생명과 지역을 살리는 의료개혁 1차 실행방안 발표20240830

*생명과 지역을 살리는 의료개혁 1차 실행방안 발표
* 전공의 수련 혁신/  상급종합병원 구조 전환
  필수의료 수가 정상화/  의료사고 안전망 확충 등

   4대 우선 과제 실행방안 제시
*필수지역의료 5년간 국가재정 10조 원 + 건강보험 10조 원

  병행 집중투자
- 「제6차 의료개혁특별위원회」 개최(8.30.) -

< 의료개혁 1차 실행방안 핵심 내용 >

 1. 역량 있는 의료인력 확충

의료인력 수급 추계조정 논의기구 설치(’24) 수급 정책 연계

전공의 수련 3대 혁신: 밀착지도 + 수련시간 단축 + 多기관 협력 

  * 수련 수당 外 수련 지원 예산: (’24) 35억 원 → (’25) 3,130억 원(90배 증가)

 2. 의료전달체계 정상화 및 지역의료 재건

중증 집중, 지역병원 협력 상급종합병원 구조 전환(’24~’27)

  * 중증진료 집중: 50→70% 전공의 의존도: 40→20%

전문의뢰(의사 판단 + Fast-track) + 정보제공↑ + 본인부담 재설계 등 이용 혁신

지역의료 혁신전략: 거점병원 육성 + 시범사업 + 지역필수의사제

 3 필수의료에 대한 충분하고 공정한 보상

생명 직결 중증수술마취 등 1천여 개 수가 인상 ’27년까지 저수가 퇴출

  * (인상 로드맵) 8백 개(’24.9) → 누적 1천 개(’25.상) → 누적 3천 개(’25~’27)

비중증 과잉 비급여 병행진료 급여 제한, 실손보험 개혁 착수

 4 환자-의료진 모두의 의료사고 안전망 구축

의료사고 소통 지원법 + 환자 대변인 등 분쟁조정제도 혁신

의료사고 배상보험공제 확충, 수사 개선 및 형사 특례 추진

대통령 직속 의료개혁특별위원회(이하 “특위”, 위원장: 노연홍)는

당면한 필수지역의료 위기 극복과 초고령사회 전환에 대비한 의료

개혁 추진 기구로서 지난 4월 25일 출범 후 특위와 산하 전문위원회*

(51회 개최, 소위·간담회 포함)의 심도있는 논의를 통해 의료 현장과

수요자, 전문가의 의견을 수렴하여 의료개혁 이행 방안을 구체화해

왔다.

 * 의료인력, 전달체계지역의료, 필수의료공정보상, 의료사고안전망

특위는 8월 30일(금) 10시에 개최된 제6차 회의를 통해 4개월에 걸친

논의의 결과물인 ‘의료개혁 1차 실행방안’을 심의의결하였다. 

1차 실행방안은 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환,

중증필수 수가개선, 의료사고안전망 등 시급히 해결해야 할 현안과

개혁의 기틀을 다지는 우선 개혁과제 중심으로 구체적 실행 방안을

제시하였다. 이와 함께 후속 논의가 필요한 인력운영 혁신, 비급여

관리강화, 실손보험 구조 개혁 등에 대한 검토 방향도 포함하였다. 

특위는 1차 실행방안 발표 이후 올해 말과 내년 초에 후속 실행방안

을 순차적으로 발표할 계획이다. 이 과정에서 올해 2월 발표한 의료

개혁 4대 과제(필수의료 정책 패키지) 외에 국민과 의료 현장의 의견

을 반영한 추가 개혁과제에 대한 검토도 추진할 예정이다.

(별첨)+의료개혁+1차+실행방안.hwp

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[8.30(금)+위원회+종료+이후]+생명과+지역을+살리는+의료개혁+1차+실행방안+발표.hwpx

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◈ 중증수술 및 마취 등 1천여개 분야 우선 인상(‘24~‘25) ◈ 수가 전면조정(’25~): 저보상 분야, 고보상 분야 ⇨ 균형적 적정수가 개편

