진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 11월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-4416(2024.12.2.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년

11월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 14항목)
  1) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
  2) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 및 Ravulizumab

      (품명: 울토미리스주등) 요양급여 대상 여부
  3) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  4) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam

      경구제(품명: 에브리스디건조시럽), 
      Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주)

      요양급여 대상 여부
  5) 후두경검사와 동시에 산정한 후두내주입 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ 이 건(25사례)은 만성 후두염, 급성 후두인두염 등 상병에

나758 후두경검사를 할 경우 구역반사 감소를 위해 후두

점적마취를 실시하고 마14 후두내주입으로 청구한 건임.

○ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1]에

따라 요양급여는 가입자등의 연령, 성별, 직업 및 심신상태

등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우

에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여

의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시

하여야 하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료

상 필요하다고 인정되는 경우에 실시하여야 함.

○ 이 기관은 마14 후두내주입 청구 빈도(2024년 6월 동 기관

424건, 전국 의원 평균 73건)가 매우 높고, 나758 후두경검사

를 할 경우 마14 후두내주입 동시 청구 빈도(2024년 6월 73%)

가 타 요양기관(2024년 상반기 전국 의원외래 평균 5%)과

비교하였을 때 월등히 높고 일률적으로 청구하는 경향임.

○ ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣

제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침] (7)에 의하면“제6장에

분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의

비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에

포함되므로 별도 산정하지 아니한다.“고 정하고 있음.

○ 이에, 후두경검사와 동시에 산정한 후두내주입 인정여부에

대하여 요양기관 제출자료, 관련 문헌, 전문가 의견 등을 참조

하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

○ 요양기관 제출자료 검토 결과 이 건(25사례)은 ‘만성 후두염,

급성 후두인두염’등 상병에 후두경검사를 할 경우 후두 점적

마취를 실시하고 후두내주입으로 일률적으로 산정한 것으로

확인되며, 건강보험요양급여비용 제1편 행위 급여․비급여

목록 및 급여 상대가치점수, 제2부 행위 급여 목록․상대가치

점수 및 산정지침, 제6장 마취료 [산정지침] (7)에 의하면 “제

6장에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달

마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정

시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.“고 정하고 있으

므로, 이 건(25사례)에서 별도 산정한 마-14 후두내주입은

나-758 후두경검사 시술료에 포함하는 것이 타당하므로

별도 산정한 이 건(25사례)의 요양급여를 인정하지 아니함.
  ■ 참고

○ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양

급여의 적용기준 및 방법

○ ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣

제1편 제2부 제2장 검사료, 제5장 주사료, 제6장 마취료

[2024. 9. 10. 이비인후과 경상권역분과위원회]

[2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]

 

6) 유방암 재발병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한

      위험감소 유방전절제술 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ ‘위험감소 유방전절제술’은 보건복지부 고시 제2017-173호(2017

.10.1.시행)에 의거, BRCA 유전자 돌연변이검사결과 양성인 편측

유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기 위하여

실시하는 경우에 요양급여 대상으로 수술료는 ‘자713가(1) 유방

절제술-양성-단순전절제’의 소정점수로 산정하며, BRCA 유전자

돌연변이 검사결과 양성이더라도 유방암이 확인되지 않는 환자

에게 시행하는 유방전절제술과 유방재건술은 「국민건강보험

요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2에 따른 예방진료 등으로

보아 비급여 대상에해당하는 것으로 유권해석(보건복지부 보험

급여과-227호) 되었음.

○ 교과서와 관련문헌에 따르면, 유전성 유방암은 전체 유방암의

5-10%를 차지하며, BRCA 유전자 돌연변이보인자 여성의 경우

일생동안 유방암 발생위험이 60-85%이며, 반대편 유방암의

위험은 50%임. 예방적 유방전절제술은 유방암을 90% 예방하며

, 위험도는 50% 정도 줄일 수 있으나 남아있는 유방 조직으로

인해완전한 예방은 어려움. BRCA 유전자 돌연변이 양성인 유방암

에서 유방보존술은 유방전절제와 비교하여 전체 생존율의 차이는

없지만 국소재발률이 더 높다고 되어 있음.

○ BRCA 유전자 돌연변이 양성 유방암에서, 최초 진단 시 수술 시행

하고 시간 경과 후 국소재발 없이 시행하는유방전절제술 및 위험

감소 유방전절제술에 대하여 논의한 결과,

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하면 건측

(반대측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소

유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상으로, 환측(동측)에

시행하는 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상

이 아님.

- 관련학회(한국유방암학회, 대한성형외과학회)에 따르면, BRCA

유전자 돌연변이를 가진 유방암의 경우 동측유방의 국소 재발률

과 반대측 유방암 발생률이 높은 것으로 알려져 유방보존술(breast

conserving surgery) 후 동측에 남은 유방조직의 국소재발이 없더

라도 추가적 유방 전절제술과 반대측 유방전절제술 시행에 대한

요양급여가 필요하다는 의견임.

