진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 12월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 12월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-4801(2024.12.31.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년

12월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 14항목)
  1) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 

성과평가
  2) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 요양급여 대상여부
  3) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  4) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam

경구제(품명: 에브리스디건조시럽) 요양급여
      대상 여부
  5) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료

(CRT) 요양급여 대상여부
  6) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
  7) 조혈모세포이식 요양급여(필수) / 선별급여 대상 승인여부
  8) 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량) 요양급여 

인정여부
  9) 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로

청구한 denosumab 주사제(품명 : 프롤리아프리필드
      시린지) 요양급여 인정여부
  10) 근골격계 상병에 통증조절을 위해 동일기관 반복 입원한

사례 입원료 인정여부
  11) 관절조영 인정여부
  12) 흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)에 실시한 수술적

 치료의 수가산정방법
  13) 인공관절 삽입물 주위 골절 발생 시 재치환술과 동시 시행한

'자60가 사지골절정복술' 인정 여부
  14) 골전이암 등 근골격계 악성 종양 수술 시 '자28-1 악성 골종양

의 광범위 절제술' 인정여부 및 수가산정방법
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무

    포털(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준

    / 공개심의사례
 
붙임 : 2024년 12월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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Ⅷ. 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량) 요양급여

인정여부(5사례)

■ 심의내용 및 결과

○ ⌜국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙⌟ 제5조제1항

관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에따르면 ‘요양급여는

가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여

진료의 필요가 있다고인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로

하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안

에서최적의 방법으로 실시하여야하며, 각종 검사를 포함한

진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하

여야 한다’라고 명시하고 있음.

○ 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량)은 전신성 염증

반응증후군이 있거나 패혈증이 의심되는 환자 또는 폐렴환자

와 같은 입원환자를 대상으로 박테리아성 감염을 진단하거나

항균제 치료 중단결정을 위해실시한 경우 요양급여가 인정

되며, 각 사례는 제출된 진료기록부를 참조하여 아래와 같이

심사 결정함.

-아래-

○ 사례1(여/65세)은 자궁내막의 악성 신생물 주상병에 항생제 변경

및 유지 등의 환자상태 확인 위해 검사 시행하여 누014나 프로

칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*18 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, Clostridium difficile 대장염으로 패혈증

증세를 보인 시기의 진단과 치료 종료를결정하기 위한 2회 검사

와 메티실린내성표피포도구균(MRSE)에 의한 중심정맥관 관련

감염으로 패혈증 증세를 보인 시기의 3회 검사(진단시 1회, 임상

경과 악화시 1회, 치료 종료 결정을 위한 1회)를 인정하여 누014나

프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*5로 일부 인정함.

그 외 패혈증의 추적관찰을 위해 시행한 13회 검사는 현행 급여

기준(보건복지부 고시 제2024-18호)에 의한 급여대상에 해당하지

않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 이에 누014나 프로칼시

토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*13은 기각함.

○ 사례2(여/83세)는 수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전 주상병에 호흡곤란, 발열 동반한 C-반응성단백질(CRP) 상승소견 보여 폐렴, 패혈증, 전신염증반응증후군 등의 진단위해 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4 청구한 건으로, - 제출된 진료기록 참조, 요로감염에 대해 세균성 감염질환 감별진단과 항생제 중단을 결정하기 위한 검사를 인정하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*2로 일부 인정하고, 그 외 요로감염의추적 관찰을 위해 시행한 2회 검사는 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2024-18호)에 의한 급여대상에해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 이에 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*2는 기각함.

○ 사례3(여/59세)은 경골 몸통의 기타 골절, 개방성 주상병에 박테리아 및 세균에 의한 패혈증 조기진단 목적으로 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*3 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 경골 골수염에 대해 항생제 치료를 지속하고 있는 상태로, 현 청구분에서 기 인정된 2회 검사 외 추가 검사는 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할 소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*3은 기각함.

○ 사례4(여/81세)는 기타 감염성 척추병증, 요추부 주상병에 패혈증 의심 하 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 감염성 척추염 L4-5에 항생제 치료 중으로 기 인정된 2회(감염 진단에 1회, 치료종료 결정을 위한 1회)검사 외 추가 검사는 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할 소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4와 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사] (정량) 1*1*1은 기각함.

○ 사례5(여/88세)는 파열에 대한 언급이 없는 상세불명의 흉부대동맥동맥류 주상병에 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 발열 소견에 대한 세균성 감염 진단에 필요성이 기 인정된 1회 검사 외, 기 조정된검사는 입원하면서 감염 징후가 없는 상태에 시행하여 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1는 기각함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제2장 제1절 검체 검사료

○ 프로칼시토닌 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-194호, ’20.9.1.시행)

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」(보건복지부 고시 제2024-18호, 2024.2.1.시행)

○ 해리슨 내과학 제18판, 2013.

