★코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 사전안내24.10.21

★코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 사전안내24.10.21

1. 관련 근거: 질병관리청 비축물자관리과-1093(2024.10.21.)
 
2. 코로나19 치료제 2종(팍스로비드, 베클루리주)이 건강보험

   등재되어 일반 의료체계로 전환될 예정(10.25.)입니다.
 
3. 이에 따라, 질병관리청은 정부 공급치료제의 효율적인 사용을

위해 건강보험 등재 이후 기존의 ▲정부지원체계와 ▲건강보험

급여를 통한 일반의료체계를 병행 추진할 예정인 바, 정부 공급

치료제의 주요 변경 사항을 <붙임>과 같이 알려와 안내하니 업무

에 참고하시기 바랍니다.
* 향후 '코로나19 치료제 사용 안내서' 및 요양급여비용 청구 관련

지침 배포 예정 

구분	주요내용
팍스로비드	○ 정부 공급치료제 처방기준 변경 - (기존) 60세 이상 고령자, 12세 이상 면역저하자·기저질환자 - (변경) 60세 이상 고령자, 18세 이상 면역저하자·기저질환자 ○ 정부 공급 치료제 본인부담금 변경 - (기존) 50,000원(/1명분) → (변경) 47,090원(/1명분)
베클루리주	○ 정부 공급치료제 처방기준 변경 - (기존) 경·중등증, 중증 - (변경) 경·중등증(단, 팍스로비드 처방이 불가한 경우) ○ 정부 공급 치료제 본인부담금 변경 - (기존) 50,000원(/1명분) → (변경) 8,320원(/1병)* * 1병 당 8,320원 적용하여 사용량에 따라 부과

※ 관련 문의: 질병관리청 비축물자관리과(T. 043-719-9159)
 붙임. 코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 안내

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코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 안내

<’24.10.18.(금) 치료제관리팀>

□ 추진 배경

○ (건강보험 등재) 코로나19 치료제 2종(팍스로비드, 베클루리주)이

건강보험 등재되어 시중유통 전환 예정(10.25.)

○ (효율적 사용) 기 구매한 물량의 효율적 사용을 위해 건보등재

이후에도 재고 소진시까지 시중유통과 정부지원 병행 추진

※ 라게브리오는 식약처 품목허가 진행 중으로 별도 안내 시까지 현행 유지

 

□ 주요 변경사항 (건보 등재(10.25.) ~ 정부재고물량 소진 시까지)

○ (지원대상) 팍스로비드는 건강보험 급여대상과 동일, 베클루리주*는

기존대상 중 급여대상에서 제외되는 경·중등증 한정

< 병행사용 시 치료제별 지원대상 비교 >

구분	기존	변경
	정부공급	정부공급	건강보험급여
팍스	- 60세 이상 고령자 - 12세 이상 면역   저하자· 기저질환자	- 60세 이상 고령자 - 18세 이상 면역   저하자· 기저질환자	- 60세 이상 고령자 - 18세 이상 면역    저하자· 기저질환자
	5만원	47,090원
베클	- (경·중등중) 60세 이상 고령자,   기저질환자·면역 저하자	- (경·중등중) 60세 이상 고령자, 기저질환자·면역 저하자 * 팍스로비드 처방 불가한 경우 한정	-제외
	- (중증) 중증 또는 폐렴 환자	- (중증) 지원종료	- (중증) 입원 중인 중증    또는 폐렴 환자
	5만원	1병당 8,320원

 

○ (본인부담금) 건강보험 본인부담금 기준과 동일하게 본인부담금 조정

  (기존 일괄 5만원 ➝ 먹는치료제 47,090원, 베클루리주 1병당 8,320원)

* 의료급여 수급권자 1·2종, 차상위 본인부담경감대상자 등

  기존 무상지원 대상자의경우 본인부담금 0원 유지(건보 동일)

** 베클루리주는 1병 당 8,320원 적용하여 사용량에 따라 부과

   (경·중등증 환자 평균 4병)

 

< 병행사용 시 본인부담금 비교 >

구분	기존	변경
	정부공급	정부공급	건강보험급여
팍스	50,000원(/1명분)	47,090원(/1명분)	47,090원(/1명분)
베클	(중증) 50,000원(/1명분) * (경·중등증) 50,000원(/1명분) * * 사용량 무관하게 1인당 정액으로 부과	(중증) 지원종료 (경·중등증) 8,320원(/1병) * (평균 4병 투여 시) 52만원/병 × 4병× 1.6% = 33,280원	(중증-급여) 8,320원(/1병) * (평균 6병 투여 시) 52만원/병×6병 ×1.6% = 49,920원 (경·중등증-비급여) 52만원(/1병) * (평균 4병 투여 시) 52만원/병 × 4병 = 208만원