- 전문가에 따르면, BRCA 유전자 돌연변이 양성인 유방암 환자에서

유방암 재발에 대한 심리적 영향이나 수술의 이득과 위험 등과 관련

하여 양측 유방전절제술 선택은 쉬운 결정이 아니며, 유방보존술과

위험감소유방전절제술 간의 생존율의 차이가 없더라도 위험감소

유방전절제술을 시행하면 90%정도는 유방암을 예방할 수 있으므로

예방적 위험감소 유방전절제술은 요양급여가 필요하다는 의견임.

○ 이 건(5사례)은 유방암 최초 진단 시 유방보존술을 시행한 후

BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성으로 확인되었고 시간 경과 후

재발병변 없이 예방적 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 건으로,

요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여

요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/51세)은 ’18.6. 우측 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자

돌연변이 양성 확인되었고, 5년 후인 ’23.7. 양측에 유두보존 유방

전절제술과 유방재건술을 시행하고, 양측의 위험감소 유방전

절제술(자713가(1)×200%)과 편측의 유방재건술(자714나(2)(가)

×100%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, 유방암 가족력이 있으며 ’18.6월 우측

유방보존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성

확인(검사시행일: ’18.5.30., 보고일: ’18.6.26.) 되었고, ’18.6.28.

부터 10월까지항암화학요법과 방사선치료를 시행함. 5년 후인

’23.7월 수술 전 영상검사 등에서 유방암 재발 소견은 없으나 양측

유방에 대해 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여

반대측(좌측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한

위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나,

동측(우측)에 재발 소견 없이 예방목적으로 시행한 위험감소

유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술

(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은

요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구한 위험감소 유방전

절제술(자713가(1)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/61세)는 ’23.2. 좌측 삼중 음성 유방암 및 BRCA2 유전자

돌연변이 양성 확인되었고, ’23.9. 양측에유두보존 유방전절제술과

유방재건술을 시행하고, 좌측 수술에 대하여 유방전절제술(자713

나(2) (나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로, 우측

수술은 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술

(자714나(2)(가)×100%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’23.2.28. 좌측 유방보존술 후 삼중

음성 유방암 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’23.2.17

., 보고일: ’23.3.10.) 확인됨. ’23.3.27.부터 8.10.까지 항암화학요법

을 시행하였고, ’23.9.5. 양측 유방에 대해 유두보존 유방전절제술

과 유방재건술을 시행함. - 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017

-173호)에 의하여 반대측(우측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기

위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여

대상이나, 동측(좌측)에 예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전

절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술

(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은

요양급여를 인정하며, 동측(좌측)에 청구한 유방전절제술(자713

나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양

급여를 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/57세)은 ’21.5. 좌측 삼중 음성 유방암 및 BRCA1

유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’24.5. 양측에유두보존 유방

전절제술과 유방재건술을 시행하고, 좌측 수술에 대하여 유방

전절제술(자713나(2) (나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)

×100%)로, 우측 수술은 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×

100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로 요양급여비용

청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’21.5. 좌측 유방의 유방보존술 후

삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이양성(검사시행일:

’21.5.13., 보고일: ’21.6.18.) 확인되었고, ’21.6월부터 11월까지

항암화학요법과 방사선치료를 시행하였으며, 3년 후인 ’24.5월

유방암 재발 소견은 없으나 양측 유두보존 유방전절제술과

유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대

측(우측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소

유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나, 동측(좌측)에

예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은

요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술

(자713가(1)×100%)와 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은

요양급여를 인정하며, 동측(좌측)에 청구한 유방전절제술(자713

나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양

급여를 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/42세)는 삼중 음성 유방암으로, ’19.8. 우측 유방절제술

및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’23.12. 재발 소견

없이 양측에 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고,

양측 수술에 대하여 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)

과 유방재건술(자714나(2)(가)×200%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’19.8. 우측 유방보존술 후 삼중 음성

유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’19.9.25,

보고일: ’19.10.21.) 확인되었고, ’19.9월부터 '20.1월까지 항암

화학요법과 방사선치료를 시행하였음. 추적 영상검사에서

유방암 재발 소견은 없었으나 ’23.12. 양측 유방에 대하여 유두

보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함. - 현행 급여기준(보건

복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(좌측)의 유방암 발생

위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방

재건술은 요양급여 대상이나, 동측(우측)에 예방 목적으로 시행한

위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술

(자713가(1)×100%)와 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은

요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구한 위험감소 유방전

절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)

은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례5(여/54세)는 호르몬수용체 양성 유방암으로, ’18.10월

좌측 유방보존술 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성 확인되었고,

’23.1월 우측 유방보존술을 시행한 후 ’23.6월 위험감소 양측

유방전절제술과 양측 난소난관절제술을 시행하고, 양측 유방

수술에 대하여 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)로

요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, 유방암 가족력은 없으며 ’18.10월

좌측 유방 부분절제술 및 호르몬수용체(PR) 양성 유방암 소견

으로 ’18.11월부터 수술후보조 항암화학요법과 방사선치료를

시행하였고, ’19.3월부터 호르몬요법(타목시펜)을 시작했고

BRCA 유전자 돌연변이 검사는 확인되지 않음.