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학 제5판, 2014.

[2024. 11. 20. 대전충청본부 내과 지역분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅸ. 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로

청구한 denosumab 주사제(품명: 프롤리아프리필드시린지)

요양급여 인정여부(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 중심골(요추)의 L1~L4 중 일부 부위 골밀도를 기준으로 deno

sumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) 투여 후 요양

급여비용을 청구한 건으로, 골밀도 검사결과의 해석방법과

사례별 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함.

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여

의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 에서는 요양급여는 의학

적으로 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여야 하며 의약

품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법

․용량 등)의 범위 안에서 처방․투여하여야 한다고 정하고 있음.

○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)의 식약처

허가사항(용법․용량)은 ‘1시린지(denosumab 60mg)를 매 6개월

마다 투여하되 정기 투여일에 이 약을 투여하지 못 했을 경우

가능한 빨리 투여하며 그 후, 마지막 투여일자로부터 매 6개월

마다’이며, 동 약제의 급여기준[「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항(약제)」(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1.

시행)에서는 ‘중심골(요추 및 대퇴골) 의 경우 이중 에너지 방사선

흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry, 이하 ‘DXA’라고 한다)

을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 –2.5 이하인 경우 등’에

해당 시 1년(2회) 급여로 정하고 있음.

○ DXA 측정시 중심골의 범위와 측정결과의 해석방법은 2011년경

‘[일반원칙] 골다공증치료제(보건복지부 고시 제2011-116호, 2011

.10.1. 시행) 질의응답’으로 안내된 바 있음.

(Q6 중심골의 범위) 요추와 대퇴 부위를 측정하되, 대퇴 중에서 Ward’s triangle 부위는 제외함. (Q8 측정결과의 해석방법) 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward’s triangle 부위를 제외한대퇴골부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용하되 L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.

○ 교과서 및 임상진료지침 참조시, DXA는 골다공증의 진단에 가장

많이 이용되는 측정 장비로 표준검사로 인정되며 이 중 요추와

대퇴골 골밀도를 측정하는 것이 표준 검사방법으로 인정되고 있음.

- 요추 골밀도는 전면촬영(PA view, posterior anterior view)한

L1~L4 4부위의 평균 T-score로 진단하며 검사결과는 ‘L1․L2․L3․

L4 요추의 개별 값’과 ‘4개 요추의 평균값’, ‘2개․3개 요추 조합의

평균값’을 동시에 표시해야 하며, 명확한 배제 사유(주변 부위와

1이상 차이나는 경우 등)가 있는 부위를 제외하되평가 가능한

부위가 최소 2부위 이상 포함되어야 함. 또한, 측면촬영(lateral

view) 결과는 경과 추적에는 사용할 수 있으나 진단에는 이용할

수 없음.

- 대퇴골 골밀도는 전체(total hip) 또는 경부(femur neck) 중 낮은

부위를 기준으로 적용하되 전자부(trochanter) 단독 값은 진단에

이용할 수 없음.

○ 분과위원회 논의 결과, 요추 L1~L4 중 4부위 중 배제 사유가

있는 부위를 제외(4부위→3부위→2부위)하고 남은 부위는 반드시

평가 대상에 포함되어야 하며 임의로 제외하여 낮은 2부위를

선택하는 것은 의학적으로 타당하지 않음.

○ 이를 종합하여, 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여

다음과 같이 결정함.

- 다음 -

※ 골밀도: T-score

○ 사례1(여/63세)는 DXA 골밀도 검사(2023.7.5.)결과의 2부위 평균

골밀도(L2, L4: –2.6)로 골다공증을 진단하고 검사 당일 denosumab

주사제 처방 후 요양급여비용을 청구함.

- 의무기록 참조 시,

요추 L1~L4 골밀도(L1: –1.7, L2: –2.5, L3: –1.1, L4: –2.7) 중

주변 부위와 1이상 차이나는 L3를 제외한 3부위(L1, L2, L4)의

평균 골밀도는 -2.2임.

- 논의결과, 골다공증이 아닌 골감소증에 해당하므로 denosumab

주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)의요양급여를 인정하지

아니함.

○ 사례2(여/56세)은 DXA 골밀도 검사(2023.9.7.)결과의 2부위

평균 골밀도(L2, L4: –2.6)로 골다공증을 진단하고 검사 당일

denosumab 주사제 처방(초회 투여) 후 요양급여비용을 청구함.

- 의무기록 참조 시, 요추 L1~L4 골밀도(L1: –2.8, L2: –2.5, L3: –1.8,

L4: –2.2) 중 배제 사유에 해당하는 부위는 없으며 4부위의 평균

골밀도는 –2.3임.

- 논의결과, 골다공증이 아닌 골감소증에 해당하므로 denosumab

주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)의요양급여를 인정하지

아니함.