◆ 2028년까지 「10조원 + α」 이상 투자 * 분야별로 공급부족(중증응급 등) 5조원 이상 / 수요부족(소아, 분만 등) 3조원 이상 / 네트워크 협력분야 2조원 이상 / 상급종합병원 구조전환 등 의료개혁 추진 +α 투자
2024 현재까지 기투자			▸ 중증 응급 수가 인상 * 급성심근경색증, 심장혈관중재술, 이식수가, 마취료 등 ▸ 소아 분만 수가 인상 * 신생아 중환자실, 1세 미만 입원료, 중증소아수술(281개), 6세 미만 심야진료 가산, 어린이 공공전문진료센터 사후보상 등 ▸ 연계협력 수가 인상 * 중증응급심뇌혈관 진료협력 네트워크, 소아진료 지역협력 등							1.2조원 / 년 * 2028년까지 6조원 (‘24~’28)
【 저수가 퇴출 추진방안 】
‘24.下~ ‘25.上			▸ 상급종합병원 다빈도 중증수술 및 마취 1천여개 우선 보상 - 상급종합병원 구조전환 시범사업 참여 기관(‘24.下) - 종합병원까지 확대(’25.上) * 상급종합병원 구조전환 시범사업 참여기관 수가와 차등 ▸약 1천여개 중증수술·마취 수가 원가 수준으로 인상 시, 전체 평균 수술처치 수가는 원가 대비 약 95%로 상향							5천억원+α / 년 * 2028년까지 2조원+α (‘25~’28)
‘25.下			▸ 4차 상대가치 개편안 마련 ⇨ 모든 행위에 대해 과학적 원가분석 기반 下 조정							재정소요 추계 * 2028년까지 2조원+α 투자 전망
‘26~’27			▸ 4차 상대가치 개편안 이행 ⇨ 저수가 구조 완전 퇴출
◆ 장기간 低 보상된 기본진료료, 수술, 처치료 2027년까지 원가보상 수준 인상

 

< 원가 분석 기반 과학적 수가 조정체계 > ‣ (분석기관) 의료비용 패널기관 확대 ‣ (분석방식) 의료비용 산정지침 마련: 수가 시간 / 의료사고 관련 비용 등 위험도 / 의사 인건비 /자본 감가상각비 등 과학적 원가 산정에 필요한 산정 기준 및 원칙 정립 ‣ (시스템) 의료비용 분석시스템 개발: 모든 유형별, 종별 및 지불제도 의료비용 분석 제공, 이슈별 시뮬레이션 가능한 ‘다차원 원가계산 시스템’ 신규 개발 ‣ (거버넌스) 건강보험정책심의위 내 설치된 의료비용분석위원회(‘21~) 활성화

 

구분		문제점		1단계 개편		2단계 개편
환산지수		- 의원-병원 등 기관별 계약 * 종별 역전현상, 과학적 근거보다 이해관계 영향 등 우려		- 환산지수 전면 개편 추진 * 종별 역전현상 해소, 과학적 근거에 따른 인상		- 환산지수 + 상대가치 완전 연계 체계 전환 검토 * 의원, 병원간 자원투입구조, 운영행태 상이성 반영 * 수가 인상분이 우선순위 높은 필수의료에 최우선 배분되는 구조 확립
상대가치		- 의원-병원 행위유형 일괄 인상 * 자원 투입구조 등 다른 운영 행태 반영한 핀셋 조정 한계		- 의원-병원 간 상대가치 핀셋 조정 확대 * 예: 현 상대가치 下 병원은 수술/입원 인상, 의원은 외래진찰 인상 등

◈ 6대 우선순위: 중증 / 고난도 필수의료 / 응급 / 야간·휴일 / 소아·분만 / 취약지 ◈ 4대 공공정책수가: 난이도 위험도 / 숙련도 / 응급 / 지역

구분		생명 직결	업무강도 高	자원 소모량
시장실패	공급 부족	➊ 중증 ➋ 고난도 필수의료 ➌ 응급 ➍ 야간·휴일			➏ 취약지
	수요 부족	➎ 소아·분만

4대 공공정책수가		우선 도입 분야 예시		단계적 확대 및 평가
안전정책수가 (난이도, 위험도)		- 고위험 분만 - 중증‧응급 수술		- 공공정책수가 운영위원회 통해 상시조정체계 구축
전문진료수가 (숙련도)		- 중증‧희귀 진료 분야
응급진료 대기 (응급)		- 상종 구조전환 시범사업 참여 기관
지역수가 (취약지 등)		- 고위험 분만 - 골든타임내 지역완결 필요 분야