※ 본인부담금 정산 위한 재고관리 시스템 입력 방법 변경:

(기존) 유·무상 사용인원+본인부담금 기준인원 → (변경) 유·무상 사용량만 입력

 

○ (추진체계) 건강보험 급여를 통한 일반의료체계(전체 약국, 시중유통)

와기존의 정부지원체계(담당약국 지정, 정부 공급) 병행 유지

< 병행 사용 시 정부공급 및 건강보험 치료제 공급·유통체계 비교 >

구분	정부공급	건강보험
유통방식	정부 공급 * 질병청이 담당기관 대상 무상공급	시중 유통 * 약국 등이 제약사(도매업자)에게 구매
심사/정산	➊재고관리시스템 입력(약국) ➝ ➋본인부담금 환수(건보공단➝질병청)	➊요양급여비용 청구(약국) ➝ ➋심사(심평원) ➝ ➌요양급여비용 지급(건보공단)
흐름도

 

 

- (조제 기관) 정부공급 치료제 담당기관으로 지정된 기관*에서만

   정부구매물량 조제·투여 가능

* 기존 기관 유지(팍스로비드 약 6,000개소,

  베클루리주 경·중등증 약 600개소)

** 조제 담당기관 신규 추가 원칙적 불가, (베클루리주) 병원급 이상

은 필요시담당기관 추가 가능

※ 정부공급 담당약국도 시중유통 약제를 취급 가능하나, 정부물량

을 보유 중인 경우 우선 활용하도록 협조 필요

 

- (처방 기관) 베클루리주 중증(시중유통) 및 팍스로비드 처방은모든

의료기관으로 확대되나, 베클루리주 경·중등증(정부공급) 처방은

지정된 기관(약 600개소) *에서만 가능

* 병원급 이상은 필요시 추가 지정 가능

 

< 병행사용 시, 치료제별 처방·조제기관 비교 >

구분	팍스로비드(먹는치료제)		베클루리주(주사제)
	정부공급	시중유통	정부공급(경·중등증)	시중유통(중증)
처방	모든 의료기관	모든 의료기관	지정 의료기관 (약 6백 개소) * 병원급 이상은 필요시 추가 지정 가능	모든 의료기관
조제. 투여	지정약국 (약 6천 개소)	모든 약국		모든 의료기관

 

□ 처방·조제 세부사항

○ (물품구분) 건강보험 시중유통 물량과 구분을 위해 정부구매

      물량포장에 “정부구매용” 스티커 부착 조치(10.14.~10.18)

○ (처방기준) 환자의 건강보험 급여기준 해당 여부에 따라 급여

                     또는비급여 처방

○ (조제·투여) ➊ 정부공급 지원대상 기준에 해당하고

➋기관에서 정부물량을보유하는 경우, 정부물량으로 조제·투여

○ (청구구분) 요양급여비용 청구 시, 정부공급물량과 시중유통물량

   사용분을 구분하여 청구*

  * 청구 구분 관련 특정내역 기재 지침 추후 안내 예정

     (복지부, 건강보험심사평가원)

 ** 정부공급용 조제·투여 시에도 조제료·행위료는 기존과

    동일하게 요양급여비용 청구 가능

< 병행사용 시 환자별 처방·조제 및 청구 개요 >

구분	환자구분	처방	조제.투여	청구
팍 스 로 비 드	급여기준 충족, 정부공급 대상 * 60세 이상 고령자, 18세 이상 면역 저하자· 기저질환자	급여 (본인 부담 5%)	(담당약국*) 정부공급 물량	조제료
			(일반약국) 시중유통 물량	약제비, 조제료
	급여기준 미충족	급여 (본인 부담 100%)	시중유통 물량	약제비 (전액 본인 부담) , 조제료
	허가사항 외	비급여	시중유통 물량	-
베 클 루 리 주	급여기준 충족 * 입원 중인 중증 또는 폐렴 환자	급여 (본인 부담 1.6%)	시중유통 물량	약제비, 행위료 등
	급여기준 미충족, 정부공급 대상 * 경·중등증 60세 이상 고령자, 기저질환자· 면역저하자	급여 (본인 부담 100% **)	(담당기관*) 정부공급 물량**	행위료 등
			(일반기관) 시중유통 물량	약제비 (전액본인부담), 행위료 등
			※ 환자에게 베클루리주 담당기관 안내 권고 ※ 병원급 이상의 의료기관은 담당기관신규지정 후 정부물량 투여 가능
	급여기준 미충족, 정부공급 대상 외	급여 (본인 부담 100%)	시중유통 물량	약제비 (전액본인부담), 행위료 등
	허가사항 외	비급여	시중유통 물량	-