[2024. 11. 13. 내분비․대사내과 분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅹ. 근골격계 상병에 통증조절을 위해 동일기관 반복 입원한 사례 입원료 인정여부(12사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련

[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에따라“입원은 진료상 필요

하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원 불편 등을

이유로 입원지시를 하여서는 아니된다”고 명시하고 있고

○ 입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행)에 의하면 “입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 하고, 입원료는 환자 질환및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함”으로 규정하고 있음.

○ 12사례에 척추염좌, 무릎관절증, 등통증 등 근골격계 상병으로 통증조절을 위해 동일기관 반복 입원에 대하여, 요양기관 제출자료 등 참조하여 청구된 입원료 인정여부에 대하여 아래와 같이 결정함.

-아래-

○ 사례1(여/60세): 입원료 불인정 ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 관절내 침술, 온냉경락요법 등을 시행하며 16일 입원진료(’24.8.27.~9.11.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 15회 반복입원, 누적 입원일수 211일(’23.2.6.~’24.9.11.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 동일기관 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 16일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/57세): 입원료 불인정 ‘상세불명의 등통증, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 온냉경락요법 등을 시행하며 15일 입원진료(’24.8.29.~9.12.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 10회 반복 입원, 누적 입원일수 155일(’23.2.10.~’24.9.12.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 15일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/65세): 입원료 불인정 ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 관절내 침술, 침전기자극술, 구미강활탕 투여 등 을 시행하며 5일 입원 진료(’24.9.10.~9.14.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 19회 반복입원, 누적 입원일수 219일(’23.1.2.~’24.9.14.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 5일 입원료는 인정하지 아니함

. ○ 사례4(여/63세): 입원료 불인정 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 12일 입원 진료(’24.8.31.~9.11.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 10회 반복입원, 누적 입원일수 146일(’23.1.3.~’24.9.11.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고

객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 12일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례5(남/56세): 입원료 불인정 ‘기타 명시된 추간판전위’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 22일 입원 진료(’24.8.19.~9.9.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 9회 반복입원, 누적 입원일수 190일(’23.3.3.~’24.9.9.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 22일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례6(여/67세): 입원료 불인정 ‘어깨의 충격증후군’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 8일 입원진료(’24.9.3.~9.10.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 11회 반복입원, 누적 입원일수 105일(’23.3.28.~’24.9.10.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 8일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례7(여/66세): 입원료 불인정 ‘상세불명의 무릎관절증’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 척추간 침술, 침전기자극술등 을 시행하며 43일 입원 진료(’24.7.30.~9.10.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 10회 반복입원, 누적 입원일수 355일(’23.1.1.~’24.9.10.)］

- 근골격계 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함.이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 43일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례8(여/64세): 입원료 불인정 ‘경추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 척추간 침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 48일 입원 진료(’24.7.22.~9.7.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 10회 반복입원, 누적 입원일수 354일(’23.1.1.~’24.9.7.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 48일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례9(여/63세): 입원료 불인정 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 척추간 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며24일 입원진료(’24.8.22.~9.14.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 8회 반복입원, 누적 입원일수 245일(’23.1.1.~’24.9.14.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나,

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 24일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례10(여/65세): 입원료 불인정 ‘상세불명의 무릎관절증’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 17일 입원진료(’24.8.28.~9.13.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 10회 반복입원, 누적 입원일수 172일(’23.3.4.~’24.9.13.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 17일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례11(여/58세): 입원료 불인정 ‘상세불명의 무릎관절증’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 투자법 침술, 침전기자극술 등을 시행하며29일 입원진료(’24.8.28.~9.25.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 9회 반복입원, 누적 입원일수 166일(’23.8.23.~’24.9.25.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 29일 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례12(여/62세): 입원료 불인정 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위해 경혈침술, 척추간침술, 침전기자극술 등 을 시행하며 34일 입원 진료(’24.8.12.~9.14.) 후 한방병원 내 한의과 입원료를 청구한 사례임 ［동 기관 8회 반복, 누적 입원일수 244일(’23.1.2.~’24.9.14.)］

- 근골격계 동일 또는 유사 상병명으로 반복 입원한 사례로 통증조절을 위하여 입원 치료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는바 당월 청구된 34일 입원료는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료〔산정지침〕

○ 입원료 일반원칙 〔고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행〕

［2024. 11. 14. 울산경남본부 한방 경상권역 분과위원회］

［2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회］

 

Ⅺ. 관절조영 인정여부(23사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○ 전문가에 따르면, 관절조영은 침습적인 행위로 진단적 가치가 명확한 경우에만 시행하는 것을 권고함. 또한 단기간 내에 반복적으로 시행하는 관절조영은 의학적 타당성이 없다는 의견임.

