사항을 고려하여 수술을 결정 지어야 할 것이다. 단독 후방 십자인대 파열 단독 후방 십자인대 손상이 있으며, Grade I 또는 II의 후방 불안정성이 있는 환자들은 비수술 요법으로 치료를 시행한다. 가능한 한 조기 관절 운동을 시행하며, 사두거근의 기능 강화를 위한 재활 요법을 시행한다. 후방 십자인대 손상 환자들은 고유감각 기능이 저하되어 있기 때문에, 고유감각 증진을 위한 치료를 병행하여야 하는데, 4주에서 6주 이후에 시행한다. 사회 활동 복귀는 수상 후 16주 정도의 기간이 소요되며, 건측과 비교하여 사두거근과 슬건의 근육이 90% 이상인 경우에 가능하다. Grade III의 후방 십자인대 단독 손상은 보존 요법을 시행하기도 한다. 그러나 후외방 복합체의 손상을 초래하여 후방 불안정성이 증가하고, 관절염 변화가 발생하기 때문에 수술 요법이 필요하다. 다음과 같은 경우에 수술 치료의 적응증이 된다. * 후외방, 후내방 복합체 손상이 동반되는 후방 십자인대 손상 수술적 치료에는 관절경을 이용한 재건술을 실시하게 될 것이다. 재건술에 사용될 수 있는 조직들로는 1) 자가건 autogenous tendon 2)타인 조직이식 allograft 3)자가조직 혹은 타인조직 + 보충 인조인대 4)인조인대등이 재건술시 필요한 조직들이다. 자건으로서는 골슬개건골이 가장 강하다는 실험적 연구가 있고, 그 외 반건양과 박근, 장요건막, 아킬레스건, 비복근(gastr class="text"ocnemius)내측두 등을 사용할 수 있다. 만일 슬개골건이 사용되었다면, 슬개골건의 3/1은 절개될 것이며,삭제된 뼈의 끝은 둥글게 다듬어지게 된다.그 후 접목할 곳을 정확하게 찾아서,구멍을 뚫고,접목을 삽입하게 된다. 접목된 건의 끝은 나사로 고정된다. | |||||||||
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후 십자인대는 전십자인대와 달리 하지 하중의 영향 때문에 수술을 성공적으로 시행했을 경우에도 경골측의 후방전위가 다소 일어 날수 있다. 외과수술후 hinged brace 또는 hinge 장하지 석고로 고정하고, 4주에 석고제거 후 보조기착용으로 부분 체중부하와 굴곡운동을 허용하고 점차 운동량을 증가시켜 수술 후 6주에는 운동량의 제한없이 신전및 굴곡운동을 허용한다. 보조기는 수술후 4-6개월간 착용하고, 술 후 3개월까지 목발을 사용한 부분체중부하를 시키며, 그후 점차적으로 완전체중부하를 허용한다. 술 후 1년까지는 심한 운동을 삼가 해야 하며 무릎의 회복을 위해 물리요법과 운동처방을 받아야 할 것이다. 무릎의 관절과 근육들의 회복을 위하여 운동은 천천히 그리고 신중하게 해야 한다. (술후 재활과정은 환자와 병원에 따라 다소 차이가 있습니다.) 보존적 치료법은 대퇴사두고근 근력 강화운동을 잘 훈련시키면 80%에서 좋은 결과를 얻을 수 있다고 한다. 불안정성이 약해 환자 자신이 큰 불편을 느끼지 못하고 환자 자신이 생활양식을 바꾸고 수술을 원하지 않은 경우는 6개월간 근육 강화운동 (사두고근)과 보조기를 착용하여 생활한다. 그 후 불안정성이 증가하고 환자의 불편함이 증가할 경우 수술적 치료를 고려해야 할것이다. 후방십자인대 손상으로 장애가 없더라도 슬관절 대퇴골의 관절연골과 슬개골 대퇴골 관절에 퇴행성 관절염을 초래할 수 있으므로 주의를 해야 할 것이다. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Tendon 채취 수기료 산정방법 |