의료급여 수급권자 급여상한일수 조정 등

주제

의료급여 수급권자 급여상한일수 조정 등

□ 보건복지부(장관 변재진)는 2. 28일 의료급여 수급권자의 급여상한일수 조정 및 건강보험과의 수급내역 연계를 주요 내용으로 하는 의료급여법 시행규칙을 공포하고, ‘08년 4월 1일부터 시행한다고 밝혔다.     □ 개정된 의료급여법 시행규칙의 주요 내용은 다음과 같다.  ○ 첫째, 의료급여 수급권자의 각 질환군별 급여상한일수를 365일로 통일하여 운영한다.   - 현재 의료급여 수급권자의 연간 급여일수는 혈우병, 백혈병 등 107개 희귀난치성질환의 경우에는 각각 365일, 당뇨병, 고혈압 등 11개 고시질환(만성질환)의 경우에는 각각 395일, 그 이외의 질환은 모두 합하여 365일이 인정되고 있다.     * 급여상한일수 : 의료급여 수급권자가 1년동안 의료급여로 진료를 받을 수 있는 급여일수(수급권자의 외래방문일수, 투약일수, 입원일수 등 합산)      - 각 질환군별 급여상한일수를 초과해서 진료를 받아야 하는 경우 급여일수 연장승인 가능   - 만성질환에 30일의 추가 급여일수를 인정한 것은 종전에 모든 질환의 급여일수를 합해서 상한일수를 적용하여 만성질환자가 급여상한일수 초과로 인해 의료급여 적용이 제한되는 것을 완화하기 위한 것이었다.     * 만성질환자의 경우 병의원을 자주 방문해야 하고, 적절한 투약 등 꾸준한 관리를 위해서 급여상한일수인 365일을 거의 모두 사용해야 하므로, 다른 질환에 대한 진료가 어려움(연장승인은 가능)   - 그러나, 작년 7월 107개 희귀난치성질환과 11개 고시질환은 질환별로 급여일수를 각각 계산하도록 완화하여 해당 질환들의 급여일수가 연장되는 효과가 있으므로,  ◎ 급여일수 통합산정방식 : 수급권자가 1년간 사용한 급여일수(외래방문, 입원, 투약일수 등)를 모두 합산  ◎ 질환군별 산정방식 : 수급권자가 1년간 사용한 급여일수를 “희귀난치성질환(107개), 고시질환(11개), 그 외의 기타질환”으로 분류하여 119개 질환군별로 각각 계산  예시) ‘07. 1. 1 ～ ’07.12.31 동안 감기진료 2회(투약없음), 매 2개월마다 당뇨진료(방문당 60일치 의약품 처방), 매월 1회 고혈압 진료(방문당 30일치 의약품 처방)를 받은 수급권자의 급여일수   ① 급여일수 통합산정방식 적용 : 722일(2 + 6×60 + 12×30)   ② 질환군별 산정방식 적용 : 기타질환 2일, 당뇨 360일, 고혈압 360일   - 만성질환의 급여상한일수도 다른 질환군과 동일하게 365일로 조정하였다.  ○ 둘째, 의료급여와 건강보험에서 지급받은 약제, 치료재료 등의 지급내역을 통합해서 관리할 수 있는 근거를 마련하였다.   - 의료급여와 건강보험에는 인공와우(인공달팽이관), 일부 항암제 등 1인당 평생 지급범위를 제한하는 약제, 치료재료 등이 있는데 ◎ 투여기간관리 의약품 및 시술관리 치료재료  - 의학적 판단에 의한 적응증의 범위, 실시횟수, 사용량 등 적정 인정기준을 정하여 급여범위를 평생개념으로 적용․관리하는 약제․치료재료  - 근거 : “요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항”  - 임상적 유용성, 문헌검토 등을 통하여 관련 의약계, 공단 및 심평원의 의견을 들어 고시(의학적 타당성, 비용효과 등을 고려)  - 예) 인공와우(인공달팽이관) : 청각장애용 치료재료, 1인당 평생 1set 지급       항암면역요법제 : 상황균사체엑스제제(품명: 메시마산) 등, 1인당 평생 120일 급여 인정   - 종전에는 건강보험 가입자였다가 의료급여 수급권자로 자격이 변동되면 기존의 자격으로 지급받은 내역이 연계되지 않아 1인당 지급범위를 초과하여 급여를 받는 경우가 발생할 수 있었다.     * 건강보험 가입자일 때 인공와우를 1개 지급받고, 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 후 인공와우를 1개 추가로 지급받을 수 있음   - 이로 인해 의료급여 자격만 유지하고 있었던 수급권자와 건강보험에서 전환된 수급권자 간 형평성이 저해될 수 있으므로,   - 이를 개선하여 의료급여와 건강보험 간에 자격변동이 있더라도 각각의 제도에서 지급받은 내역들을 통합하여 급여범위를 관리하게 되었다.     * 건강보험도 의료급여와의 급여내역 연계를 내용으로 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 개정․시행 중(‘08. 1. 1)   문의: 기초의료보장팀   김 혜 래 02-2110-6235