○ 이 건의 요양기관(A, B)은‘24년 8개월 진료분 청구 대비 관절조영 청구 빈도가 A기관(정형외과)은 8.5%, B기관(신경외과)은 29.2%로 타 요양기관(동기관 전국 정형외과 외래 평균 0.4%, 신경외과 외래 평균 0.5%)과 비교하였을 때 월등히 많이 청구하는 경향임.

○ 이에, 관절조영 인정여부에 대하여 제출한 진료기록부 및 영상자료, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

[A 기관]

○ 수진자1 (사례1, 여/51세) - ‘경추통, 경부’ 주상병에 양측 무릎 통증으로 무릎에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 목적을 명확하게 확인할 수 없고, 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자2 (사례2, 여/56세) - ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 좌측 무릎에 관절조영을 시행한 사례로 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 목적을 명확하게 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자3 (사례3, 여/48세) - ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 양측 무릎 통증 및 무릎 관절증으로 양측 무릎에 관절조영을 시행한 사례로 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 목적을 명확하게 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

[B기관]

○ 수진자4 (사례4, 남/93세) - ‘기타 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 양측 무릎 통증으로 우측 무릎에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자5 (사례5~6, 여/82세) - ‘척추협착, 경부’ 주상병이며, 좌측 무릎 통증으로 7/3 좌측 무릎, 7/9 우측 무릎에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고, 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자6 (사례7~8, 여/68세) - ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병이며, 좌측 무릎 통증으로 7/27 우측 무릎, 7/30 좌측 무릎에 관절조영을 시행한 사례로, 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고, 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자7 (사례9~13, 남/17세) - ‘요추의 염좌 및 긴장’ 주상병이며, 좌측 손목 통증으로 8/14 좌측 팔꿈치, 8/17 좌측 손목, 8/21 좌측 팔꿈치, 8/25 좌측 손목, 8/28 좌측 팔꿈치에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되며, 단기간 내에 관절조영을 반복적으로 실시하였으므로 관절조영 시행의 의학적 타당성이 증명되지 않는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자8 (사례14~18, 여/23세) - ‘손목 및 손 부위의 기타 근육 및 힘줄의 손상, 열상’ 주상병이며, 좌측 손목 통증으로 8/9 좌측 손목, 8/12 좌측 엄지손가락, 8/16 좌측 손목, 8/19 좌측 엄지손가락, 8/23 좌측 손목에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되며, 단기간 내에 관절조영을 반복적으로 실시하였으므로 관절조영 시행의 의학적 타당성이 증명되지 않는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

○ 수진자9 (사례19~23, 남/17세) - ‘팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병이며, 좌측 팔꿈치 통증으로 8/11 좌측 팔꿈치, 8/14 우측 팔꿈치, 8/19 좌측 팔꿈치, 8/22 우측 팔꿈치, 8/26 좌측 팔꿈치에 관절조영을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부에서 관절조영 시행 사유를 확인할 수 없고 관절조영의 진단적 의미가 없다고 판단되며, 단기간 내에 관절조영을 반복적으로 실시하였으므로 관절조영 시행의 의학적 타당성이 증명되지 않는 바, 관절조영은 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료

[2024. 11. 16. 인천본부 정형외과 지역분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅻ. 흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)에 실시한 수술적 치료의 수가산정방법(3사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면, 흉곽 출구란 제1늑골과 쇄골 및 견갑골의 상연 등 골성 구조물들과 전사각근, 중사각근에 의해 이루어지는 공간으로, 이 공간을 통해 지나가는 상완신경총 및 쇄골 하 동맥이 여러 원인에 의해 압박을 받아 발생하는 임상 증후군을 흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome, 이하 ‘TOS’)이라 함.

- 흉곽출구증후군의 수술적 치료는 3개월 이상의 보존적 치료에도 증상이 호전되지 않는 경우에 시행하며, 수술 목적은 전사각근과 중사각근을 절제하여 상완신경총을 감압하는 것으로 더 많은 감압과 재발 방지를위해 제1늑골을 절제할 수 있음. - 수술 술식으로는 1) 비정상적인 해부학적 구조물의 절제 또는 박리, 2) 제1늑골의 절제, 3) 전사각근 및 중사각근의 절제 또는 박리, 4) 상완신경총의 신경박리술이 포함됨.

○ 흉곽출구증후군(TOS)에 수술적 치료 시 수가산정방법에 대하여 다음과 같이 논의함.

- 관련 수술 행위기술서 참조 시, ‘자54가 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골)’과 ‘자85 사각근절단술’은 흉곽출구증후군이 적응증에 해당하나, ‘자149 흉곽성형술’은 폐결핵 등 진행된 폐 및 흉막 질환과 사강을동반하는 수술 후 합병증에 대해 시행하는 수술로 그 과정이 흉곽출구증후군에 실시하는 수술의 내용이나 방법과는 맞지 않음.