- 이후 ’22.12월 우측 유방 생검에서 호르몬수용체(ER) 양성 소견

으로 ’23.1월 우측 유방 부분절제술 및 BRCA2 유전자 돌연변이

양성(검사시행일: ’22.12.13., 보고일: ’23.1.31.) 확인되었고,

’23.2월부터 3월까지방사선치료 및 ’23.2월부터 호르몬요법(아리

미덱스)을 시행함. 이후 ’23.6월 유방암 재발 소견은 없으나 위험

감소 양측 유방전절제술과 양측 난소난관절제술을 시행함.

- 이 건은 좌측 유방암으로 부분절제술 및 보존적 치료를 시행하

였고, 새로 발생한 우측 유방암에 대하여 부분절제술 후 보존적

치료를 시행 중에 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 건임.

현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측의

유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전

절제술과 유방재건술이 요양급여 대상이므로, 반대측(좌측) 유방

에 대한 위험감소 유방전절제술은 요양급여가 타당하나, 동측

(우측)에 시행한 위험감소 유방전절제술은 방사선 치료 후 보존적

치료 상황임을 감안하여 요양급여가 타당하지 않음.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술

(자713가(1)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구

한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)은 요양급여를

인정하지 아니함.

[2024. 9. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]

[2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]
  7) 유방암 진단 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한

      위험감소 유방전절제술 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ ‘위험감소 유방전절제술’은 보건복지부 고시 제2017-173호

(2017.10.1.시행)에 의거, BRCA 유전자 돌연변이검사결과 양성인

편측 유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기

위하여 실시하는 경우에 요양급여 대상으로 수술료는 ‘자713가

(1) 유방절제술-양성-단순전절제’의 소정점수로 산정하며,

BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이더라도 유방암이 확인

되지 않는 환자에게 시행하는 유방전절제술과 유방재건술은 「국민

건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2에 따른 예방진료

등으로 보아 비급여 대상에해당하는 것으로 유권해석(보건복지부

보험급여과-227호) 되었음.

○ 교과서와 관련문헌에 따르면, 유전성 유방암은 전체 유방암의

5-10%를 차지하며, BRCA 유전자 돌연변이보인자 여성의 경우

일생동안 유방암 발생위험이 60-85%이며, 반대편 유방암의 위험

은 50%임. 예방적 유방전절제술은 유방암을 90% 예방하며,

위험도는 50% 정도 줄일 수 있음. 양측 예방적 유방전절제술이

유방암 발병 위험은 줄이지만 명확한 생존이점은 보고되지

않았다고 되어 있음.

○ BRCA 유전자 돌연변이 양성에서 유방의 악성종양 병변 없이

시행하는 위험감소 양측 유방전절제술에 대하여 요양급여는

타당하지 않은 것으로 논의함.

- 현행 국내 가이드라인(제10차 유방암 진료권고안, 한국유방암

학회. 2023.)에 따르면, 위험감소 양측 유방전절제술은 유전자

변이 보인자의 유방암 발생 위험을 낮추는 데 효과적인 방법으로

보고되나, 아직까지위험감소 유방전절제술의 생존 이득에 대한

근거는 불충분하며, 개인의 암 발생 위험도와 암 발생 억제 효과

의 정도에 근거하여 개별화된 상담이 필요하다고 되어 있음.

- 또한, 현행 급여기준 및 유권해석(보건복지부 고시 제2017-173호

, 보험급여과-227호)에 의한 요양급여 대상에 해당하지 않음.

○ 이 건(1사례)은 유방의 악성종양 진단 없이 BRCA 유전자 돌연

변이 검사결과 양성 확인되어 양측 유방에 대하여 위험감소

유방전절제술과 유방재건술을 시행한 건으로, 요양기관 제출

자료, 급여기준, 교과서 및 관련문헌 등을 참조하여 요양급여

인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/52세)은 유방암 가족력(모: 유방암, 언니: BRCA1

유전자 돌연변이 양성) 있으며, 2005년부터 오른쪽 유방의 양성

신생물에 대한 추적 관찰 중 2021년 3월 BRCA1 유전자 돌연변이

양성 확인되었고, 2023년 11월 양측 위험감소 유방전절제술과

유방재건술을 시행하고, 위험감소 유방전절제술에 대하여 요양

급여비용(자713가(1)×200%) 청구함.

- 이 건은 유방의 악성종양 진단 없이 오른쪽 유방의 양성 신생물

및 BRCA 유전자 돌연변이 양성에 대하여 양측 위험감소 유방전

절제술을 시행한 것으로, 교과서 및 임상진료지침, 관련문헌 등

참조 시 양측 예방적 유방전절제술이 유방암 발병 위험은 줄이지

만 명확한 생존이점은 보고되지 않고, 현행 급여기준 및 유권해석

(보건복지부 고시 제2017-173호, 보험급여과-227호)에 의한 요양

급여 대상에 해당하지 않음.

