제2025-16호 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정
1. 관련근거
가.「국민건강보험법」 일부개정(시행 2024.8.21, 법률 제20324호, 2024.2.20.)
나.「국민건강보험법 시행령」 일부개정(시행 2024.8.21, 대통령령 제34844호, 2024.8.20.)
2. 위와 관련, 보건복지부로부터 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서
서식 및 작성요령」고시 개정되어 붙임과 같이 안내하오니, 업무에 참고하시기
바랍니다.
○ (주요 개정내용) 「국민건강보험법」개정 관련"본인부담상한액"
근거조항 개정 내용 반영
○ (시행일) 2024.8.21. 진료(조제)분부터
※ 청구방법 관련 문의: 심사기준실 청구관리부(033-739-5718~5720)
===================
주 요 개 정 내 용
(보건복지부 고시 제2025-16호, 2025.1.22.)
■ 본인부담상한액 관련 「국민건강보험법」 개정 내용 반영
□ 관련근거
❍ 「국민건강보험법」 일부개정
(시행 2024.8.21., 법률 제20324호, 2024.2.20.)
❍ 「국민건강보험법 시행령」 일부개정
(시행 2024.8.21., 대통령령 제34844호, 2024.8.20.)
❍ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정
(보건복지부 고시 제2025-16호(2025.1.22.)
□ 개정사유
❍ 본인부담상한액 관련 근거조항* 개정 내용 반영
* 「국민건강보험법」제44조제2항제1호 및「국민건강보험법 시행령」제19조제3항
□ 개정내용
❍ 제1편제9조제8항 및 제2편제7조제3항 ‘본인부담금상한액초과금’ 관련 조문 개정
- “본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른금액)”을
“본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)”
로 문구 변경
❍ ‘본인부담상한액 초과금’ 항목설명란 근거조항 변경
※ 시행일: 2024. 8. 21. 부터 적용
=========================
보건복지부 고시 제2025 - 16호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용
청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제20
24-279호, 2024.12.27.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2025년 1월 22일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과
같이 개정한다.
제1편제9조제8항 및 제2편제7조제3항 중 “본인일부부담금의 총액(법 제44조
제2항및 영 제19조제3항에 따른 금액)”을 “본인일부부담금의 총액(법 제44조
제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)”으로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 의·치과 1)
명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과
같이 한다.
| 항목명 | MO DE |
POSITION | 항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
n(10) | 199 | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항 에 따라 입원기간 내에본인일부부담금 의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한본인부담 상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재 하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에 는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방 자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양 급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담 상한액초과금을 기재 |
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 한방 1)
명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을
다음과 같이 한다
| 항목명 | MO DE |
POSITION | 항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
n(10) | 196 | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구 시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재 |
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(4) 약국 1)
명세서 일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을
다음과 같이 한다.
| 항목명 | MO DE |
POSITION | 항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
n(10) | 168 | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재 |
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서
레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의·치과 및 한방)의
‘청구사항’ 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
| 항목명 | MO DE |
항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
9(10) | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재 |
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서
레코드 항목설명(약국) 1) 명세서 일반내역(약국)의 ‘청구사항’ 중 ‘본인부담
상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.
| 항목명 | MO DE |
항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
9(10) | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을기재 |
별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)
제8호 바목을 다음과 같이 한다.
바. “본인부담상한액초과금”란은 「국민건강보험법 시행령」 제19조제6항에
따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 19조제3항에
따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의
최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수
있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 분리 또는 추가청구시에는
원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다. 이 경우 다른 법령에 따라
국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용명세서에
기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을
기재한다.
별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 명세서
일반내역 항목명 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 항목설명란을 다음과
같이한다.
| 항목명 | MO DE |
POSITION | 항목설명 |
| 본인부담 상한액 초과금 |
n(10) | 217 | 「국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항제1호 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재 |
부 칙 제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 국민건강보험법(2024.2.20. 법률
제20324호로 개정된 것을 말한다)에 따라 2024년 8월 21일 진료(조제
)분부터적용한다.
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