- 대한심장혈관흉부외과학회에 따르면, 흉곽출구증후군의 수술은 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골)과 사각근

절단술, 상완신경 성형술 및 상완혈관 우회술의 복합 구성으로 이루어질 수 있으며, 제1늑골 또는 경늑골 절제술과 사각근 절단술은 필수 구성에 해당하나 상완신경성형술 및 상완혈관우회술은 필요한 경우에 시행가능함. 아울러, 시술 개요 및 과정의 유사성을 고려하였을 때 ‘자149 흉곽성형술’ 수가를 준용하는 것은 타당하지 않다는 의견임.

- 수부 정형외과 분야 전문가에 따르면,

· 신경 증상만 동반된 특발성 흉곽출구증후군(idiopathic TOS)에

수술적 치료를 실시하는 경우는 드물며, 제1늑골 또는 경늑골

절제술은 위험성 및 부작용에 비해 임상적 유용성이 부족하여

국내의 경우 대부분 사각근 절제술이 시행되고 있음.

· 또한 관련 수술(늑골절제술 또는 사각근 절단술) 중 실시하는

신경 박리는 그 일련의 과정으로, 임상적으로 시행되는 ‘neuro

lysis(신경박리술)’와는 달리 판단되므로 ‘자459 신경성형술’

수가를 별도 산정하는 것은 타당하지 않다는 의견임.

- 이를 종합해 볼 때, 흉곽출구증후군에 늑골 절제술이나

사각근절제술이 필요한 경우에 수술 시 요양급여가필요하며,

‘자149 흉곽성형술’ 수가 적용은 적절하지 않고, 시술된 행위에

따라 ‘자54가 늑골절제술- 제1늑골 또는 경늑골’ 혹은 ‘자85 사각근

절단술’의 소정점수로 산정하며, 이 경우 동시 시행된 신경성형술

은 해당 수술의 일련의 과정에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.

다만, 신경 유착으로 인한 재수술, 상완 신경총 손상, 골절 등 신경

박리술의 의학적 타당성이 확인되는 경우에는 사례별로 ‘자459

신경성형술’ 수가를 별도 인정함이 타당한 것으로 결정함.

○ 이에, 이 건(3사례)의 수술 수가산정방법 및 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

-다음-

○ 사례A(남/23세)는 우측 흉곽출구증후군 진단 하에 우측 중사각근 및 전사각근 절단, 상완신경총 박리를 시행하고 ‘자149가 흉곽성형술(1차)’로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 상완신경총 박리는 사각근 절단술의 일련의 과정으로 판단되며, 신경 유착이나 상완신경총 손상 등 신경박리술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않아 이 건은 ‘자85 사각근절단술’로 산정함이 타당함.

- 이에, 청구한 ‘자149 흉곽성형술(1차)’는 요양급여를 인정하지 아니하고 ‘자85 사각근절단술’ 소정점수로 인정함.

○ 사례B(남/31세)은 우측 흉곽출구증후군 진단 하에 우측 전사각근 절단 및 내부 상완신경총 박리를 시행하고, ①‘자459나 신경성형술[감압, 박리 등]-상완 및 요·천추 신경총’ 및 ②‘자85 사각근절단술(제2의수술)’로요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 상완신경총 박리는 사각근 절단술의 일련의 과정으로 판단되며, 신경 유착, 상완신경총 손상 등 신경박리술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않아 이 건은 ‘자85 사각근절단술’로 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자85 사각근절단술’ 소정점수로 요양급여를 인정하며, 청구한 ‘자459나 신경성형술[감압,

박리 등]-상완 및 요·천추 신경총’은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례C(여/46세)는 좌측 흉곽출구증후군 진단 하에 좌측 전사각근 절단 및 내부 상완신경총 박리, 소흉근 이완술을 시행하고, ①‘자459나 신경성형술[감압, 박리 등]- 상완 및 요·천추 신경총’ 및 ②‘자85 사각근절단술(제2의수술)’, ③‘자93가 건 및 인대성형술-간단한 것[절제, 봉합, 박리](제2의수술)’ 소정점수를 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 신경 박리는 사각근 절단술의 일련의 과정으로 판단되며 신경 유착, 상완신경총 손상 등 신경박리술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않아 ‘①자459나’와 ‘②자85(제2의수술)’로 청구한 것은 ‘자85 사각근절단술’로 산정함이 타당함.

- 아울러, 추가 절개를 통해 소흉근 이완술을 시행한 것으로 확인되어 ‘③자93가(제2의수술)’산정은 타당함.