◈ 성과 보상 + 가치 기반 보상 도입 ◈ 중장기적으로 전체 진료비 11%(약 9조원)는 대안적 지불제도에 투자

현행					개선안 예시
상급 종합병원		종별가산 15%	의료질 평가 지원금 * 상종+종병 동일 지표평가		A 유형 : 중환자 중심		A 유형 성과 평가
종합병원		종별가산 10%			B 유형 : 2차 종합 진료		B 유형 성과 평가
병원		종별가산 5%	전문병원 外 의료질 평가 없음		C 유형 : 특정과목 전문진료		C 유형 성과 평가
의원		종별가산 無
					D 유형: 일차의료		D 유형 성과 평가

< 지역의료 혁신 시범사업(안) > ‣ (대상) 3~4개 권역 네트워크 우선 시작 후 확산, 상종 구조전환 사업 內 네트워크와 연계 ‣ (기준) 일차-이차-삼차 의료기관 자율연계: ▴기본적 진료 지역완결형 제공 + ▴특성화 분야 * 특화모델 예시: 응급·심뇌혈관 특화, 중환자 특화, 암질환 특화, 공공의료 특화(대학병원-지방의료원) 등 ‣ (보상) 네트워크 내 의료기관 전년도 총진료비 고려, 연간 총액 산정 → 연간 총액의 70% 책임의료조직 先배분→ 성과평가 등 거쳐 연말 가감 지급(성과금 최대 권역 당 500억원/3년) * 성과 달성 목표 / 배분 방식은 책임의료조직에서 설정 ‣ (성과평가) ▴네트워크 참여 의료기관에 제시한 목표 달성도, ▴네트워크 內 환자의 타 의료기관 이용 빈도(이탈률), ▴전년도 진료비 대비 증가율 감소 목표 달성도, ▴환자 건강성과 등

◈ 선택적 비급여 등 중심으로 소비자 친화적 정보 제공 확대 및 표준화 ◈ 非중증 과잉 비급여 관리시스템 강화 ⇨ 의료체계 교란 방지

비급여 유형

분류		정의 및 설명	예시
‣ 치료적 비급여	등재 비급여	▪안전하고 유효하나, 비용효과성 등이 불분명	- 다빈치로봇수술 - 체외충격파 시술
	기준 비급여	▪급여 항목이나 실시기준(횟수 등)을 초과	- 초음파 검사료 - MRI 진단료
‣ 제도 비급여: 관련 제도적 규정에 따라 비급여로 정한 경우			- 제증명수수료
‣ 선택 비급여: 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료나 신체적 필수 기능개선을 직접 목적으로 하지 않는 의료소비자의 선택에 의한 진료			- 미용·성형 수술 - 건강검진

< 병행진료 급여 제한 적용 방안 예시 > ▸ (도수치료) 의학적 필요를 넘어 일정 횟수 이상 반복되는 경우 외래 재진 진찰료, 급여 물리치료료 또는 기존 기술 대비 효과적인 일부 부위 제외하고 병행 급여 제한 ▸ (비밸브 재건술) 성형목적으로 급여인 비중격 교정술과 병행 시 병행 급여 제한 ▸ (다초점 렌즈 백내장 수술) 수술 前 수정체 혼탁도 평가 없을 경우 병행 급여 제한

 

< 비급여 유형별 관리방향(안) >

유형	비중증 과잉 비급여		일반 비급여
	의학적 필수성 낮음	의학적 필수성 불명확
관리 방안	병행진료 급여제한	병행진료 관리급여	모니터링 外 자율
	비급여 고지, 보고, 공개, 의료기술 재평가, 등록

< 미용 자격 해외 사례 > ‣ (영국) 간호학 학위 취득자가 Aesthetic Nursing 취득 시 보톡스, 레이저 시술 허용 ‣ (미국) 보톡스, 레이저 등 미용 시술 자격 기준(위임·관리감독·시술 권한 등) 주마다 차이 * 레이저 시술의 경우 ▴(의사만 가능) 뉴저지 등 ▴(의사가 위임시 가능) 오하이오, 오클라호마, 캘리포니아 등 ▴(의사 위임 불필요) 유타, 코네티컷, 아칸소, 매사추세츠 등 ‣ (호주, 캐나다) 간호사(RN)가 의사 처방 下 보톡스, 필러 등 주사제 시술 가능

◈ 실손보험 역할 재정립 및 비급여 과잉 팽창 억제를 위한 상품구조 정상화

 