- 이에, 이 건에서 시행한 양측 위험감소 유방전절제술과 유방

재건술은 요양급여를 인정하지 아니함.

[2024. 9. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]

[2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]
  8) 난소암 환자에서 유방 악성종양병변 없이 BRCA 유전자 돌연

     변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부

■ 심의내용 및 결과 ○ ‘위험감소 유방전절제술’은 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행)에 의거, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 편측 유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기 위하여 실시하는 경우에요양급여 대상으로 수술료는 ‘자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제’의 소정점수로 산정하며, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이더라도 유방암이 확인되지 않는 환자에게 시행하는 유방전절제술과 유방재건술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2에 따른 예방진료 등으로 보아 비급여 대상에해당하는 것으로 유권해석(보건복지부 보험급여과-227호) 되었음. ○ 교과서에 따르면, 유전성 유방암은 전체 유방암의 5~10%를 차지하고, BRCA 유전자 돌연변이가 있는 여성에서 일생동안 유방암 발생위험은 60~85%, 반대편 유방암의 위험은 50%, 난소암의 위험은 BRCA1의경우 26~54% 정도임. 예방적 유방전절제술은 유방암을 90% 예방하고, 예방적 난소절제술은 난소암의 위험을 95% 이상 예방할 수 있고 유방암의 위험도를 50% 정도 줄일 수 있음. ○ 국내 가이드라인(제10차 유방암 진료권고안, 한국유방암학회. 2023.)에 따르면, - BRCA1/2 유전자 변이 보인자에서 위험감소 수술은 유방/난소암의 발생 위험과 사망을 낮추기 위함이고, 위험감소 수술의 종류로 위험감소 유방전절제술(위험감소 양측 유방전절제술, 위험감소 반대쪽 유방전절제술), 위험감소 난소난관절제술, 그리고 두 가지를 모두 시행하는 방법이 있음.

- 위험감소 양측 유방전절제술은 BRCA 유전자 돌연변이 보인자의 유방암 발생 위험을 낮추는 데 가장 효과적인 방법으로 유방암 발생 위험을 90~95% 낮추는 것으로 보고되었으나, 생존 이득에 대한 근거는 아직까지 불충분하다고 되어 있음. ○ 관련문헌에 따르면, BRCA 유전자 돌연변이 보인자에서 양측 위험감소 유방전절제술은 유방암 발병 위험을줄이나 명확한 생존이점은 보고되지 않았다고 되어 있음. 또한, 난소암으로 치료 받은 BRCA 유전자 돌연변이보인자에서 유방암 발병 위험은 낮으며, 난소암 진단 후 10년 내 유방암 발병률이 10% 미만이기 때문에 전체 생존율은 난소암 위험에 의해 크게 좌우되는 것으로 보고함. ○ 관련학회(한국유방암학회, 대한성형외과학회)에 따르면, 난소암 진단 후 유방암의 발생 및 위험감소 유방전절제술의 가이드라인이 없는 상황이나 제한적 요양급여가 필요하다는 의견임. ○ 이 건(2사례)은 난소암 수술 후 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 확인된 환자에서, 유방의 악성종양 병변 없이 예방적으로 시행한 양측 위험감소 유방전절제술의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/50세)은 난소암으로 ’21.7월 양측 난소난관절제술 후 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(’21.8.) 및 난소암에 대한 항암화학요법을 시행하였고, ’23.10월 양측 위험감소 유방전절제술을 시행하고 요양급여비용(자713가(1)×170%)을 청구함. - 이 건은 BRCA 유전자 돌연변이 양성인 난소암에 유방의 악성종양 병변 없이 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 것으로, 교과서 및 임상진료지침 등에서 난소암 진단 후 위험감소 유방전절제술에 대한 의학적 근거가 확인되지 않고, 현행 급여기준 및 유권해석(보건복지부 고시 제2017-173호, 보험급여과-227호)에 의한 요양급여 대상에 해당하지 않으므로, 청구한 양측 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×170%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/56세)는 유방암 가족력 있는 난소암으로 ’22.4월 양측 난소난관절제술 시행 후 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(’22.5.) 되었고, ’23.12월 양측 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 요양급여비용(자713가(1)×200%, 자714나(2)(가)×200%) 청구함.