- 이에, 이 건은 청구한 ‘자459나 신경성형술[감압, 박리 등]-상완 및 요·천추 신경총’은 요양급여를 인정하지 아니하고, ‘자85 사각근절단술’ 및 ‘자93가 건 및 인대성형술-간단한 것[절제 봉합, 박리](제2의수술)’로 요양급여를 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 자54 늑골절제술, 자85 사각근절단술, 자149 흉곽성형술, 자459 신경성형술 등

○「흉곽출구증후군의 수술적 치료 관련 의견 회신」(대흉외-1003, 2024. 11. 15.)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제7판. 최신의학사. 2013.

[2024. 11. 8. 정형외과Ⅰ 분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

 

ⅩⅢ. 인공관절 삽입물 주위 골절 발생 시 재치환술과 동시 시행한

‘자60가 사지골절정복술’인정여부(5사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면, 인공관절 삽입물 주위 골절은

인공관절 재치환술의 대표적 적응증에 해당되며 삽입물 주위

대퇴골의 골강도가 저하되어 있으므로 저에너지 손상에 의해서도

쉽게 발생할 수 있음.

- 인공관절 삽입물 주위 골절의 치료는 삽입물 주변 골질이 약화

되어 있어 고정력이 약화되며, 기존 삽입물로 인해 내고정술 술기가

어렵고 골절 부위 불유합을 초래할 수 있는 등 수술 술기가 어려워

세심한 주의가 필요함.

- 인공관절 재치환술의 경우 일차성 고관절 전치환술과는 달리,

골 재형성에 의한 형태의 변화를 감안해야하고 수술 전 발생한

골 용해나 대퇴 스템(stem) 제거 시 발생하는 골 손실 등에 의해

수술 중 골절의 위험성이 높음.

- 삽입물 주위 골절은 수술 중 발생한 골절과 수술 후 발생한 골절로

나뉘며, 골절의 위치에 따라 각각 Vancouver type으로 분류되어

그 종류에 따라 골절의 정복과 고정 및 삽입물 교체 등 골절 치료의

원칙을 결정하여야 함.

○ 정형외과 전문가 의견에 따르면, 인공관절 재치환술 과정 중

기존 삽입물의 제거는 의료진의 세심한 주의가필요하며 수술 중

발생하는 골절에 관계된 요인으로는 수술 접근 방법이나 삽입물

종류, 수술자의 경험 등에 따라 차이가 있을 수 있음.

○ 이를 종합하여, 인공관절 삽입물 주위 골절이 발생하여 인공관절

재치환술과 동시에 골절정복술(open reduction and internal fixation,

이하 ‘ORIF’)을 시행한 경우의 수가산정 및 심사적용 방법에 대하여

다음과 같이 결정함.

- 인공관절 삽입 수술 후 외상 등 외부 요인으로 인해 삽입물 주위

골절이 발생한 경우, 인공관절 재치환술과주위 골절에 대한 관혈적

정복술을 병행해야 하므로 인공관절 재치환술과 골절정복술

수기료를 모두 요양급여 하는 것이 타당함.

- 다만, 인공관절 재치환술 도중에 발생한 골절의 경우에는 그 원인

이 일차적으로 수술에 있으므로 인공관절재치환술의 일련의 과정

으로 보아 골절정복술의 수기료는 인정하지 아니하고, 인공관절

재치환술 수기료와골절정복술에 사용된 치료재료에 대하여 요양

급여 인정하는 것이 타당함.

○ 이에, 이 건(5사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이

결정함.

- 다 음 -

○ 사례A(남/63세)은 2017년 좌측 인공 고관절 부분치환술을 시행한 환자로, 2024년 2월 자전거 낙상 이후 인공관절 삽입물 주위 골절이 확인되어 인공관절 재치환술과 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)을 시행하고, ①‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골’, ②‘자71-1나(1) 인공관절재치환술-부분치환[고관절] [제2의수술]’, ③‘자71-1나(1)주2 인공관절재치환술-부분치환[고관절]-인공관절삽입물의 제거를 동시에 실시한 경우[제2의수술]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 외상 등의 사유로 수술 후 삽입물 주위 골절이 발생하였으며 인공관절 재치환술 및 ORIF의 의학적 타당성이 확인되므로, 인공관절 재치환술과 골절정복술을 각각 인정함이 타당함.

- 이에, 요양기관 청구내역과 같이 ‘자60가(1)주 사지골절정복술-

관혈적-복잡-대퇴골’과 ‘자71-1나(1) 인공관절재치환술-부분치환

[고관절](제2의수술)’, ‘자71-1나(1)주2 인공관절삽입물 제거(제2의

수술)’로요양급여를 인정함.