[1] 실손보험 역할 재정립

➊ (건강보험 본인부담 정상화) 차세대 실손의 건강보험 본인부담제 기능 강화 방안 검토 ⇨ 의료 이용 개선

후속 검토

* (호주, 스위스) 민간보험사의 공보험의 급여 본인부담금 보장 제한

** 예: ▴경증환자 상급병원·응급실 비용 본인부담 상향▴건보 본인부담 보장 단계적 축소 등

 

➋ (협업 강화) 건강·실손보험 제도 관련 중요 사항 결정 시, 복지부-금융위 사전협의제* 도입 검토(건강보험법‧보험업법 개정)

후속 검토

* 예: 복지부·금융위 협의 체계 구축 및 실태조사, 복지부 장관·금융위원장의 건보/실손보험 개선 요청권 등

 

➌ (광고·설명 관리 강화) 의료기관의 실손보험 가능 여부 등에 대한 광고·설명 및 보유 여부 질문 금지 제도화(의료법 개정)

* 의료기관이 실손보험 가능 여부 광고·설명 ⇨ 과잉의료 유도, 미보장시 보험 분쟁 빈발

[2] 신규 실손보험 상품 구조 개혁

➊ (비급여 적정 보장) 의료 남용 방지 및 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장범위‧수준 합리화 검토

후속 검토

* 예: 비중증 과잉 비급여, 신의료기술의 본인부담률 인상/보장 제외/한도 신설 등

 

➋ (비급여 기준‧가격심사) 적정진료 유인을 위해 보험사-의료기관간 협의에 따른 비급여 기준·가격 설정 및 실질적 심사방안 검토

후속 검토

* (現) 양자 구조(환자-보험사) → (改) 3자 구조(환자-보험사-의료기관) 전환

- (청구) 가입자가 아닌 의료기관이 진료비를 보험사에 청구

- (기준·가격) 보험사와 의료기관간 의료기준·가격 협의·설정

- (심사) 별도 전문기구를 통한 보험금 심사·지급

 

➊ (소통‧신뢰) 의료기관은 법적 분쟁 우려로 유감 표시 및 설명 등 소극적 환자는 충분한 소통 부재로 의료진 불신 및 감정 악화, 민‧형사 고소‧고발 선택 경향   ➋ (감정‧조정) 신속한 분쟁해결*을 지원하는 ‘의료분쟁조정제도’ 신뢰성 제고 필요   * 의료과오소송 1심 평균 소요기간 26개월 vs 의료분쟁 평균 조정 기간 86.7일(약 3개월)   ** 상담 후 조정신청률 3.91%(’22), 최근 5년간 사망 등 중상해 분쟁 조정 성공률(’19∼’23): 55.7%   ➌ (민사) 환자는 긴 소송* 끝 불충분한 보상, 의료진은 높은 민사부담**   * 민사 1심 평균 5개월 vs 의료 소송 26개월, 손해배상 전부 승소율평균 14.2% vs 의료 1.4%   ** 분만의료사고 배상액 판결이 최대 5~10억원에 달하나, 국가지원 한도는 3천만원에 불과   ➍ (형사) 최선 다한 진료에도 사법리스크 상존, 중증‧필수의료 기피 유발   * 중상해 위험 높은 진료科 전공의 지원율(%): 흉부외과 51.4, 산부인과 71.9, ’23. 上)

< 실행 방안 >

➊ (소통‧신뢰) 의료사고 설명 법제화 등 환자-의료진 소통 활성화

➋ (감정‧조정) 환자와 의료인 모두가 신뢰하도록 ‘의료분쟁 조정制’ 전면 혁신*

* ▴ (공정성) 환자 대변인 신설을 통한 환자 조력 강화 + 非의료 감정위원 역할 확립
▴ (전문성) 의료감정 강화 및 위원 풀 확대(300➝1,000명), 감정교육 및 인증 신설, 감정 DB 구축
▴ (투명성) 옴부즈만 제도 신설, 감정 등 불복절차 신설, 조정 협의 절차 확대, 배상액 기준 표준화

➌ (민사) ▴의료사고 배상 책임·종합보험 상품 개선 및 공제 도입 + 필수진료科 전공의·전문의 대상 보험료 국가지원 ▴불가항력 분만 사고 보상 현실화(3천만 원 ➝ 최대 3억 원)

➍ (형사) ▴의료분쟁조정제도-수사 간 정보공유 등 연계로 불필요한 대면 소환조사 최소화 ▴필수의료 분야 형사 특례 법제화 검토