* 정부공급 담당기관도 시중유통 약제를 취급 가능하나, 정부물량을

  보유 중인 경우 우선 활용 권고

** 베클루리주 정부공급 물량 투여 시 환자 본인부담률은 1.6%

   (1병 당 8,320원)

 

□ 향후 계획

○ 코로나19 치료제 사용안내서 개정 및 지자체·관련협회

   (병·의협, 약사회) 안내

코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 안내_송부용(최종)_수정.pdf

0.19MB

정책 제2024-352호 코로나19 치료제 정부공급 주요 변경사항 사전안내.pdf

0.12MB

 

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코로나19 치료제 본인부담금 부과 관련 Q&A

Q3. 무상지원자에 대해서 본인부담금을 받았을 경우 어떻게 

처리해야 하나요?
○무상지원 유지 대상자는 의료급여 수급권자(1종, 2종)과

차상위 본인부담경감대상자로 약품 조제 및 본인부담금

징수 전 처방전 확인 및 건강보험공단 수진자 조회 프로그램

등으로 확인 후 징수 바랍니다.

만약 무상지원자에 대하여 본인부담금을 징수하였을 경우

통상적인 의약품 환불 절차와 동일하게 대상자에게 환불하고

시스템 입력 내용을 수정합니다.

Q4. 담당기관이 받는 인센티브는 어떤 방식으로 지급 되나요?
○건보공단에서 요양급여비용 공제 시 인센티브에 해당하는

금액을 제외하고 공제됩니다.(2%)
 - 먹는치료제(팍스로비드, 라게브리오) 

    공제금액 = 46,090원×유상 사용량
 - 주사제(베클루리주) 

    공제금액 = 8,160원(1vial)×유상 사용량

 

Q10. 외국인, 국가유공자, 보훈대상자, 건강보험 산정특례자,

보험없는 비급여 환자는 무상지원 대상자인가요?

○코로나19 치료제 본인부담금 무상지원 대상자(건강보험

차상위 본인부담 경감대상자, 의료급여 수급권자 1종·2종)

에 해당하지 않는다면, 모두 유상지원 대상입니다.

 

Q12. 입원환자의 자격이 중도 변경되는 경우,

부과대상인지 판단을 언제 기준으로 해야하나요?

○(베클루리주) 투여 중 자격이 변경되는 경우,

투여시작 또는 투약완료 시 무상지원 대상에

해당한다면 무상지원 대상으로 판단하면 됩니다.

 

○(먹는치료제) 처방시점과 조제시점 사이에 자격이 변경

되는 경우, 조제 시 기준에 해당하는 보험 종별에 따라

유·무상 대상 여부를 확인하면 됩니다.

 

Q13. 응급실을 통해 입원한 중증 환자에게 베클루리주를

처방했을 경우, 입원치료비가 본인부담 상한제를 초과

하지 않으면 다른 환자들과 동일하게 건강보험 청구하면 되나요?

○ 본인부담 상한제와 관련 없이 먹는치료제 1명당 47,090원,

주사제 1병당 8,320원 정액 부과됩니다.

 

Q17. 팍스로비드, 라게브리오, 베클루리주는 급여, 전액본인

부담, 비급여 중 어디에 해당하나요?

심평원에 청구내역이 없어도 되나요?

○ 코로나19 치료제(3종)의 약제비는 비급여(환자에게 청구)에

해당하며 코로나19 처방 조제료의 경우 기존처럼 약국 청구

프로그램에서 “급여”(심평원 청구)로 선택하여 입력하시면

됩니다.

- 환자 본인부담금의 경우 먹는 치료제는 1명당 47,090원,

주사제 1병당 8,320원이 총약제비에 산입되어 표출되며 단,

심평원(공단) 청구 사항이 아니므로 조제료에 대한 공단

부담금만 청구됩니다.

 

Q20. 본인부담금 산정은 어떻게 하나요?

산정을 위해 시스템 입력 등 유의해야 할 사항이 있나요?

○ 본인부담금은 먹는치료제(팍스로비드, 라게브리오) 유상지원

대상자 1명당 47,090원,주사제(베클루리주) 1vial당 8,320원이

부과되고 향후 건강보험공단에서 담당기관으로부터 징수

(인센티브를 제한 금액 먹는치료제 46,090원, 주사제 8,160원)

하게 됩니다.

 

○본인부담금 산정을 위해 가장 중요한 사항은 재고관리시스템

상 유상사용량을 정확히 입력하는 것입니다