- 이 건은 BRCA 유전자 돌연변이 양성인 난소암에 유방의 악성종양 병변 없이 양측 위험감소 유방전절제술과유방재건술을 시행한 것으로, 교과서 및 임상진료지침 등에서 난소암 진단 후 위험감소 유방전절제술에 대한의학적 근거가 확인되지 않고, 현행 급여기준 및 유권해석(보건복지부 고시 제2017-173호, 보험급여과-227호)에 의한 요양급여 대상에 해당하지 않으므로, 청구한 양측 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)와 양측 유방재건술(자714나(2)(가)×200%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

[2024. 9. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]

[2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]
  9) Voretigene neparvovec 주사제(품명: 럭스터나주) 요양급여

      대상여부
  10) 조혈모세포이식 요양급여(필수) / 선별급여 대상여부
  11) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT)

        요양급여 대상여부
  12) 바25아 척수신경총, 신경근및신경절차단술-척수신경후지

         요양급여 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○「신경차단술의 산정기준」(고시 제2022-128호, 2022.7.1. 시행)에 따라, 신경차단술은 상병명, 환자의 상태및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 시행하고 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함. - 신경차단술의 산정횟수 및 기간은 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정점수의 100%를, 15회를 초과 시는 50%(산정코드 세 번째 자리에 Z로 기재)로 산정함. - 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않으며 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우 다른 치료방법을 고려하여야 하므로 실시기간은 치료기간 당 최대 2개월까지 인정함. - 신경차단술의 수가 산정방법에 따라 척수신경 후지차단술은 분절·부위 미적용 차단술로서 편측은 소정점수의100%, 양측은 소정점수의 150%로 산정토록 함. ○ 전문가에 따르면, 척수신경 후지차단술은 blind로 시행하여 영상 투시 하에 진행하는 신경차단술에 비해 안전성과 효과성이 낮으며, 제외국 보험 및 교과서에서의 학문적 근거도 부족함으로 C-arm 투시 하에 시행되는 후지내측지차단술(LA358)을 시행하는 것을 권고함. 그리고 병변부위가 명확하지 않아 진단을 겸한 통증 조절 목적의 신경차단술을 시행할 경우 말초지신경차단술 혹은 경막외신경차단술을 우선 시행하는 것이 타당하다는 의견임. ○ 이 건의 요양기관(A~F)은 ’23년 전체 건수 대비 신경차단술 청구 건율이 56.8~94.3%에 해당하며, 척수신경 후지차단술의 청구율이 높은 기관임. A~D기관*(사례1~68)은 척수신경 후지차단술을 부위를 변경하여3개월 이상 청구하였으며, E~F기관*(사례69~96)은 척수신경 후지차단술과 다종의 신경차단술을 동시 청구하는 경향임. ○ 이에, 척수신경 후지차단술 인정여부에 대하여 진료기록부, 급여기준, 교과서, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 척수신경 후지차단술은 날짜를 달리해 부위를 변경하여도 횟수는 부위 불문 합산하여 산정하며, 최초시술부터 15회까지는 소정점수의 100%, 15회 초과 시 50%로 산정하되, 실시기간 2개월까지 인정함. 또한, 진료기록부에서 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등 척추신경 후지차단술을 시행할 만한 합당한 사유가 확인되는 사례에 한해 인정하는 것으로 결정함. ○ 수진자1(사례1~12, 여/50세)은 ‘경추통, 경부’,‘요통, 요추부’등의 상병으로 ’24.3.6.부터 3.29.까지 경추 또는 흉추로 부위를 변경하여 2~3일 간격으로 척수신경 후지차단술 150% 12회를 단독 청구하거나 대퇴신경차단술 100% 또는 늑간신경차단술 150%와 동시 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술은’23.12월부터 ’24.3월까지 4개월간 20회 청구함. 이에, ’24.3월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 수진자2(사례13~30, 여/52세)는 ‘어깨의 유착성 관절낭염’,‘좌골신경통을 동반한 요통, 요천부’,‘양쪽 원발성 무릎관절증’등의 상병으로 ’24.3.2.부터 3.30.까지 경추 또는 요추로 부위를 변경하여 2~3일 간격으로 척수신경 후지차단술 100% 9회, 대퇴신경차단술 100% 5회, 좌골신경차단술 100% 4회, 신경간내주사200% 8회를 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술은 ’23.3월부터 ’24.3월까지 13개월간53회 청구함. 이에, ’24.3월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 수진자3(사례31~50, 남/64세)은 ‘상세불명의 신경통 및 신경염 위팔’,‘양쪽 원발성 무릎관절증’,‘요통, 요추부’등의 상병으로 ‘24.3.8.부터 3.28.까지 경추 또는 요추로 부위를 변경하여 2~3일 간격으로 척수신경 후지차단술 100% 11회, 액와하부신경차단술 100% 4회, 견갑신경차단술 100% 4회, 좌골신경차단술 100% 1회, 신경간내주사 200% 9회를 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술은 ’24.1월부터 3월까지 3개월간 23회 청구함. 이에, ’24.3월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자4(사례51~54, 남/50세)는 ‘경추상완 증후군, 상세불명의 부위’,‘회전근개증후군’등의 상병으로 ’24.1.4.부터 1.25.까지 경추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 150%, 견갑신경차단술 150%로 총 300%를4회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경후지 차단술은 ’23.3월부터 ’24.1월까지 11개월간 요추 및 경추로 부위 변경하여 28회 청구함. 이에, ’24.1월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자5(사례55~59, 여/74세) ‘요통, 요천부’,‘상세불명의 무릎관절증’‘좌골신경의 병변’등의 상병으로 ’23.7.5.부터 7.21.까지 요추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 150%, 좌골신경차단술 50%, 대퇴신경차단술 50%로 총 250%를 5회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술은 ’22.6월부터 ’23.7월까지 14개월간 요추, 흉추, 경추로 부위 변경하여 71회 청구함. 이에, ’23.7월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자6(사례60~68, 남/77세) ‘경추통, 경부’‘요골신경의 병변’‘상세불명의 관절염, 어깨부분’등의 상병으로 ’23.6.1.부터 6.30.까지 경추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 150%, 견갑신경차단술 50%, 액와신경차단술 50%로 총 250%를 9회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술은 ’23.1월부터 6월까지 6개월간 경추 및 요추로 부위 변경하여 24회 청구함. 이에, ’23.6월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자7(사례69~77, 남/34세) ‘요통, 요추부’‘양쪽 원발성 무릎관절증’‘기타 척추증, 흉추부’‘경추통, 경부’등의상병으로 ’24.3.4.부터 3.29.까지 흉추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 50%와 요추부위에 시행한 추간관절차단술 250%로 총 300%를 9회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, ’23.3월 척수신경 후지차단술은 진료기록부에서 임상 증상의 부위, 양상 등 시행할만한 합당한 사유가 확인되지 않았으며, 추간관절차단술은영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 수신자8(사례78~85, 남/32세) ‘요추의 염좌 및 긴장’‘어깨관절의 염좌 및 긴장’‘경추통, 경부’‘기타 척추증, 흉추부’등의 상병으로 ’24.3.5.부터 3.29.까지 흉추 및 경추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 50%와 요추 및 흉추 부위에 시행한 후지내측지차단술 250%로 총 300%를 8회 청구함. 진료내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술과 후지내측지차단술 또는 추간관절차단술은 ’23.10월부터 ’24.3월까지 6개월간 부위를 변경하여 30회 동시 청구함. 이에, ’24.3월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으며, 후지내측지차단술은 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자9(사례86~89, 남/52세) ‘경추통, 경부’‘요통, 요추부’‘기타 척추증 흉추부’등의 상병으로 ’24.3.2.부터3.23.까지 흉추 및 요추에 시행한 척수신경 후지차단술 50%와 경추 부위에 시행한 후지내측지차단술 250%로 총 300%를 4회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술과 후지내측지차단술