○ 사례B(여/85세)는 15년 전 우측 인공 고관절 전치환술을 시행한 환자로, 2024년 2월 낙상 이후 인공관절 삽입물 주위 골절 확인되어 인공관절 재치환술과 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)을 시행하고, ①‘자71-1나(1)주1 인공관절재치환술-부분치환[고관절]-복잡’, ②‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골[제2의수술]’을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골다공증 확인된 환자이며 외상 등의 사유로 수술 후 삽입물 주위 골절이 발생하였으며 인공관절 재치환술 및 ORIF의 의학적 타당성이 확인되므로, 인공관절 재치환술과 골절정복술을 각각 인정함이 타당함.

- 이에, 요양기관 청구내역과 같이 ‘자71-1나(1)주1 인공관절재치환술-부분치환[고관절]-복잡’과 ‘자60 가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골(제2의수술)’로 요양급여를 인정함.

○ 사례C(여/52세)은 2024년 2월 양측 인공 고관절 전치환술을 시행한 환자로, 2024년 3월 우측 인공관절 삽입물 주위 골절 확인되어 우측 인공관절 재치환술과 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)을 시행하고, ①‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골’, ②‘자71-1나(1) 인공관절재치환술-부분치환[고관절] [제2의수술]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 수술 후 인공 삽입물 주위 골절이 발생하였으며 인공관절 재치환술 및 ORIF의 의학적 타당성이 확인되므로 인공관절 재치환술과 골절정복술을 각각 인정함이 타당함.

- 이에, 요양기관 청구내역과 같이 ‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골’과 ‘자71-1나(1) 인공관절재치환술-부분치환[고관절](제2의수술)’로 요양급여를 인정함.

○ 사례D(여/75세)는 2015년 양측 인공 고관절 전치환술과 2024년 1월 좌측 인공 고관절 부분치환술을 시행한 환자로, 2024년 2월 낙상 이후 좌측 인공관절 삽입물 주위 골절 확인되어 좌측 인공관절 재치환술과 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)을 시행하고, ①‘자71-1가(1)주1 인공관절재치환술-전치환[고관절]-복잡’, ②‘자71-1나(1)주3 인공관절재치환술-부분치환[고관절]-복잡-인공관절삽입물의 제거를 동시 실시한 경우’, ③‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골[제2의수술]’을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골다공증이 확인된 환자이며 외상 등의 사유로 수술 후 삽입물 주위골절이 발생하여 인공관절 재치환술 및 ORIF의 의학적 타당성이 확인되므로, 인공관절 재치환술과 골절정복술을 각각 인정함이 타당함. - 이에, 요양기관 청구내역과 같이 ‘자71-1가(1)주1 인공관절재치환술-전치환[고관절]-복잡’과 ‘자71-1 나(1)주3 인공관절삽입물 제거’, ‘자60가(1)주 사지골절정복술-관혈적-복잡-대퇴골(제2의수술)’로 요양급여를 인정함.

○ 사례E(남/77세)는 과거 좌측 인공 고관절 부분치환술을 시행한 환자로, 무균성 해리(aseptic loosening)

확인되어 인공관절 재치환술과 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)을 시행하고 ①‘자71-1가(1) 인공관절재치환술-전치환[고관절]’, ②‘자71-1가(1)주2 인공관절재치환술-전치환[고관절]-인공관절삽입물의 제거를 동시 실시한 경우’ 및 ③‘자60가(1) 사지골절정복술-관혈적-대퇴골’ 소정점수의 50%로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 기존 삽입물 관련 시멘트를 제거하는 과정 중에 삽입물 주위 골절이발생하여 정복술 및 고정술을 시행한 것으로 확인되며, 수술 과정 중 발생한 골절에 대한 처치는 인공관절재치환술의 일련의 과정으로 보아 인공관절 재치환술과 골절정복술에 사용된 치료재료에 대하여 요양급여함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자71-1가(1) 인공관절재치환술-전치환[고관절]’과 ‘자71-1가(1)주2 인공관절재치환술- 전치환[고관절]-인공관절삽입물의 제거를 동시 실시한 경우’로 요양급여를 인정하고, 수술 중에 발생한 골절에 대한 골절정복술에 대하여는 청구한 행위료(자60가(1) 소정점수의 50%)는 요양급여를 인정하지 아니하고 사용된 치료재료만 요양급여를 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 자60 사지골절정복술, 자71-1 인공관절재치환술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가산정방법(고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행)

- 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가산정방법(고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

- 인공관절 치환술 후 재수술시 중간부속품만 교체하는 경우 수가 적용방법(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)

○ 대한고관절학회. 고관절학 제2판. 군자출판사. 2019.

○ Nicola Mondanelli. et al. Treatment Algorithm of Periprosthetic Femoral Fractures. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation Volume 13: 1–16. 2022.

