산재보험 1인실 입원료 청구방법 안내2019.7.1

산재보험 1인실 입원료 청구방법 안내
1. 관련근거 : 근로복지공단 토탈서비스 공지사항 (2019.7.1.)

2.  2019.7.1.부터 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

 시행과 관련하여  산재보험 상급병상 청구방법을 첨부파일로

 안내  합니다.

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산재보험 상급병상(1인실) 입원료 청구 안내

[1] 검토배경

❍2019.7.1.부터 국민건강보험 기준*의 개정에 따라 산재환자가

1인실을 사용하는 경우 기본입원료 지급이 불가(간호간병통합

서비스 1인실 포함)하며「산재보험 요양급여 산정기준」제3조

제3항1) 이외에 사용하는 상급병상 입원료는 비급여

*「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여

대상 제4호: 상급종합병원 및 의료법 제3조제2항제3호에 따른

병원급 의료기관(치과병원 제외)의 상급병상(1인실)을 이용

하는 경우 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액

 

[2] 청구방법

○ 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3항에 해당하는 경우

-상급병상 청구코드(AAAAAA)와 건강보험 비급여코드를

 같이 청구

코드	코드명	진료기간		단가	수량	일수	인정총수량	청구금액
AB900	1인실 입원료	20190701	20190705	0	1	5	5	0
AAAAAA	상급병상입원료	20190701	20190705	150,000(예시)	1	5	5	750,000

○ 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3항에 해당하지 않는 경우

-상급병상 입원료 청구는 건강보험과 동일하게 청구

코드	코드명	진료기간		단가	수량	일수	인정총수량	청구금액
AB900	1인실 입원료	20190701	20190705	0	1	5	5	0

 

1) 산재보험 요양급여 산정기준 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른     요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와     같다.    3.상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는       경우에는 그러하지 아니하다.       가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료,            수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이            하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위            에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이            있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.       나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가            상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고            인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상            이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

< 1인실 입원료 비급여코드 >

종별		의과	한방
기존	상급종합병원	AB900	15900
추가	종합병원	AB901	15901
	병원	AB902	15902
	한방병원	AB903	15903

○ 특정내역

• 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호

   단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에

   입원기간 From/To를 기재

▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd

▸병원 1인실 입원 시 작성예시

<예시> 입원기간: ’19.7.1.~7.4.

⇒ 작성: JX999 20190701/20190704

구분코드	특정내역	기재형식	설명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우 에는 기타 줄번호(확장번호)단위 의 기타내역에 기재 -평문(FreeText)

기타 문의사항: 근로복지공단 요양부 052) 704-7494~9

(2019.7.1.)_산재보험 상급병상(1인실) 청구 안내.hwp

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