또는 추간관절차단술은 ’23.7월부터 ’24.3월 9개월간 부위를 변경하여 21회 동시 청구함. 이에, ’24.3월 척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 초과하였으며, 후지내측지차단술은 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하므로 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 수신자10(사례90~96, 여/39세) ‘경추통, 경부’‘기타 명시된 관절염, 어깨부분’‘요통, 요추부’등의 상병으로 ’24.3.6.부터 3.29.까지 요추 부위에 시행한 척수신경 후지차단술 50%와 경추 부위에 시행한 추간관절차단술 250%로 총 300%를 7회 청구함. 진료 내역을 참조한 결과, 척수신경 후지차단술과 추간관절차단술또는 후지내측지차단술은 ’24.1월부터 3월까지 3개월간 부위를 변경하여 15회 동시 청구함. 이에, ’24.3월척수신경 후지차단술은 부위 불문 합산하여 실시기간 2개월을 2개월을 초과하였으며, 추간관절차단술은 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.

[2024. 10. 15. 마취통증의학과 분과위원회]

[2024. 11. 12. 중앙심사조정위원회]

 

  13) 암상병에 골스캔 시 청구한 ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’

        인정여부

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 따르면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」‘제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료’에서는 핵의학영상진단시 정량분석(1), 동적영상(2), 혈류영상(3)을 실시하는 경우에는 각 해당 항목 소정점수의 30%를 각각 가산하도록 정하고 있음.

○ 교과서에 따르면, 골스캔(bone scan)은 핵의학 영상검사에 가장 보편적으로 이용되는 검사로 뼈모세포(osteoblast)의 생리적인 변화를 영상화하여 뼈병소의 전신분포 및 섭취형태를 관찰할 수 있는 검사임.

- 전이성 질환(metastatic disease)이 의심되거나 악성종양의 뼈전이(bone metastasis) 여부 평가, 골절 및 외상 또는 골격의 염증성질환의 판별, 방사선치료의 예후 평가 및 관찰, 양성종양, 관절염, 대사성 골질환, 감염 및 그 외 골격과 관련된 각종 질환의 평가에 이용됨.

- 골스캔에서 천장관절의 염증을 정량적으로 평가하기 위한 방법으로 엉치뼈(천골, sacrum)의 중앙부위를 기준으로 천장관절의 섭취정도(sacroiliac joint/sacrum ratio, 이하 ‘SIS ratio’)를 비교하고, 1.2 이상인 경우 천장관절염을 진단할 수 있다고 기술되어 있음.