[2024. 11. 8. 정형외과Ⅰ 분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

 

ⅩⅣ. 골전이암 등 근골격계 악성 종양 수술 시 ‘자28-1 악성

골종양의 광범위 절제술’인정여부 및 수가산정방법(3사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 전이성 골종양의 수술적 치료는 임박 골절, 병적 골절이나 심한 통증이 있을 때 시행하며골 전이부위를 제거한 후 골 시멘트로 충진하고 골절을 예방하기 위해 금속판이나 골수강 내 금속정을 이용하여 고정하는 방법이 있음.

○ 현행 악성 골종양에 시행한 소파술에 대한 행위 수가는 별도로 분류되어 있지 않아, 술기 및 난이도 등을 비교하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 산정지침(3)에 의한 가장 비슷한 처치 및 수술의 소정점수로 준용 산정할 필요가 있음.

○ 행위기술서 참조 시, ‘자28-1 악성골종양의 광범위절제술’은 종양 주위 주요 혈관 및 신경을 박리하며 종양의 근위와 원위로 충분한 거리를 두고 절골술을 시행하는 술식임. 또한, ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’은 근막에 절개를 가한 뒤 근육을 박리하고 피질골을 노출시키며, 경우에 따라 골절단기, 톱을 이용하여 절제하거나 골수강 내 종양에 대해 큐렛 등을 사용하여 소파술을 시행하는 술식임.

○ 정형외과 전문가 의견에 따르면, 악성골종양의 광범위 절제술은 근치적 수술이며 골종양 뿐 아니라 주변 연부조직에 관련된 종양조직을 포함하여 모두 제거하는 과정이 포함된 수가이므로, 소파술을 통한 전이성 골종양의 제거는 수술 방법과 난이도, 행위 업무량 등이 악성 골종양의 광범위 절제술과는 차이가 있고, 양성 골종양의 소파술 및 절제술과 유사하다는 의견임.

○ 이를 종합하여, 이 건(3사례)의 수술 수가산정방법 및 요양급여

인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례A(남/81세)은 전립선암 환자로 대퇴부 전이성 골종양 및 병적 골절 진단 하에 광범위 소파술과 금속내고정술을 시행하고, ①‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’, ②‘자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[제2의수술]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골전이암에 대한 근치적 절제술이 아닌 소파술 및 골시멘트 충진을시행하고 병적 골절에 대한 내고정술을 병행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’을 산정하는 것은 타당하지 않고, 술기의 유사성 및 난이도 등을 고려하였을 때 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’을 준용 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’은 요양급여를 인정하지 아니하고, ‘자30 절골술 및 체내금속고정술’과 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술[제2의수술]’로 요양급여를 인정함.

○ 사례B(남/54세)는 신장암 환자로 대퇴부 전이성 골종양 및 임박 병적 골절 진단 하에 광범위 소파술과 금속내고정술을 시행하고, ①‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’, ②‘자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[제2의수술-종병이상]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골전이암에 대한 근치적 절제술이 아닌 소파술 및 골시멘트 충진을시행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’을 산정하는 것은 타당하지 않고, 술기의 유사성 및 난이도 등을 고려하였을 때 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’을 준용 산정함이 타당함.

- 아울러, 대퇴 근위부의 2.5cm 이상 골전이암의 임박병적골절(impending pathologic fracture)에 예방 목적으로 시행된 내고정술(Femoral Recon Nail(FRN) 삽입술)은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315 호)에 의하여 ‘자60가(1) 사지골절정복술-관혈적-대퇴골’ 소정점수의 50%를 산정토록 되어있음.

이에, 이 건은 ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’은 요양급여를 인정하지 아니하며, ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’ 및 ‘자60가(1) 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적[대퇴골]-제2의수술(종병이상)’의 50%(35%)로 요양급여를 인정함.

○ 사례C(여/42세)은 우측 허벅지 상피모양 혈관육종 진단된 환자로, 연부조직 병변에 대한 광범위 절제술을 시행하고, ①‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타)’, ②‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양[제2의수술]’을 요양급여비용 청구함. - 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 악성 골종양에 대한 근치절 절제술이 아닌 연부조직 악성종양에 대한 종양 적출술을 시행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술’을 산정하는 것은타당하지 않고, ‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양’으로 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타)’는 요양급여 인정하지 아니하고 ‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양’ 소정점수로 요양급여를 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 자28 양성골종양의 소파술 또는 절제술, 자28-1 악성골종양의 광범위절제술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시)

- 뼈전이암에 이차적으로 발생할 수 있는 임박병적골절(Impending pathologic fractures)에 실시한 자60 사지골절정복술 급여기준 및 수가산정방법(고시 제2019-315호, 2020.1.1. 시행)

○ 대한고관절학회. 고관절학 제2판. 군자출판사. 2019.

○ 정성택 외. 악성 골종양의 수술적 절제술. J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 444-452.

[2024. 11. 8. 정형외과Ⅰ 분과위원회]

[2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]

2024년 12월 진료심사평가위원회 공개심의사례 공개.pdf

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