배제진단 기재방법

 

 

(2007. 12 건강보험심사평가원)

 

❍ 명세서 상병 기재란 세분화에 따라 ‘배제진단’ 기재 시 일부      요양기관의 착오내역이 확인되어 세부 기재방법에 대하여      재 안내드리니 명세서 작성 시 참고하시기 바랍니다.

□ 관련 근거

  ○ 보건복지부고시 제2007-51호(2007.6.22) “요양급여비용청구방법 고시개정”

     (2007.10.1시행, 단, 종전 서식에 의한 경우는 12.31일까지 적용유예)

□ 주요 개정 내역

  ○ 질병코드 정확도 제고를 위하여 명세서 「상병분류구분」란을 신설하여 「주․부상병」분리 및 「배제진단」추가 기재토록 개선

                 종  전                               변  경

           

   

      

구 분	내    용	상병분류구분
주 상 병	○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재	1
부 상 병	○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재	2
배제 진단	○ 최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려하였던 R/O 상병 등이 있는 경우 해당 R/O 상병 등을 기재	3

 

    

  ※ 주상병: 1개, 부상병 :29개, 배제진단: 10개까지 기재 가능

      

       ⇒ R/O 상병이라도 최종 확진명이 없는 경우에는 배제진단이 아닌

          주상병 또는 부상병에 해당됨.

□ 배제진단 착오기재 유형

  ○ 검사․처치․약제처방 등 청구내역 상 주상병 또는 부상병을 ‘배제진단’으로

     착오 기재한 청구사례

사례	상  병		배제진단 관련 청구내역
	구분	상병명
사례1	주상병	당뇨 망막병증	S5430 첩모발거술 [다수]
	부상병	정맥기능부전(만성, 말초성)
	배제진단	눈꺼풀 속말림 및 속눈썹증 녹내장 의증
사례2	주상병	소화불량(K30)	C5501 해부병리조직검사 E7611 상부소화관내시경검사 E7660 결장경검사 E7660결장경검사[내시경하 생검]
	배제진단	설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군
사례3	주상병	상세불명의 급성편도염	E7581 후두경검사
	배제진단	후두의 부종 기타 계절성 알레르기성 비염

    1) 처치․검사 관련

       

     2) 약제처방 관련

사례	상  병		배제진단 관련 청구 내역
	구분	상병명
사례4	주상병	본태성(원발성) 고혈압	234 알마겔현탁액 198원*1*4*10 232 레코미드정 154원*1*1*30
	배제진단	식도염을 동반한 위-식도역류질환(K21)
사례5	주상병	감염성 기원으로 추정되는 설사 및 위장염	222 암브로콜시럽 15원*5*3*4 222 삼아아토크정 127원*0.5*3*4 237 메디락에스산 45원*0.33*3*4 141 페니라민정   15원*0.5*3*4 222 슈도에페드린 15원*0.33*3*4
	배제진단	상세불명의 폐렴
사례6	주상병	상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병	214 코자정  788원*1*1*44
	배제진단	본태성(원발성) 고혈압

   

      ※ ‘07.11월 접수분 중 발췌

  □ 요양기관 청구 시 유의사항

     최종 상병명이 확진되지 않은 경우 고려 중인 R/O상병

         ⇒ 주상병(구분코드 1) 또는 부상병(구분코드 2)으로 기재

     최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려하였던 R/O상병

         ⇒ 배제진단(구분코드 3)으로 기재

     주상병(청구구분 1)은 명세서당 1개만 기재