○ 전문가에 따르면, 정량분석은 해당 병소의 판단이 모호하거나 객관적인 수치를 얻고 싶을 때 병소에 관심영역을 그려서 시간방사능 곡선을 얻거나 대조영역과의 비를 구하고 결과를 해석하여 분석하는 것이며, 환자의 증상과 획득된 영상자료를 종합적으로 고려하여 의학적으로 필요한 경우 시행할 수 있으나, 병소와관련이 없는 부위에 일률적 시행은 적절하지 않다는 의견임.

○ 이 건(4사례)의 해당 요양기관(4개 기관)은 골스캔 전체 청구 건 중 100%를 정량분석 가산 수가로 청구하는경향으로, 골스캔 정량분석의 의학적 타당성 등에 대하여 다음과 같이 논의함.

- 요양기관 제출기록 참조 시, 해당기관은 암상병에 골전이 여부 평가를 위한 골스캔 검사에서 질환의 진단과관련이 없는 부위에 일률적으로 관심영역을 그려 방사능 대조비를 구하고, ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’을 일률적으로 청구하는 경향을 보임.

- 논의결과, 해당 골스캔 영상진단은 정량분석 없이 육안으로 판독 가능하며, 환자의 증상과 관련이 없는 부위에 일률적인 정량분석 시행은 적절하지 않다는 의견임. 정량분석 시행은 환자의 증상 및 영상 소견에따라 의학적으로 필요한 경우 선별적으로 실시하는 것이 타당하므로 진료에 필요하다고 확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하기로 함.

○ 이에, 암상병에 골스캔 시 청구한 ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 관련 문헌, 전문가 의견 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

○ 사례1(여/75세)은 ‘상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 상병에 비소세포폐암(Non small cell carcinoma) 진단으로 항암화학요법(’18.∼’22.)과 방사선요법(’22.10.)을 시행함. 이후 2024년 4월 29일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지 등) 참조 시, 이전 스캔과 비교하여, 흉추(T10 vertebra)에 새로운 국소적 섭취 증가(focal hot uptake)를 보인다는 기록이 확인되며, 양측 어깨를 관심영역(ROI; Regions of interest, 이하 ‘ROI’)으로 설정하여 섭취비를 구하고 ‘Right/left shoulder의 uptake ratio는 1.00임’으로 판독지에 기재함.

- 논의결과, 환자의 증상 및 영상 자료에서 어깨 관절에 정량분석을 시행하여야 할 필요성이 확인되지 않고, 골전이 여부 진단에도 필요한 것으로 판단되지 않아 청구한 정량분석 가산은 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/61세)는 ‘유방의 상외사분의 악성 신생물, 오른쪽’ 상병으로 2023년 2월 21일 우측 유방 전절제술및 감시림프절 절제술을 받고 2024년 2월 20일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지 등) 참조 시, 영상에서 골전이 의심 소견 없으며(‘No scintigraphic evidence of bone metastasis’), 영상 획득 후 엉치뼈를 기준으로 양측 천장관절의 섭취 정도의 비(SIS ratio)를 측정하여 판독지에 기재함(좌측: 1.21:1, 우측:1.13:1).

- 논의결과, 환자의 증상 및 영상 자료에서 양측 천장관절에 정량분석을 시행하여야 할 필요성이 확인되지 않고, 골전이 여부 진단에도 필요한 것으로 판단되지 않아 청구한 정량분석 가산은 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/62세)는 ‘간세포암종의 악성 신생물’ 상병으로 2024년 5월 8일 간동맥화학색전술(Trascatheter arterial chemoembolization; TACE) 시행하고 경과 관찰 중 2024년 5월 9일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지) 참조 시, 영상에서 골전이 의심 소견 없으며, 양측 어깨와 양측천장관절을 관심영역(ROI)으로 설정하여 방사능비(Ratio: 1.1427, Ratio: 0.9398)를 구하고 영상에 기재함.

- 논의결과, 환자의 증상 및 영상 자료에서 어깨와 천장관절에 정량분석을 시행하여야 할 필요성이 확인되지않고, 골전이 여부 진단에도 필요한 것으로 판단되지 않아 청구한 정량분석 가산은 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/68세)는 ‘전립선의 악성 신생물’ 상병으로 2024년 1월 19일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지) 참조 시, 판독결과지에 ‘정량값 ANT: 2,183kcount, POST: 2,036kcount, LIV: 55.8, SV: 56.8’을 기재함. 이는 방사능 계수 값 및 좌측 천장관절에 대하여 SIS ratio를 기재한 것으로 확인됨.

- 논의결과, 영상 획득 시 얻어지는 방사능 계수 값은 정량분석으로 보기 어렵고, 환자의 증상 및 영상 자료에서 좌측 천장관절에 정량분석을 시행하여야 할 필요성이 확인되지 않고, 골전이 여부 진단에도 필요한 것으로 판단되지 않아 청구한 정량분석 가산은 요양급여로 인정하지 아니함.

