본인부담 정률제 전환 관련Q&A

▶ 본인부담 정률제 전환 관련

Q1. 8월1일 이후에도 정액제로 운영되는 부분이 있나요?

65세이상 환자가 의원급과 약국에서 진료(조제)받은 경우, 약국 직접조제, 기타 보건기관에서 진료받은 경우

에는 별도 정해진 정액 본인부담을 적용 받습니다

 

Q2. 치과의원에서 65세이상인 환자의 정액 본인부담 적용 총액기준이 달라지나요?

처방전 발행여부와 관계없이 치과에서도 65세이상 환자는 의과와 동일하게 15,000원을 기준으로 15,000원

이하인 경우 1,500원을 부담하게 됩니다

 

Q3. 법정 본인부담금 중 100원 미만 금액의 단수절사는 어떻게 하나요 ?

100원 미만 금액은 본인부담금에서 절사하여 청구액(보험자부담금)에 합산하여 청구합니다. 요양급여비용총

액(10원미만절사)에서 본인부담금(100원미만절사)을 뺀 금액을 청구하면 됩니다.
※ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소, 약국 해당

 

▶ 6세미만 본인부담 경감 관련

Q4. 6세 미만 본인부담률 성인의 70% 적용은 어떻게 적용하나요?

건강보험 본인부담률에 70%를 곱한 비율로 본인부담금을 산출하는 것이 정확합니다.

- 종합전문요양기관은 35%

- 종합병원:동지역은 35%, 읍면지역은 31.5%

- 병원급은 동지역 28%, 읍면지역 24.5%

- 의원급, 보건기관 및 약국 처방조제는 21% (직접조제분 제외)

 

Q5. 6세 미만이면서 외래 산정특례대상자인 경우 본인부담은 어떻게 적용하나요?

외래 산정특례 본인부담률(20%)의 70%인 14%를 본인이 부담하게 됩니다.

다만, CT 등 장관이 정한 의료장비비용부담은 외래 본인부담률을 적용하여야 하므로 6세 미만인 경우 해당

외래 본인부담률의 70%를 적용합니다.

또한, 10% 적용대상인 등록암환자(V193, V194)는 종전대로 10%를 적용합니다.

 

Q6. 6세 미만인 의약분업 예외환자※가 병원급 이상 요양기관에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담률

은 어떻게 적용하나요?

약국 처방조제시와 동일한 부담률을 적용받게 되므로 장관이 별도로 정한 의약분업 예외환자※인 경우 약가

총액은 약국본인부담률(30%)의 70%를 적용하여 21%를 적용합니다.

※ 의약분업 예외환자: 건강보험법 시행령 별표2 제1호나목 에서 별도 규정 (특정기호 F003 해당)

 

Q7. 외래 진료기간 중 6세 미만에서 6세로 변경시 명세서 청구방법은 ?

각각의 전·후 본인부담률이 상이하므로 6세 전·후 명세서는 분리청구해야 합니다.