2025년 심사 재점검 항목 및 기준 안내2025.3

2025년 심사 재점검 항목 및 기준 안내

"2025년 심사 재점검 항목 및 기준" 관련 자료를 안내하오니,

업무에 참고하시기 바랍니다.

   ○ 문의: 심사관리부 (☎ 033-739-3320~4, 3330~3)

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Ⅰ. 심사 재점검 개요

1. 심사 재점검 정의 

○ 심사 재점검은 관련 법령과 급여 기준 등이 명확하게 고시되어 있으나 심사단계에서는 확인이 어려운 수진자별 횟수 초과 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용의 심사·지급 후 적정성 여부를 재점검하는 것입니다.

○ 이에, 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

2. 법적 근거 

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.

3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

Ⅱ. 심사 재점검 항목

1. 총괄

연⋅월 단위 등 누적점검 (11항목)

1 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사 산정횟수 점검

2 골밀도검사 산정횟수 점검

3 당화알부민 검사 산정횟수 점검

4 베일리영아발달측정 산정횟수 점검

5 비자극검사 산정횟수 점검

6 비타민 D검사 산정횟수 점검

7 인지행동치료 산정횟수 점검

8 치과임플란트 단계별 중복청구 점검

9 프롤리아 프리필드시린지 투여기간 점검

10 항CCP항체 검사 산정횟수 점검

11 헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검

요양기관 간 연계 점검 (8항목)

12 복수면허인 진찰료 중복점검

13 약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검

14 약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검

15 원외처방약제비 미연계건 사후연계

16 원외처방약제비 미연계건 추가연계

17 위탁진료 중복점검

18 의과･한의과 협진 중복점검

19 처방･조제 상이내역 점검

중복 점검 (3항목)

20 동일성분 의약품 중복점검 

21 입원진료비 중복점검

22 자보･건보 중복점검

청구오류 점검 (5항목)

23 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검

24 외용제 약국 청구착오 점검

25 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검

26 의과 청구착오 재점검

27 항목별 재점검(14항목)

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) > 기관소식

> HIRA 소식 > 공지사항 > 2025년 심사 재점검 항목 및 기준 안내

※ 요양기관업무포털 홈페이지(https://biz.hira.or.kr) > 업무안내 >

안내 > 심사 재점검 > 재점검 항목

2. 점검 항목(27항목)

가. 연·월 단위 등 누적점검(11항목)

나. 요양기관 간 연계 점검(8항목) 

다. 중복 점검(3항목) 

 동일성분 의약품 중복점검

○ 대상: 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건

○ 관련근거:「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(고시 제2013-127호, 2013. 9. 1.)

동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는경우에는 예외로 인정함.

- 아 래 -

가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우

나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우

다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우

※ “동일성분 의약품”이라 함은「국민건강보험법 시행령」제24조제3항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항에 의한「약제급여목록 및 급여 상한금액표」 상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째 자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.

 입원진료비 중복점검

○ 대상: 동일 요양기관, 동일 수진자의 입원진료비 중복청구 건

○ 관련근거:「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」제4조의2제3항

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

...<중 략>...

3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 자보⸱건보 중복점검

○ 대상: 동일요양기관, 동일수진자의 자동차보험과 건강보험 중복청구 건

○ 관련근거:「국민건강보험법」제63조(업무 등) 제1항 제1호

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」제4조의2제3항제5호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

...<중 략>...

5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

라. 청구오류 점검(5항목)

 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검

○ 대상: 비응급의 사유로 응급의료비 미수금 대지급 청구 기각건의 응급의료관리료 점검

○ 관련근거:「응급의료에 관한 법률 시행령」제18조(미수금 대지급의 대상)

법 제22조에 따른 미수금 대지급의 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하는 응급환자로 한다.

1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 “응급의료비용”이라 한다) 전액을 지급 받는 자

2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자

-「응급의료수가기준」(고시 제2014-83호, 2014. 6. 5.)

Ⅰ. 의료기관의 응급의료수가기준

1. 적용기준 ...<중 략>...

2. 산정기준

가. 응급의료에 관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에서 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 (별표1) 응급의료수가 기준액표중 “가” 응급의료관리료를 산정하되, 응급환자에 해당되지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담 한다.

-「응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준」제12조(고시 제2021-151호, 2021. 6. 1

① 심사평가원은 의료기관등에 지급한 대지급금이 영 제18조에 따른 미수금대지급의 대상이 아니거나 영 제19조에 따른 미수금대지급의 범위를 벗어나는 등 대지급 대상이 아님을 확인한 때에는 지체없이 해당 의료기관등으로부터 환수하여야 한다.

② 심사평가원은 제1항에 따라 의료기관등으로부터 환수하여야 할 금액을 해당 의료기관등에 지급할 대지급금과 상계처리 할 수 있다.

 항목별 재점검

○ 대상: 급여기준 적용 착오 다발생 건

○ 관련근거

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 산정지침 2.다.(3).(나)

낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료: 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다.

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (1)

처치 및 수술 야간·공휴가산: 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (10)

내시경을 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료: 각 분류항목의 처치 및 수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

- ‘누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간검사와 동시 시행된 누100나 응고기능 기본검사-응고시간검사 인정여부’ (심사지침, 공고 제2019-429호, 2018. 1. 18.)

혈액응고검사 기준 초과: (중략) 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100나 응고기능기본검사-응고시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간을 동시 시행한 경우 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 인정하지 아니함.

-「치료목적의 나802 관절천자와 마9 관절강내 주사 동시 실시 시 급여기준」(고시 제2020-19호, 2020. 2. 1.)

관절강내주사와 동시 청구 관절천자: 관절천자를 치료목적(약물주입)으로 시행하는 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제4절 천자 주1.에 의거 나802 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산하여 인정하되, 동일 부위에 동시 실시한 마9 관절강내주사는 요양급여를 인정하지 아니함

-「Sodium hyaluronate 25mg 주사제(품명: 하이알주 등), Sodium hyaluronate 20mg 주사제(품명: 히루안플러스주 등)」(고시 제2020-79호, 2020. 5. 1.

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 대상 환자

1) 방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence grade I, II, III)의 퇴행성 슬관절의 골관절염

2) 견관절주위염

나. 투여횟수

1) 퇴행성 슬관절의 골관절염: 재투여 시점은 1주기 투여 후 효과가 있을 경우에최소 6개월 경과한 후 투여 시 인정

2) 견관절주위염: 1주기 투여 인정

※ 25mg 주사제의 경우 1주기: 1주에 1회씩 5주간 연속 투여

※ 20mg 주사제의 경우 1주기: 1주에 1회씩 3주간 연속 투여

-「필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유의 급여기준」(고시 제2018-206호, 2018. 10. 1.)

1. 필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유는 염증반응이 없는 상처부위(Clean Wound)에 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 실사용량으로 요양급여를인정함.

- 다 음 -

가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site

나. Skin Graft Donor Site

2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.

-「proteolytic peptide from porcine brain 주사제(품명: 세레브로리진주 등)」(고시 제2020-107호, 2020. 6. 1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○ 알츠하이머형 노인성치매

3. 점검 종료 항목(2항목) 

□ 2025년 점검 종료 항목

○ 심장재활 산정횟수 점검

○ 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검

□ 점검 종료 사유

○ 심사 재점검 항목으로 선정되어 운영 및 관리 중 보건복지부 고시 삭제, 청구 개선 등의 사유로 심사 재점검 종료

※ 단, 종료 이후 청구건수 및 금액 등이 재증가하여 청구 개선 효과가 떨어질 경우 검토 후 재점검 가능

2025년 심사 재점검 업무 안내 1부.pdf

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