[2024. 10. 17. 핵의학과 분과위원회]

[2024. 11. 12. 중앙심사조정위원회]

  14) 관절질환 상병에 골스캔 시 청구한 ‘다319가 골스캔-전신

        [정량분석]’ 인정여부

■ 청구내역

○ 사례1(여/67세)

- 청구 상병명: 주상병) 혈청검사음성 류마티스관절염, 여러 부위 - 주요 청구내역: 다319가 HC191016 골스캔-전신 [정량분석,핵의학과등전문의판독] 1*1*1 685100010 431 유니텍과테크네튬산나트륨(99mTc)주사액제너레이터/B 1*20*1 656900823 431 테크네스캔에치디피주(옥시드론산나트륨)_(3mg/1병)/B 1*0.2*1 다3절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용 1매(핵의학영상)-상급종합병원 1*1*1

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 따르면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」‘제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료’에서는 핵의학영상진단시 정량분석(1), 동적영상(2), 혈류영상(3)을 실시하는 경우에는 각 해당 항목 소정점수의 30%를 각각 가산하도록 정하고 있음.

○ 교과서에 따르면, 골스캔(bone scan)은 핵의학 영상검사에 가장 보편적으로 이용되는 검사로 뼈모세포(osteoblast)의 생리적인 변화를 영상화하여 뼈병소의 전신분포 및 섭취형태를 관찰할 수 있는 검사임.

- 전이성 질환(metastatic disease)이 의심되거나 악성종양의 뼈전이(bone metastasis) 여부 평가, 골절 및 외상 또는 골격의 염증성질환의 판별, 방사선치료의 예후 평가 및 관찰, 양성종양, 관절염, 대사성 골질환, 감염 및 그 외 골격과 관련된 각종 질환의 평가에 이용됨. - 골스캔에서 천장관절의 염증을 정량적으로 평가하기 위한 방법으로 엉치뼈(천골, sacrum)의 중앙부위를 기준으로 천장관절의 섭취정도(sacroiliac joint/sacrum ratio, 이하 ‘SIS ratio’)를 비교하고, 1.2 이상인경우 천장관절염을 진단할 수 있다고 기술되어 있음.

○ 전문가에 따르면, 정량분석은 해당 병소의 판단이 모호하거나 객관적인 수치를 얻고 싶을 때 병소에 관심영역을 그려서 시간방사능 곡선을 얻거나 대조영역과의 비를 구하여 결과를 해석해서 분석하는 것이며, 환자의 증상과 획득된 영상자료를 종합적으로 고려하여 의학적으로 필요한 경우 시행할 수 있으나, 병소와관련이 없는 부위에 일률적 시행은 적절하지 않다는 의견임.

○ 이 건의 해당 요양기관은 골스캔 전체 청구 건 중 100%를 정량분석 가산 수가로 청구하는 경향으로, 골스캔정량분석의 의학적 타당성 등에 대하여 다음과 같이 논의함.

- 요양기관 제출기록 참조 시, 해당기관은 관절질환 상병에 시행한 골스캔 검사에서 질환의 진단과 관련이 없는 부위에 일률적으로 관심영역을 그려 방사능 대조비를 구하고, ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’을일률적으로 청구하는 경향을 보임.

- 논의결과, 해당 골스캔 영상진단은 정량분석 없이 육안으로 판독 가능하며, 환자의 증상과 관련이 없는 부위에 일률적인 정량분석 시행은 적절하지 않다는 의견임. 정량분석 시행은 환자의 증상 및 영상 소견에따라 의학적으로 필요한 경우 선별적으로 실시하는 것이 타당하므로 진료에 필요하다고 확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하기로 함.

○ 이에, 관절질환 상병에 골스캔 시 청구한 ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 관련 문헌, 전문가 의견 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

○ 사례1(여/67세)는 ‘혈청검사음성 류마티스관절염, 여러 부위’ 상병으로 손의 불편감을 주호소로 2024년 2월 15일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지) 참조 시, 영상에서 양측 손목에 국소적인 섭취 증가 소견이 있고, 영상 획득 후 엉치뼈를 기준으로 양측 천장관절의 섭취 정도의 비(SIS ratio)를 측정하여 판독지에 기재함(좌측: 0.96:1, 우측:1.00:1).

- 논의결과, 손의 불편감이 주호소인 환자에서 천장골염이 의심되는 임상증상이나 영상 소견 없이 천장관절에시행한 골스캔의 정량분석은 의학적 필요성이 확인되지 않아, 청구한 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석가산은 요양급여로 인정하지 아니함.

[2024. 10. 17. 핵의학과 분과위원회]

[2024. 11. 12. 중앙심사조정위원회]
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2024년 11월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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보험_제2024-492_1_진료심사평가위원회_공개심의사례_안내(2024년_11월_공개).pdf

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